FMRI, 15 de Octubre del 2010, IV Curso Internacional de Imagen Seccional en la Cd. de Puebla, Pue. MEXICO

1. TÉCNICAS Y PROTOCOLOS
DE TCMD EN ABDOMEN:
Hacer haciendo.
Dr. Gaspar Alberto Motta Ramírez, Radiólogo,
Hospital Central Militar, SDN.
gamottar@yahoo.com.mx
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2. TÉCNICAS
Y PROTOCOLOS
DE TCMD EN ABDOMEN
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3. TÉCNICAS
Y PROTOCOLOS
DE TCMD EN ABDOMEN
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4. TÉCNICAS
Y PROTOCOLOS
DE TCMD EN ABDOMEN
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5. Protocolo de tratamiento y de
actuación que corresponden al conjunto
de acciones, procedimientos y
exámenes auxiliares solicitados para un
paciente con características
determinadas.
Conjunto de procedimientos
específicos establecidos en un plan.
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6. DICOM
acrónimo de
Digital
Imaging
and
Communication
in
Medicine
(Imagen y
Comunicación
digital en
Medicina).
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7. VENTAJAS DE LA TC MultiDetector MultiContraste:
DISMINUCION DEL TIEMPO DE LA DURACION DEL EXAMEN:
Reduce artificios de movimiento
Útil en pacientes con estados críticos y en politraumatizados
Reducción en la dosis del medio de contraste IV
Capacidad para multifases
RANGO DE RASTREO MAYOR
COLIMACION MILIMETRICA:
Incremento en la capacidad de resolución
RMP, Reconstrucción volumétrica
CAPACIDAD PARA RECONSTRUIR IMAGENES EN BASE A DATOS
CRUDOS.
Raj Mohan Paspulati. Multidetector CT of the Pancreas. Radiol Clin N Am 2005; 43: 999 – 1020.
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8. Ventajas de la TC:
Es operador-independiente lo que resulta en una elevada
capacidad diagnostica,
Permite precisar la extensión del proceso mórbido como p ej.
en Apendicitis perforada,
Mejora los resultados clínicos al disminuir el numero de
laparotomías negativas y la frecuencia de perforación por
retraso en la identificación del problema condicionante
de dolor abdominal.
Sivit CJ.
Imaging the child with right lower quadrant pain and suspected appendicitis: current concepts.
Pediatr Radiol 2004;34(6):447-53.
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9. Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Protocolo diagnóstico en fiebre de origen desconocido
para países en vías de desarrollo.
ROMO J, MUÑOZ J
Médico Interno de Pregrado, UACJ. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”. México, D. F.
Jefe de Residentes Hospital Universitario “Virgen de las Nieves”. Granada, España.
Anales de la Facultad de Medicina
ISSN 1025 – 5583 Vol. 65, Nº 2 – 2004. Págs. 127 - 132
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11. En países de América Latina, como en otros que están en vías
de desarrollo, se enfrentan al problema de no poder seguir las
recomendaciones de diversos protocolos generados por los
autores anglosajones.
Por cuestiones de equipo tecnológico, el diagnóstico etiológico
se queda a mitad del camino, constituyendo con esto una
pérdida de tiempo y frustración para el médico tratante.
Por ello mismo, he “renovado” protocolos dirigidos a esta
problemática.
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13. IV Curso Internacional FMRI
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14. ¿ QUE DEBEMOS EVALUAR?
• Equipamiento
• Material
• Experiencia en imagen
• Técnica radiológica idónea
• Interpretación con datos clínicos
pertinentes
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15. PROTOCOLIZACION DE ESTUDIOS.
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17. “Para establecer un diagnóstico, hay que pensar en él”.
LA ELECCION
TC Toracoabdominopélvica
CONTRASTE
ORAL:
Yodado AngioTC CONTRASTE
hidrosoluble, abdominopélvica INTRAVENOSO
Agua
UROTC COLOTC
CONTRASTE TRANSRECTAL
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19. PROTOCOLO PARA LA APLICACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE CON
INYECTOR EN PACIENTES CON CATETER VENOSO CENTRAL
CVC Tamaño de Rango de Alarma de Retardo en Retardo en tórax
la luz flujo PSI abdomen
Medi-ports N/A 1.5ml/seg 100 psi 90 seg 20 seg
Hickman 1.0mm 2.0ml/seg 100 psi 80 seg 20 seg
1.3mm 2.5ml/seg 100 psi 80 seg 20 seg
Arrow 16g 2.0ml/seg 100 psi 80 seg 20 seg
triple luz.
18g 1.6ml/seg 100 psi 90 seg 20 seg
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20. ABORDAJE CLINICO DEL DOLOR ABDOMINAL:
Con el fin de facilitar el abordaje del dolor abdominal por su
localización se ideo el esquema que se muestra. Los métodos
de Imagen seccional permiten una evaluación multiplanar
prácticamente nulifican la limitante de espacio, facilitando el
estudio como un todo de la cavidad abdominal
Una “buena” historia clinica es mas util que cualquier estudio
de laboratorio o de Radiologia y hace posible el determinar el
subsecuente curso de evaluacion y manejo clinico.
Desafortunadamente, cuando se valoro la habilidad de los
clínicos en tomar esa acuciosa y organizada historia clinica los
resultados fueron y son desalentadores.
Hickey MS, Kiernan GJ, Weaver KE et al.
Evaluation of abdominal pain.
Emerg Med Clin North Am 1989;7:437.
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21. Una gran variedad de procesos gastrointestinales pueden causar dolor abdominal
agudo. Es muy frecuente que exista un traslape clínico entre las diferentes entidades y
ello causa el que no sea posible distinguir entre ellas en base a los hallazgos clínicos y
de laboratorio. Además, aun cuando el diagnostico pudiese aparentemente ser certero,
existen condiciones asociadas, etiología del dolor así como complicaciones que pueden
afectar a la Impresión clínica. Por lo tanto, un diagnostico rápido y preciso en
pacientes con dolor abdominal agudo es esencial para un triage y atención medica de
Calidad. Curry HA, Urban BA, Fishman EK. Applied Radiology 1999; :23-31.
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22. El diagnostico clínico del dolor abdominal
agudo es un reto ya que la exploración
física, la presentación clinica y los
hallazgos de laboratorio son
frecuentemente inespecificos,
contradictorios y confusos.
La Tomografía Computada (TC) ha
evolucionado hasta llegar a ser el
procedimiento de Imagen por
elección para el triage de la mayoría de los
pacientes con tal problema clínico
Gore R, Miller FH, Pereles FS et al AJR 2000;174:901–913.
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23. ¿ QUE DEBEMOS FOMENTAR?
• La comunicación con el paciente
• Favorecer la comunicación entre médicos
y pacientes.
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24. La TC modifico la decisión de encame a dar
de alta en 24% de los pacientes en los que ya se
había considerado encame y de dar de alta
a encamar en 15% de los pacientes en los
que ya se había considerado dar de alta.
Esses D, Birnbaum A, Bijur P et al. Am J Emerg Med 2004;22:270-272.
Gallagher EJ, Lukens TW, Coluciello SA. Annals of Emerg Med 2000;36:406-415.
La TC ha demostrado mejorar la precisión diagnostica en muchas de las entidades
intraabdominales.
Un estudio reciente que investigo el impacto de la TC realizada en Urgencias en
pacientes adultos (edad promedio 48 años) con dolor abdominal agudo encontró que
la TC ha generado un incremento en la confiabilidad diagnostica de los médicos
tratantes hasta en 81% de los casos.
Esses D, Birnbaum A, Bijur P et al. Am J Emerg Med 2004;22:270-272.
Gallagher EJ, Lukens TW, Coluciello SA. Annals of Emerg Med 2000;36: 406-415.
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25. Protocolo
Standard Abdomen
Standard Abdomino-pélvico
Standard Toraco-abdomino-pélvico
Trifásico hepático
Pancreático
Renal Radiology 2000; 215:27–40
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26. HACER HACIENDO
Protocolo institucional de estudio abdominopelvico
Fases Anales de Radiología México 2009;3:227-235.
Simple
Arterial
Venosa
Excretora
Tardía AJR 2006; 187:154–163
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27. HACER HACIENDO
Protocolo institucional de estudio abdominopelvico
Opacificación de
ESTRUCTURAS VASCULARES
CONCENTRACION Y ELIMINACION
REFORZAMIENTOS ANORMALES
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28. Protocolo institucional de estudio abdominopelvico
Fase Contraste Reconstrucción Multiplanar (RMP)
Simple Oral (agua-yodado hidrosoluble-bario para colimación 5mm x 5mm, 2.5mm de grosor, RMP
TC) sagitales y coronales
Arterial contraste no iónico (100 ml, 3ml/s, inyector colimación 5mm x 5mm, 2.5mm de grosor, RMP
dual y 150ml de solución salina 3ml/s) sagitales y coronales
Venosa contraste no iónico colimación 5mm x 5mm, 2.5mm de grosor,
sagitales y coronales
Excretora contraste no iónico colimación 5mm x 5mm, 2.5mm de grosor, RMP
sagitales y coronales. De requerirlo 3D y MIP
Tardía contraste no iónico colimación 5mm x 5mm, 2.5mm de grosor, RMP
sagitales y coronales. De requerirlo 3D y MIP
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29. Agua, Bario,
indicado en los pacientes en los que existe la sospecha de: Rutina de abdomen y pelvis.
Masas pancreáticas Evaluación de abscesos.
Hematuria Valoración de masas anexiales e indicaciones ginecológicas.
Masas renales o adrenales. Cáncer vesical
Lesiones retroperitoneales
Protocolo simplificado
Yodado
indicado en pacientes en el post-operatorio.
Sospecha de perforación.
Apendicitis aguda.
Diverticulitis.
Pacientes con gastrostomia y con sondas.
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30. Protocolo simplificado
AGUA, preparación para el protocolo con agua: Abdomen: 2 vasos: Un vaso esperando en su cuarto, el
segundo vaso a los 20 minutos, en la mesa de exploración del equipo.
Abdomen y pelvis (hematuria): 3 vasos; Primer vaso al minuto 0, el segundo vaso a los 20 minutos y el tercer
vaso en la mesa de exploración del equipo.
BARIO, preparación para el protocolo de bario:
Abdomen: 2 vasos; el primero al minuto 0, el segundo al minuto 40 y el scan se realiza 1 hora después del
primer vaso.
Apendicitis/ Diverticulitis: 3 vasos, el primero al minuto 0, el segundo al minuto 40, el tercero al minuto 80 y
el scan se realiza a las dos horas del primer vaso.
YODADO, preparación para el protocolo con medio de contraste yodado: Se preparan 7.5ml en 300 ml
de agua.
Abdomen: 2 vasos; el primer vaso se toma al minuto 0, el segundo vaso se toma al minuto 20.
Apendicitis / Diverticulitis: Se toman 3 vasos, el primer vaso se toma al minuto 0, el segundo vaso al minuto
20 y el tercer vaso al minuto 80.
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31. VARIACIONES EN EL PROTOCOLO DE ABORDAJE POR TC
BASADO EN LA SOSPECHA DIAGNOSTICA CLINICA
VARIACIONES: SOSPECHA DIAGNOSTICA CLINICA:
TCS, sin ningún contraste Litiasis ureteral, Síndrome de obstrucción intestinal de alto grado
Contraste oral – Agua - Anatomía vascular, Sospecha de Ulcera péptica
Contraste rectal Apendicitis, Diverticulitis
Inyección de contraste IV (3- 4 ml/seg.) Patología vascular, Isquemia mesentérica, Pancreatitis, Infarto renal
Fase Dual (Arterial y venosa) Pancreatitis, Pielonefritis
Fase Excretora (5 min. de retardo) Pielonefritis, Patología pélvica
Colimación de 3 mm Litiasis ureteral, Colédoco litiasis, Patología vascular, Pancreatitis
Intervalos de reconstrucción cortos (3 mm) Litiasis ureteral, Colédoco litiasis, Patología vascular, Pancreatitis
Urban BA & Fishman EK RadioGraphics 2000; 20:725–749
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32. COLOTC: Diverticulitis Hinchey 0.
Correlación de imágenes axiales de ColoTC y en 3D en masculino de 54 años con sospecha de
ED complicada que permiten demostrar la afección inflamatoria Hinchey 0.
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33. COLOTC: TEP.
Imágenes axiales femenino de 73 años, con sospecha de ED complicada al que se le realiza
estudio de ColoTC que permite demostrar diverticulosis sin afección inflamatoria aguda
sobreagregada. Obsérvense los múltiples defectos de llenado intraluminales vasculares,
bilaterales que corresponden a extensa TEP aguda bilateral.
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34. IV Curso Internacional FMRI
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35. Lito renal
Lito renal
Lito de urato
Lito de oxalato calcio
DSCT (dual energy)
discrimina con precisión
litos renales de acido úrico
de otro tipo de litos.
Noninvasive differentiation of uric acid versus non-uric acid kidney stones using dual-energy CT. Acad Radiol 2007;14: 1441-7.
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36. HACER HACIENDO
CONTRASTES
SIN CONTRASTE, RASTREO INICIAL
CONTRASTE ORAL: BARIO, AGUA,
HIDROSOLUBLE
CONTRASTE Intravenoso
(ARTERIAL,VENOSO,EXCRETORA)
CONTRASTE RECTAL
CONTRASTE POSTINSUFLACION AEREA
(Endoscopia)
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37. HACER HACIENDO
CONTRASTES
SIN CONTRASTE, RASTREO INICIAL
SIN CONTRASTE, POST UE, Colon por
enema con hidrosoluble.
SIN CONTRASTE, Sospecha de perforación,
Obstrucción Intestinal severa
“Los Estudios Simples son aún útiles en Medicina”
Colegio de Medicina Interna de México A.C, XXXIV CURSO INTERNACIONAL DE MEDICINA INTERNA
WTC, CIUDAD DE MEXICO del 1 al 4 de julio 2009
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38. CONTRASTES
TC LIMITADA AL AREA DE INTERES,
sin contraste,
realizada en 15 minutos,
de bajo costo.
Aplicación en los servicios de Urgencias, a solicitud
de los médicos de Urgencias, antes y/o después de
la evaluación quirúrgica .
J Am Coll Surg, Surgical Forum Abstracts, Morris KT, Maighan K, Standage B. Oregon
Health Sciences University and Legacy Health Systems
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39. Patrón de referencia en la detección Un gran numero de enfermedades
de los cálculos urinarios con una puede manifestarse como dolor
elevada sensibilidad (95%) y cólico en el flanco y semejar
especificidad (98%) clínicamente a la Urolitiasis.
Protocolo en fase simple
1/3 TCS realizados por sospecha clínica de Urolitiasis
revelan hallazgos insospechados clínicamente y sin
relación con la litiasis y en las mas de las veces
explicaran la sintomatología de los pacientes.
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40. Protocolo de TC en fase
simple (TCfs)
Se definen Hallazgos/Diagnósticos alternos muy
frecuentemente condiciones ginecológicas (especialmente
masa anexiales) y patología no litiásica GU (pielonefritis,
masas renales), seguidas muy de cerca por patología
gastrointestinal (especialmente apendicitis y diverticulitis).
Las causas vasculares de dolor en el flanco siempre deben
considerarse ya que son condiciones que ponen en peligro la
vida y será necesaria la ministración del medio de
contraste IV para establecer diagnósticos.
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41. Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA):
La mayoría de los pacientes con ruptura aórtica no tiene diagnostico de AAA.
El cuadro clínico “clásico” ocurre en tan solo del 25%.
Un diagnostico impreciso puede darse hasta en un 30-60% debido a que la exploración
física es irrelevante. En un 25% la masa pulsátil no es detectada.
Un gran porcentaje de las rupturas de AAA son diagnosticadas equivocadamente como
Nefrolitiasis.
Femenina, 80 años con diagnostico síndrome doloroso abdominal bajo y a la que se le solicito TC
en fase simple para evaluar el contenido intrabdominal.
DIAGNOSTICO: ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
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42. Interpretación Hallazgos por TC Recomendación
Exclusión del <6mm o >6mm con distensión aérea Buscar otras etiologías del
diagnostico dolor.
Posible 6-10mm sin ningún otro hallazgo por Observación si es
Apendicitis TC asintomático.
Probable 6-10mm, Pared engrosada, Cirugía si es sintomático
Apendicitis Reforzamiento postcontraste, sin
afección a la grasa peri apendicular.
Definitivamente 10mm o 6-10mm, Pared engrosada, Cirugía si es sintomático
Apendicitis Reforzamiento postcontraste, con
afección a la grasa peri apendicular.
“Cuando haya duda, quitelo” ya no es aceptable.
"When in doubt, take it out" is no longer acceptable.
Fingerhut A, Yahchouchy-Chouillard E, Etienne JC. Appendicitis or non-specific pain in the right iliac fossa?
Rev Prat. 2001 Oct 1;51(15):1654-6.
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43. HACER HACIENDO
VENTANAS
DETECCION DE HALLAZGOS
CT
ABDOMINOPELVICA
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44. HACER HACIENDO
VENTANAS QUE FACILITAN LA DETECCION DE
LOS DIFERENTES HALLAZGOS EN PACIENTES
CON TC ABDOMINOPELVICA REALIZADA COMO
URGENCIA:
1. OSEA, lesiones focales o difusas; metastasicas o
primarias.
2. PULMONAR, pneumotórax, pneumoperitoneo.
3. PARTES BLANDAS, lesiones focales.
4. HEPATICA, evaluación de las vísceras sólidas
5. DETECTAR SANGRADO, wide windows – ventanas
amplias -
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45. COLONOSCOPIA VIRTUAL
• Aún no está autorizada como
prueba de cribado ( screening),
• TC no invasiva sin uso de sedantes
ni medio de contraste,
• Es una alternativa para los pacientes
que no pueden realizarse una
colonoscopia.
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46. COLONOSCOPIA VIRTUAL
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47. CT-Dose-10-Things
10 things you
need to know
about CT dose
jueves, 7 de octubre
de 2010,
"AuntMinnie"
<letters@auntminnie.com
http://medical.toshiba.com/promo/ct/20100831.php
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48. ! Torpe ¡
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49. Pautas para no
obviar lo esencial.
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50. Pautas para no obviar lo esencial:
 Deberá utilizarse la TC en prácticamente
cualquier traumatismo en el que la radiología
convencional no muestre con claridad la
extensión completa de la afectación ósea.
• “Una vez que el contraste IV empieza, ya no hay
mas tiempo que perder.”
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51. Pautas para no obviar lo esencial:
 La obtención de imágenes en base al manejo de
los datos crudos adquiridos por los diferentes
métodos de Imagen Seccional permite la obtención
de imágenes en 2D y en 3D.
Las imágenes en 3D SON UTILES SOLO SI
PROVEEN DE SOLUCIONES ESPECIFICAS A
PROBLEMAS CLINICOS ESPECIFICOS.
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52. El ejercicio de la Medicina en el siglo XXI implica un abordaje
multidisciplinario.
Pines J, Pines LU, Hall A et al.
American Journal of Emergency Medicine 2005;23:483–487
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53. GRACIAS
HOSPITAL CENTRAL MILITAR
Cd. de Mexico, D.F.
CLEVELAND CLINIC FOUNDATION
Fellowship in ABDOMINAL IMAGING
Cleveland, OH
Hospital Ángeles del Pedregal
Cd. de México, D.F.
Unidad de Especialidades Medicas
ESCUELA MEDICO MILITAR Cd. de México, D.F.
Cd. de México, D.F.
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