Antihipertensivos

1. Dr. Manrique
ANTIHIPERTENSIVOS
Muy bien hoy dia nos va tocar analizar en sus
implicancias farmacologicas una patología muy
frecuente que es la Hipertensión Arterial, ya en
alguna oportunidad les dije que yo hablo siempre
de tension arterial para referirme a la tension a la
que estan expuestas las paredes vasculares frente a
una presion sanguinea, entonces siempre que se
hable de presion se lama PRESION
SANGUINEA, y siempre que uno se refiera a
tension sera TENSION ARTERIAL.
Muy bien, vamos a ver algunos aspectos generales
importantes para después centrarnos en los
aspectos farmacologicos.
La Hipertensión Arterial es una Patología muy
frecuente y estamos refiriendonos a aquella que es
denominada esencial en el sentido que no se
conoce prácticamente la etiologia, la patogenia si,
pero no asi precisamente la etiologia para
diferenciarla de aquellas hipertensiones que tienen
un desarrollo defininido que es otro tipo de
hipertensión, pero la Hipertensión esencial en si es
la que nos va interesar en este momento.
Debemos siempre que se tenga un paciente con
Hipertensión, debemos entrar y precisar nuestras
posibilidades en cuanto a nuestro diagnostico, el
hecho de que circunstancialmente encontremos
una presion sanguinea elevada puede ser debido a
las circunstancias en ese momento en el cual el
paciente se encuentra un poco quisas tensdo y ya
ustedes han escuchado la famosa alusion al
Sndrome de Mandil Blanco, si uno como medico
se acerca bruscamente al enfermo y comienza a
ponerle el manguito y le causa cierto grado de
estrés y de preocupación puede haber una
Hiperfuncion moderada circunstancial, por lo tanto
es conveniente después de la primera medida que
se debe dar en condiciones de cierta estabilidad
psicoemocional tomarle nuevamente para tener un
valor real promedio.
Ustedes saben que el parámetro de la presion
sanguinea es un parámetro que determina
diferentes circunstancias aun cuando el paciente no
sea hipertenso, es un parámetro de referencia para
diferentes posibilidades de tratamiento.
Luego uno debe de precisar el grado de
Hipertensión, no es lo mismo encontrar 180 por
ejmplo maximo con 100 de limite para cifras mas
moderadas, entonces aquí hay que determinar el
grado de hipertensión esencial.
De otro lado debemos estar muy concientes de que
la hipertensión esencial a traves del tiempo
produce una serie de cambios patologicos
musculares donde va predominar el fenómeno del
deposito de lipidos a nivel de la pared arterial lo
que en conjunto viene a ser la
ARTERIOSCLEROSIS, en este sentido se
considera menos 4riesgo sanguineo a
determinados sistemas claves como el sistema
nervioso, el corazon y riñones como organos de
referencia claves.
Luego debemos de poner mucha atención y
cuidado en la medicion, comúnmente ustedes van
a utilizar el manómetro que es un aparato muy
conocido de diferentes modelos, cada vez mas
modernos, mas opetrativos, y eso es lo que vana
tener en los hospitales, al principio era un
manómetro de mercurio, después se ha ido
perfeccionando el sistema.
Luego tienen un sistema MAPA y un sistema
HOLTER, estas son formas especiales de
determinar la presion, por ejmplo en alguno de
ellos se coloca el manguito y el sujeto carga el
aparato y lo tiene supongamos todo el dia,
entonces tenemos toda una curva de variaciones de
su presion sanguinea, en otro caso puede ser
durante el ejercicio, entojnces pueden tener
apreciaciones y estados diferentes.
CATEGORIA: Deben ustedes determinar la
categoría en lo que se refiere a la presion sistolica
y la diastolica, según un evento internacional de
especialistas, determinaron por ejmplo de que
probablemente lo optimo era de sistoloca menos
de 120 y de diastolica menos de 80, el rango
normal estaria entre 130 y 85 y aca mucho cuidado
con esta normal alta que corresponderia a 130 casi
140 y aquí 85 -89, resumiendo globalmente podria
ser por ejmplo 130 c0n 90 seria u umbral que no
debe mantenerse, es un umbral que nos da a
entender que ese paciente se puede disparar a
cifras mas altas, y se han dado casos de pacientes
incluso asintomaticos con este borden line, con
este limite de 130 con 90 que estando
asintomaticos a veces subitamente sufren una
perdida del conocimiento e incluso un paro
cardiaco, esto esta reportado, y es una advertencia
1 AEMH - SMP

2. para que los pacientes con 130, 140 ya es obvio y
uno piensa en Hipertensión, pero aun cuando tenga
130, si tuviera de diastolica 90 se manteniera en el
tiempo, seria un estado de alarma para nosotros
para hacer el tratamiento de estos pacientes.
Esto corresponde a un evento internacional
anterior y posteriormente se hace pues esta
advertencia de la famosa normal alta, muchos
pacientes se han puesto a dormir y de repente
amanecen sin vida estando en esta situación.
Muy bien, luego ya tienen las Hipertensiones de
estadio 1, leve, moderada y severa.
Esta es una tabla interesante para tener como
referencia y no se nos vaya pasar digamos las
complicaciones.
MULTIFACTORIEDAD, FACTORES DE
RIESGO Y SINDROME METABOLICO:
Otro aspecto que no debemos descuidar es la
multifactoriedad, factores de riesgo y síndrome
metabolico.
Si un paciente es fumador, eso es terrible, eso es
grave porque el tabaco va empeorar su estado de
Hipertensión, la nicotina es uno de los elementos
que al que lo inhala le produce pues todo un
fenómeno de vasoconstricción, isquemias, etc.
En un libro que tuve la suerte de leer sobre el
tabaco, y ahí lo tengo, decia que el humo del
cigarro contiene mas de 100 sustancias y cada una
de ellas nociva.
Entonces no solamente es la nicotina, sino es
una serie de sustancias que producen
progresión y va hacia la patología isquemnica.
El otro factor es el sobrepeso, por supuesto la
obesidad y deben de tener siempre la referencia del
indice de masa corporal que es una referencia
para consuiderar si el apciente esta con sobrepso o
no, ustedes averiguen que es el IMC, bueno esto se
calcula asi:
IMC = peso real/talla2
Luego una enfermedad que acompaña comn
mucha frecuencia a la Hipertensión es la Diabetes
porlo tanto en la historia clinica uno debe de
recoger todos los datos concernientes a familiares,
padres, eso debe de interrogarse al paciente con
cierto cuidado.
En cuanto a este problema de la diabetes, por
supuesto se detecta con la glicemia y con la
determinación de la glucosa glicosilada, hay un
test de tolerancia, hay un testo postprandial y todo
esto cuando se mantiene en el tiempo tambien se
acompaña de insulino resistencia, en esta etapa
probablemente el paciente tiene sus receptores
sobre los cuales actua la insulina, y responden
poco.
Otra alteración que acompaña con frecuencia es la
dislipoproteinemia.
La edad.
Antecendentes familiares, esto se recoge en
lahistoria, se dice que hay un marcador gnetico
que permite incluso un diagnostico precoz,
prevencion y tratamiento.
En conjunto un paciente con presion sanguinea
limitada debe ser investigada en la anamnesis en
cuanto a los antecedentes familiares, en cuanto a
determinación sobre el peso en el indice de masa
corporal, por supuesto se le va tener que prohibir
el tabaco por siempre, y debemos tener esta
precaucion de establecer o de determinar esta serie
de correlaciones que podrian estar agravando el
estado hipertensivo.
MEDIDAS GENERALES:
Antes de entrar a la farmacología propiamente hay
un conjunto de medidas generales como en todo
tratamiento, y aquí con mayor razon, por ejmplo se
debe recomendar y dar indicaciones especiales en
lo que se le llama a modificacion en el estilo de
vida, la actitud fisica regular, recreativa,
aerobica de 30 a 45 minutos al dia es muy util
que debe de formar parte de las indicaciones en
cuanto al tratamiento.
Por supuesto ya ustdes comprenderan que no les
vana exigir pues actividad fisica agotadora, sino
una actividad como el que se da en las caminatas,
se puede recomendar de que veya con algun
familiar para que la caminata le permita conversar,
toda vez que una persona esta conversando pues
esta en un estado de ventilación, desde el
momento en que no puede ya conversar es
lporque esta haciendo un esfuerzo mayor.
Pero de hecho la acitividad fisica incluso con la
produccion de endorfinas resulta ser pues muy
util, y no solamente en las Hipertensión sino
tambien en otras patologías, aun cuando uno no
sea hipertenso, siempre esto es una recomendación
general bastante util.
Reduccion de peso en los casos en los cuales haya
un exceso de peso, se va indicar una dieta
Hipocalorica, eulipemiante, yo utilizo este
termino con mayor propiedad porque Eu
significaria normalizacion en cuanto a lipidos,
no debe ser Hipolipemiente porque lo le vamos a
bajar los lipidos, sino vamos a normalizarlos, o sea
eulipemiante.
2 AEMH - SMP

3. Aquí hay otro factor que se refiere al sodio, o sea a
la ingesta de la sal, es otra de las medidas
generales que siempre se indica, poca sal,
disminución de la sal, la sal con el sodio que
contiene va producir la tendencia al aumento de la
presion sanguinea, por supuesto no tabaco y no
alcohol, aquí soy un poco tajante en esto porque
las literaturas comentan de que se les puede
permitir su copita de vino, etc, pero eso es un
pretejo en realidad porque no toman una copa, sino
varias copas, en realidad tajantemente solamente
con la mejor explicación que se les puede dar al
paciente es no tabaco y no alcohol, por lo menos
decirle no alcohol hasta que este mejor, y se
mejore el problema.
ANTIHIPERTENSIVOS: Ahora si pensemos en
los fármacos antihipertensivos, pero después de
todas estas consideraciones previas, no vaya ser de
que el pacient llegue a la consulta al hospital,
ustedes le midan la presion sanguinea, y le vayan a
decir ustedes bruscamente que usted es hipertenso,
porque puede tener hemorragia cerebral y peor
lo estresan y después van a comenzar a
prescribir drectamente sin dar todas las
indicaciones generales que forman parte muy
importante del tratamiento.
Ahora si pensemos en los grupos de
antihipertensivos.
Habiamos ya adelantado en cuanto a dieta, poca
sal, y aquí tenemos un grupo de fármacos que son
diureticos como:
Las tiazidas.
Los diureticos de asa, que actuan en el asa de
Henle.
Los ahorradores de potasio.
Un comentario general aquí, porque si bien las
tiazidas son utiles porque van a provocar la mayor
eliminación desal, de sodio, y esto contribuye a la
modulacion de la presion sanguinea, tambien
debemos de tener en cuenta de que hace que se
elimine potasio paralelamente, y si estamos
tratando a un Hipertenso adulto mayor existe un
riesgo de que la perdida depotasio paralela le de un
síndrome de laxitud, de decaimiento, son mas
sensibles.
Luego tenemos los diureticos de asa que tienen
efecto mayor que als tiazidas, actuan a nivel del
asa de Henle y son prescritos, indicados de presion
alta, en las crisis hipertensivas.
Luego tenemos la otra perspectiva de ahorradores
de potasio que en realidad podrian ser aplicados en
aquellos casos de adultos mayores que tengan
propensión al decaimiento con los diureticos como
las Tiazidas.
En segundo lugar teniendo en cuenta de que en el
fenómeno de la Hipertensión esencial hay aumento
de la presion sangunea por vasoconstricción
gneralizada que tiende a disminuir el riesogo
sanguineo, y vamos a necesitar organos blando
principales como:
· El cerebro.
· El corazon.
· Los riñones.
Es eviente de que tamvien haya disminución de la
circulación periferica, pero nosotros vamos a situar
nuestra atención en el cerebro, corazon y riñones,
entonces los inhibidores adrenergicos podrian
ser utiles aquellos que son de efecto cetral como
la METILDOPA y la CLONIDINA.
Y inhibidores adrenergicos sistemicos.
Esto tiene una logica de acuerdo a lo que estamos
comentando.
Tenemos inhibidores centrales tambien como la
METILDOPA y la CLONIDINA.
Se considera que si paciente tiene a su vez un
estado de depresion no estan indicados estos
antidiureticos centrales, hay una contraindicacion.
Disminuye su accion frente a los antidepresivos
triciclicos, si ustedes dan el tratamiento con
antidepresivos triciclicos la efectividad de estos
inhibidores adrenergicos centrales hay un
antagonismo.
Luego tenemos los inhibidores adrenergicos
sistemicos: beta-bloqueadores.
¿Qué produce la accion de un fármaco sobre
receptores beta-perifericos?
Produce vasodilatación, y eso nos conviene,
entonces por eso se considera que los beta-bloqueadores
pueden ser utiles para mejorar el
sistema de circulación.
Un tercer grupo se refiere a los inhibidores de
la enzima de conversión de Angiotensina I en II,
es decir los inhibidores de ECA, este grupo es un
grupo muy importante y debemos comentarlo y
precisarlo y tambien ver en que casos no aplicar,
por ejemplo los inhibidores de EC si el paciente
a su vez es Diabetico, en los casos de diabetes I y
II, incluso en los casos de diabetes con
nefropatia.
Tambien se dice que este grupo se puede aplicar
en los casos de Hipertensión con
dislipoproteinemia.
3 AEMH - SMP

4. Tambien son aplicables si a su vez hay
insuficiencia miocardica, por eso es que en las
literaturas cuando se refieren a los inhibidores de
ECA hablan de que este grupo produce
cardioproteccion, produce un efecto
antiisquemico.
En este grupo de los inhibidores de ECA que si
bien tiene una serie de ventajas, tiene una
desventaja especifica en el sentido de producir
manifestaciones adversas, un paciente que esta
siendo tratado con inhibidores de ECA puede
comenzar a tener tos y tambien comenzar a
tener un fenómeno de disgeusia, es decir un
trasrorno en la sensación del gusto, y ademas
puede puede acompañarse de leucopenia, quisas
este es el unico aspecto que podria limitar el uso
de los inhibidores de ECA, por lo demas tiene una
serie de ventajas porque si se puede utilizar en
diabetes, en nefropatias diabeticas,
Dislipoproteinemias, Insuficiencia Cardiaca
produce cardioproteccion.
· Calcio antagonistas.
· Bloqueadores del receptor de
Angiotensina II.
· Vasodilatadores directos.
DIURETICOS: Los diureticos que ya hemos
comentado, inhibidores de ECA, aquí tienen los
ejemplos:
· Captopril.
· Enalapril.
· Lisinopril.
· Fosinopril.
· Quinapril.
· Ramipril.
Quisas los podamos diferenciar en el sentido que
el Captopril tiene un efecto de menor duracion
que el resto, el Captopril por ejmplo se administra
cada 8 horas 3 tabletas al dia.
En cuanto al enalapril y lisinopril pueden ser
cada 12 horas.
Este es el grupo de inhibidores de ECA.
¿Cómo manifestaciones adversas este grupo
que puede producir?
Tos.
Disgeusia.
Cierto grado de leucopenia.
Este grupo tiene ciertas ventajas.
En los hospitales generalmente tienen mas el
Captopril porque cuesta menos, si ustedes quieren
prescribir enalapril, de repente no tienen en el
hospital, entonces lo tienen que recetar, y eso
tambien tiene que estar condicionado por las
posibilidades economicas del paciente.
Aquí tienen mas priles:
· Cilazapril.
· Trandolapril.
· Perindopril.
· Spirapril.
· Moexipril.
· Benazepril.
· Alacepril.
· Zofenapril.
Este es el gran grupo de los inhibidores de ECA.
BETA-BLOQUEADORES:
Luego mencionaremos a los beta-bloqueadores,
aquí tienen a uno muy conocido que es el
propranolol, yo veo con mucha satisfacción que
ahora, he escuchado a profesores tambien que
hablan del propranolol, y ya no dicen propanolol,
Tambien tenemos el Timolol, lo que esta a la
derecha se refiere a su influencia sobre el sistema
adrenergico; estos 2 primeros son negativos.
El alprenolol y el pindolol pueden tener cierto
efecto adicional.
Dentro de los selectivos tenemos:
· Atenolol.
· Metoprolol.
· Bisoprolol.
· Acebutol.
· Celiproplol.
Esto lo pueden analizar con detenimiento en sus
libros.
Este grupo de fármacos sobre todo el propranolol
que penetra bien la barrera hematoencefalica
tiene efectos centrales y es util tambien
adicionalmente tambien en el tratamiento de la
migraña o jaqueca.
En este grupo debemos de enfatizar de que debido
a la regulación de la glicemia se realiza a traves
de la insulina sobre receptores beta, en este caso se
afirma que se bloqueamos el receptor beta esa
regulación disminuye, desaparece, por lo tanto este
grupo estara contraindicado no en diabeticos, no
en los casos de dislipoproteinemia pues elevan
los triglicéridos, disminuyen el HDL.
Debido a que los receptores beta o a traves de la
interaccion de estos receptores asegura la
circulación periferica, este grupo estara
contraindicado en las enfermefdades isquemicas
perifericas, estara contraindicado en la gestacion,
4 AEMH - SMP

5. estara contraindicado en el asma bronquial,
puesto que la broncodilatación tambien se da a
traves de la interaccion con receptores beta, si
bloqueamos entonces no habra broncodilatación, y
aca tengo anaotado y dice:
· No en asma.
· No en EPOC.
Quiero que recuerden en relacion a los diureticos
que ya comentamos, en rrelacion a los
inhibidores de la ECA y en rrlacion a los
betabloqueadores que son los grupos que hemos
comentado estos 3 ultimos, no es aconsejable la
administración de antiinflamatorios no
esteroideos, hay cierto grado de contraindicacion
de someter a un hipertenso tratado con diureticos.
ALFA BLOQUEADORES:
Hace algun tiempo salieron estas 2 sustancias
como alfa bloqueadores (Labetalol, Carvedilol)
y utiles tambien en el tratamiento de la
Hipertensión arterial, sin embargo a traves del
tiempo con los estudios multicentricos poteriores
el CARVEDILOL ha sido retirado porque presenta
ciertas manifestaciones adversas.
CALCIOANTAGONISTAS: Luego viene
tambien un grupo tambien muy frecuente que son
los calcioantagonistas, ahí tienen los grupos, he
señalado los primeros para caracterizar los grupos,
aquí tienen:
· Verapamil:
· Gallopamil.
· Anipamil.
· Famipamil.
Al cento tienen el Diltiazem:
Cientiazem.
Y después tienen todo el grupo de los DIPINOS:
Nifedipino:
· Amlodipino.
· Felodipino.
· Isradipino.
· Nicardipino.
· Nimodipino.
· Nisoldipino.
· Nitrendipino.
· Lasidipino.
Adicionalmente han salido las Fenilalkilaminas,
las Benzotiazepinas y el Mibefradil, pueden
ustedes irlos revisando e incluso se pueden
encontrar con el hecho de que algunos de ellos
pueden haber sido desontinuados pero previo
analisis de las caracteristicas de estos.
BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE LA
ANGIOTENSINA I:
Luego teniendo en cuenta la fisiopatología, un
aspecto de la fisiopatología de la hipertensión en la
cual se considera como punto de partida al riñon.
¿el riñon que produce en relación a la presion
sanguinea?
Renina.
¿y la renina que ciclo va tener?
el Angiotensinogeno pasa a la Angiotensina, la
Angiotensina I, primero es I, y esto pasa a II por
accion de la enzima de conversión.
Entonces si uno considera bloqueadores de
receptores de Angiotensina II por ejemplo, en el
sentido de que Angiotensina I va ser bloqueada
para pasar a Angiotensina II tenemos ahí a:
· VALSARTAN.
· LOSARTAN.
· TEMISARTAN.
VASODILATADORES DIRECTOS:
Luego hace años salio un antihipertensivo que
actuaba directamente sobre los vasos perifericos,
era un vasodilatador potente:
NITROPRUSIATO DE SODIO, este es un
vasodilatador que aparecio hace mucho tiempo, si
mal no recuerdo antes del 80 yo estaba prestando
servicios en un laboratorio farmaceutico y justo
aparecio esta sustancia y con las ventajas según la
literatura que tiene un efecto potente y que se
aplicaria en casos de crisis hipertensivas.
Ademas se le aplica por via inyetable, de tal
manera que es utilizada para las crisis
hipertensivas.
BLOQUEANTES ALFA 1-ADRENERGICOS:
Luego tienen los bloqueantes alfa 1 adrenergicos
como:
· PRAZOSIN.
· TERAZOSIN.
· TRIMAZOSIN.
· DOXAZOSIN.
Es entendible que si se bloquean los receptores
alfa adrenergicos la resistencia periferica va
disminuir por lo tanto la funcion se regula hacia
abajo.
Este grupo esta indicado en diabeticos, en
dislipidemias y tambien en el infarto de
miocardio, no hay esa limitacion que asumimos
para ese grupo.
TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA:
Entonces considerando globalmente la terapia
antihipertensiva debe de tener en cuenta todos
5 AEMH - SMP

6. estos aspectos que hemos visto, todas estas
variables y debe ser individualizada en el sentido
de que cada paciente de acuerdo a los parámetros
activados que tenga pues tendra su grupo
preferente para su tratamiento, por eso es que se
habla de una terapia antihipertensiva
individualizada, no es cuestion de prescribir asi
generalmente, sino que de acuerdo al caso de
hipertensión que tengamos.
Aca tienen algunas precisiones que ya han sido
dichas, en todo caso por ejmplo en los casos de
diabetes tipo I tenemos los inhibidores de la
ECA, tenemos el Carvedilol.
En los casos de hipertensión con insuficiencia
cardiaca tenemos los inhibidores de la ECA, los
diureticos.
En el caso de isquemia miocardica, infarto,
tenemos los beta-bloqueadores sin efecto efecto
hepatico, tenemos en este caso los inhibidores de
la ECA.
En el caso de la hipertensión aislada sistolica en
pacientes mayores tenemos los Diureticos,
teniendo en cuenta esa posibilidad que si nos
excedemos de la baja de potasio puede producir
mucho decaimiento, entonces se les da pues su
dieta con poca sal, actividad programada,
diureticos, calcio antagonistas de larga duracion.
Por ej: en el caso de los calcio antagonistas ya
hemos duicho que pueden ser aplicados incluso
cuando hay Dislipoproteinemia.
En el caso de dislipidemias aquí tienen las
posibilidades.
En el caso de que haya Hipertiroidismo y migraña
tenemos a los betabloqueadores.
6 AEMH - SMP

7. estos aspectos que hemos visto, todas estas
variables y debe ser individualizada en el sentido
de que cada paciente de acuerdo a los parámetros
activados que tenga pues tendra su grupo
preferente para su tratamiento, por eso es que se
habla de una terapia antihipertensiva
individualizada, no es cuestion de prescribir asi
generalmente, sino que de acuerdo al caso de
hipertensión que tengamos.
Aca tienen algunas precisiones que ya han sido
dichas, en todo caso por ejmplo en los casos de
diabetes tipo I tenemos los inhibidores de la
ECA, tenemos el Carvedilol.
En los casos de hipertensión con insuficiencia
cardiaca tenemos los inhibidores de la ECA, los
diureticos.
En el caso de isquemia miocardica, infarto,
tenemos los beta-bloqueadores sin efecto efecto
hepatico, tenemos en este caso los inhibidores de
la ECA.
En el caso de la hipertensión aislada sistolica en
pacientes mayores tenemos los Diureticos,
teniendo en cuenta esa posibilidad que si nos
excedemos de la baja de potasio puede producir
mucho decaimiento, entonces se les da pues su
dieta con poca sal, actividad programada,
diureticos, calcio antagonistas de larga duracion.
Por ej: en el caso de los calcio antagonistas ya
hemos duicho que pueden ser aplicados incluso
cuando hay Dislipoproteinemia.
En el caso de dislipidemias aquí tienen las
posibilidades.
En el caso de que haya Hipertiroidismo y migraña
tenemos a los betabloqueadores.
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