Artritis por cristales

Artritis por cristales
Paloma Guerra Blanco
R2 Medicina Interna
Sesión de Casos Viñeta
Septiembre 2019

Objetivo
• Que mediante el análisis de casos, el residente de Medicina
Interna y Geriatría logre identificar patrones clínicos,
alteraciones bioquímicas, así como características
microscópicas de las distintas entidades que pueden
condicionar las principales artropatías por depósito de
cristales, y que con ello adquiera herramientas que le
permitan hacer un mejor diagnóstico diferencial, para
poder brindar un abordaje y manejo integral al paciente.

Agenda
• Definición
• Epidemiología
• Fisiopatología
• Presentación clínica
• Tratamiento
• Involucro sistémico de las cristalopatías
• Conclusiones
• Preguntas y comentarios

Abreviaturas
• AHF: Antecedentes heredo-familiares
• AINES: Antiinflamatorios no esteroideos
• AU: Ácido úrico
• BHB: β-hydroxybutyrate
• DAMP: danger-associated molecular
pattern
• DFO: desferoxamine
• ERC: Enfermedad Renal Crónica
• FADD Fas-associated protein
• GPX-4: suppress glutathione peroxidase-4
• GSH: glutathione
• IKK: IκB kinase
• KDIGO: Kidney Disease Improving Global
Outcomes
• RIPK1: receptor-interacting protein kinase 1
• MLKL: mixed lineage kinase domain–like
• NF-κB: nuclear factor κB, P phosphorylated
• PGE2: Prostaglandina E2
• ROS: reactive oxygen species, and
• TNFR: tumor necrosis factor (TNF)
receptor.
• ULT: Urate Lowering Therapy (Terapia
hipouricemiante)
• XOI: Inhibidores de la Xantin-Oxidasa

Deﬁnición
• Inﬂamación articular secundaria al
depósito de cristales a este nivel.
• Urato monosódico
• Pirofosfato de calcio
• Hidroxiapatita
• Oxalato de calcio
• Colesterol
Garrote CS, Zegarra MS, Guillen AC, et al. (2017). Artritis microcristalinas. Medicine. 12(27):1574-85

Epidemiología
Gota
Pseudogota
Apatita de calcio
Oxalato de calcio
Academia Nacional de Medicina. Gota. Boletín de Información Clínica Terapéutica. 2013;22(5):1-3.

Impacto epidemiológico
Puede
generar
discapacidad
Afecta
pacientes en
edad
productiva
Deriva en
complicacion
es sistémicas

Mulay SR, Anders HJ. (2016) Crystallopathies. N Engl J Med;374:2465-76.

Ramonda R, Oliviero F, Galozzi P, et al. (2015) Molecular mechanisms of pain in crystal-induced arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 29:98-110
Mecanismos de dolor

Ramonda R, Oliviero F, Galozzi P, et al. (2015) Molecular mechanisms of pain in crystal-induced arthritis. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 29:98-110

Paciente No. 1
• Hombre de 45 años, quien se conoce con
hiperuricemia y toma alopurinol 300mg cada 24
horas, sin antecedente de otras enfermedades
crónicas previamente diagnosticadas, acude a
valoración a urgencias por dolor articular 10/10
referido por el paciente, de inicio súbito que se
acompañó de enrojecimiento y tumefacción del
primer ortejo izquierdo, que ha progresado
condicionando edema y enrojecimiento del dorso
del pie, así como del tobillo el cual no ha cedido
pese al uso de analgésicos.
• ¿Cuál es su principal impresión diagnóstica?
• Mencione al menos cuatro diagnósticos
diferenciales

Diagnóstico diferencial
Firestein GS, Budd RC, Sherine E, et al. (2018) Kelley y Firestein. Tratado de reumatología. 10a ed. Elsevier: España

Paciente No. 1
• Refiririó consumo regular de alcohol (dos caguamas a
la semana desde de los 23 años). Entre los AHF de
importancia, padre finado a los 68 años por Cirrosis
hepática, con enfermedad poliarticular no
especificada.
• A la exploración física: paciente obeso, con eritema,
tumefacción, aumento de temperatura y edema de
articulación del primer ortejo con extensión hacia la
piel circundante; no se observan lesiones de
continuidad en la piel.
• ¿Qué factores de riesgo tiene el paciente para gota?

Gota
Tuhina Neogi, M (2011). Gout. N Engl J Med;364:443-52.

Gota y factores asociados
Tuhina Neogi, M (2011). Gout. N Engl J Med;364:443-52.
Resistencia a la
insulina
Síndrome Metabólico Obesidad Insuficiencia renal
Hipertensión arterial
Insuficiencia cardíaca
congestiva
Trasplante de
órganos

Historia natural de la enfermedad
Hiperuricemia
asintomática
Ataque agudo
de gota
Gota
intercrítica
Gota tofácea
crónica

Paciente No. 1
• Usted solicitó dentro de los exámenes generales una
determinación de niveles de ácido úrico.
• Ácido úrico: 8.2 mg/dL
• De acuerdo a este resultado qué ajustes hace en su
tratamiento hipouricemiente:
A) Lo suspende por tratarse de un evento agudo
B) Lo continúa en la dosis habitual
C) Aumenta la dosis de alopurinol
D) Sólo disminuye la dosis a la mitad y continúa tratamiento

Schlesinger N, Norquist JM, Watson DJ. (2009). Serum Urate During Acute Gout. The Journal of Rheumatology 36:6
El tratamiento hipouricemiante durante el ataque agudo de gota es bien tolerado
y no prolonga el episodio.
Actualmente las guías recomiendan que los pacientes con terapia hipouricemiante,
continúen a la misma dosis durante el ataque agudo de gota.

Paciente No. 1
• ¿Qué relación existe entre las concentraciones
séricas de ácido úrico y la severidad del ataque
agudo de gota?

Schlesinger N, Norquist JM, Watson DJ. (2009). Serum Urate During Acute Gout. The Journal of Rheumatology 36:6; doi:10.3899/jrheum.080938

Paciente No. 1
• Si ﬁnalmente decidiera realizar una artrocentésis.
• ¿Qué caracterísicas esperaría encontrar en el íquido sinovial?
• ¿Y al microscopio?

Historia natural de la enfermedad
• Líquido sinovial inflamatorio.
• Filancia reducida y coloración amarillo opaca
• Recuento que oscila entre 2.000 y 75.000 células/mm3 de
predominio polimorfonuclear.

Tratamiento

Principios generales y recomendaciones
(EULAR 2016)
Richette P, Doherty M, Pascual E. (2016) . Updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2017;76:29–42
Principios generales
A. Toda persona con gota debe ser bien informada acerca de la fisiopatología de la
enfermedad, la existencia de tratamiento , comorbilidades asociadas , principios del
manejo agudo y tratamiento a largo plazo para disminuir los valores de ácido úrico a una
meta.
B. Toda persona con gota debe recibir consejos respecto a intervenciones en el estilo de
vida: pérdidad de peso, evitar consumo de alcohol, dieta y ejercicio.
C. Toda persona con gota debe ser evaluada para la detección de comorbilidades y factores
de riesgo cardiovascular.

Principios generales y recomendaciones
(EULAR 2016)
Recomendaciones
1. Los episodios agudos deben ser tratados tan pronto como sea posible.
2. Las opciones de primera línea son: Colchicina, AINES y corticoides orales.
3. SI los corticoides y los AINES están contraindicados, deberán considerarse los bloqueadores de IL-1.
4. La profilaxis para los episodios agudos debe ser discutida con el paciente. (6 meses de ULT).
5. La ULT se recomienda en pacientes con recurrencia, tofos, artropatía, litos, AU >8mg/dL, edad <40 años.
6. Los niveles de AU deben mantenerse por debajo de 6mg/dL. Niveles debajo de 3mg/dL no se recomiendan.
7. La ULT debe titularse desde las dosis más bajas. Meta <6mg/dL o 5mg/dL (si gota severa).
8. Función renal es normal: La ULT de primera línea es alopurinol, Febuxostat en caso de intolerancia o fracaso.
9. Función renal alterada: Ajustar dosis de alopurinol, considerar febuxostat o benzbromarona.
10. Gota severa sin respuesta a dosis máximas de ULT, está indicada la pegloticasa.
11. Cuando el paciente con gota consuma diuréticos tiazídicos, de ser posible, deben cambiarse.

ShmerlingRH.(2012).ManagementofGout.JAMA,Vol308,No.20:2133-2141

Paciente No. 1
• El paciente tomó tratamiento un año y lo suspendió tras “sentir que ya no lo
necesitaba”, ahora acude por malestar articular inespecífico y seguido de la
aparición de lesiones a nivel articular y tejidos blandos.

Determine la meta de ácido úrico sérico
Inicie tratamiento proﬁláctico
Si es conveniente
-Detener diuréticos
-Usar losartán
-Usar fenofibrato o
estatinas
Inicie ULT
Educación acerca de la enfermedad
Estilo de vida individualizado
Cribado para comorbilidades
ó
Antecedente de alergia a Alopurinol

Inicie ULT
Antecedente de alergia a Alopurinol
Inicie
Febuxostat
o un
uricosúrico
Cambio a
Febuxostat
o a un
uricosúrico
Inicie Alopurinol 100 mg/día
Adapte la dosis de acuerdo a la función renal
Titulación progresiva hasta una dosis máxima
Meta alcanzada
Sí
Sí
SíMeta alcanzada
Meta alcanzada
Inicie
Pegloticasa
En gota tofácea
crónica severa
Considere terapia
combinada,
uricosúrico y un XOI
Meta de AU sérico no alcanzada

Paciente No. 2
• Mujer de 86 años que inició hace aproximadamente dos
semanas, posterior a presentar caída de su plano de
sustentación, con dolor articular en muñeca derecha, con
eritema, y aumento de temperatura de la piel
circundante, así como limitación funcional. Ha presentado
sensación de alzas térmicas sin cuantificación de
temperatura corporal.
• A la exploración física encuentra a la paciente en
regulares condiciones generales, con facies de dolor, la
articulación de la muñeca derecha se encuentra con
aumento de volumen, eritema, disminución de movilidad,
tanto a la flexión como a la extensión, a la movilización,
usted percibe flogosis y crepitación sútil de la
articulación. Llama la atención un aumento de volumen
de articulaciones metacarpofalángicas, sin datos de
inflamación aguda, pero con dolor articular moderado a
la movilización.
• Mencione sus principales diagnósticos diferenciales

Detalle de radiografía
Rosenthal AK, Ryan LM, (2016). Calcium Pyrophosphate Deposition Disease. N Engl J Med; 374;26.

Análisis de líquido sinovial
Rosenthal AK, Ryan LM, (2016). Calcium Pyrophosphate Deposition Disease. N Engl J Med; 374;26.
Aspecto Turbio
Leucocitos 10,000 ↑↑ PMN
Glucosa 60 mg/dL
Cultivo
Sin desarrollo
Cristales romboides con birrefringencia positiva

Enfermedad por Depósito de
Pirofosfato de calcio
• Se manifiesta principalmente por el depósito de cristales de pirofosfato
de calcio en las articulaciones.
• Puede acompañarse de manifestaciones sistémicas, como fiebre o
escalofríos.
Rosenthal AK, Ryan LM (2016). Calcium Pyrophosphate Deposition Disease. N Engl J Med; 374;26.
Abhishek A, Doherty M (2014). Epidemiology of Calcium Pyrophosphate Crystal Arthritis and Basic Calcium Phosphate Crystal Arthropathy. Rheum Dis Clin N Am 40 177–91

Factores de riesgo
Edad Osteoartrosis Traumatismo
Enfermedades
Metabólicas
Herencia ANKH

Prevalencia

Similitud con otras entidades clínicas

Puntos clave

Causas y condiciones asociadas

Características radiográficas

Análisis patológico

Tratamiento
Rosenthal AK, Ryan LM (2016). Calcium Pyrophosphate Deposition Disease. N Engl J Med; 374;26.

En resumen…

Paciente No. 3
• Hombre de 40 años, lateralidad diestra, con
antecedente de ERC G5 KDIGO en hemodiálisis e
hiperparatiroidismo secundario que se presenta a
consulta por presentar desde hace
aproximadamente un mes, dolor articular incidioso y
progresico en la articulación glenohumeral, que
gradualmente ha limitado la función.
• Acude a valoración porque refiere ya no puede
realizar movimientos por arriba de la cabeza con el
brazo derecho.

Exploración física
• Se encuentra asimetría dorsal al expensas de
tumefacción en tejidos blandos del hombro
derecho, con dolor a la palpación, sin cambios
de coloración o temperatura, con limitación
para completar arcos de movilidad de la
articulación del hombro.

Radiografía
• Calcificación extensa dentro del del
manguito de rotadores y de la bolsa
subcromial expandida rodeando la
articulación del hombro derecho.
• Se aprecia también la resorción del
extremo distal de la clavícula compatible
con el hiperparatiroidismo secundario de
este paciente.

Líquido sinovial
• Líquido de la bolsa serosa subacromial del hombro
derecho.
• Aspecto blanco lechoso, con sedimento de partículas
calcáreas en el líquido tras la centrifugación
compatible con una enfermedad por depósito de
cristales.

Líquido sinovial
• D. Aspecto microscópico de los agregados
de cristales de fosfato de calcio básico del
líquido de la bolsa sin tinciones especiales.
Las partículas son irregulares, pero tienen
perfiles aproximadamente esféricos.
(Sin tinción, aumento ×250.)
• E. Aspecto del líquido de la bolsa serosa bajo
microscopia con luz polarizada. Las partículas
agregadas de cristales de fosfato de calcio
básico muestran una birrefringencia en el
borde, pero no una birrefringencia intrusiva,
como se ve en la figura, lo que es relevante.
(Sin tinción, aumento ×250.)

Líquido sinovial
• Microfotografía electrónica de un fagocito
mononuclear procedente del líquido de la bolsa
serosa que contenía agregados esféricos
electrodensos fagocitados (negro oscuro) de
cristales de hidroxiapatita de fosfato de calcio
básico en tres fagolisosomas orientados en
sentido vertical a la derecha del núcleo.

Calcio básico
• Sinovitis aguda inusual
• Síndromes inflamatorios periarticulares agudos
• Bursitis subcromial
• Pseudopodagra
• Puede tener similitudes o asociación con la enfermedad
por depósito de pirofosfato de calcio

Calcio básico
• Predilección topográfica por el
hombro
• Material cristalino intraarticular
• Rotura del maguito de rotadores
• Sinovitis secundaria
• Destrucción del tejido conjuntivo

Tratamiento

Caso histórico
• Hombre de edad adulta, mornarca durante el siglo XVI, coronado en España
como monarca a los 16 años.
• Emperador del Sacro Imperio Romano Germánico de 1520
• Abdicó al trono en 1556 para irse de retiro con la orden de los Jerónimos,
hasta sus últimos días en el año de 1558.
• Refieren los historiadores que vivió con dolor articular inflamatorio crónico
reportado al menos desde los 28 años.
• Se le instauró tratamiento dietético, con transgresión por carnes y bebidas
alcohólicas.
• Y la enfermedad progresó…

Caso histórico
• En sus úlltimos años de vida, el dolor articula afectó tanto
su movilidad, como su habilidad para escribir.
• Se reporta una carta a su hijo con el siguiente comienzo:
“ Esto fue escrito por la mano de Eraso ya que la mía no
es capaz de escribir”
• Otra carta a su hijadescribe: “Esto no es escrito por mi
mano por los pequeños agujeros en mi dedo pequeño
que están abiertos de nuevo” (probablemente úlceras)
• Los ataques agudos de la enfermedad interfirieron
incluso con estrategias militares, por lo que abdicó al
trono en 1556.
• Falleció a los 58 años, se cree que por un cuadro malaria,
con secuelas de la enfermdad articular: inválido y
prácticamente incapaz de utilizar sus manos.

Ordi J, Alonso PL, Zulueta J, et al. (2006) . The Severe Gout of Holy Roman Emperor Charles V. N Engl J Med 355;5.

Análisis de los restos

Análisis microscópico

La evidencia del estudio paleopatológico
demostró que Carlos V tuvo Gota severa.

Conclusiones
• Las artropatías por depósito de cristales son padecimientos comunes que se
pueden presentar de manera aislada o asociadas a otras comorbilidades, que
pueden cursar de manera crónica y tener exacerbaciones, por ello precisan de
un abordaje integral que distinga si se trata de una entidad aislada o derivada
de otra condición y el tipo de progresión.
• Son enfermedades inflamatorias que cuya fisiopatología progresa hasta la
destrucción articular, acompañándose de dolor; lo que puede llegar a ser
incapacitante y con ello ensombrecer el pronóstico funcional del individuo.
• El médico debe ser capaz de establecer una secuencia ordenada que le
permita integrar la forma de presentación del cuadro, en el contexto
fisiopatológico del paciente de acuerdo a sus antecedentes para dirigir su
sospecha diagnóstica y atenderlo de manera oportuna.

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