Este documento presenta información sobre la artritis reumatoide (AR), incluyendo su fisiopatología, manifestaciones clínicas, criterios de diagnóstico, estudios de laboratorio e imagenología, y opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico. Explica que la AR es una enfermedad inflamatoria crónica que causa destrucción progresiva de las articulaciones, y destaca la importancia del diagnóstico temprano y el tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad para pre

1. Artritis Reumatoide
Dr. Luis Quiñiñir
Curso Avances en Medicina Interna para atención
primaria, 2012

2. LO SENCILLO SE RETIENE MEJOR

3. Hoja de Ruta
 Introducción
 Fisiopatología
 Sospecha Diagnostica
 Criterios Clasificación
 Estudio y Derivación
 Tratamiento
 Ventana Terapéutica

4. Artritis Reumatoide
 Enfermedad inflamatoria sistémica, crónica que
involucra destrucción progresiva de articulaciones
 Se produce artritis progresiva erosiva que determina
finalmente destrucción articular y deformidad
 Etiología Desconocida
 Factor desencadenante en persona predispuesta
Wolfe F. The natural history of rheumatoid arthritis. J Rheumatol Suppl 1996;44:13–22.

5. Epidemiología
 A nivel Latino Americano diferentes estudios han
estimado una prevalencia de entre 0.2 y 0.5%.
 Estudio a nivel poblacional realizado en Chile estimó
la prevalencia de la enfermedad en 0.46%
 75,000 pacientes
 Relación de 3 y hasta 8 veces mas frecuente en las
mujeres que en los hombres
Riedemann JP, Maluje V. Epidemiología de las Enfermedades Reumatológicas en
Chile. Informe Proyecto Fondecyt 1930390, 1993.

6. Impacto
 Entre 60 al 90% de los pacientes que padecen de
una AR tienen una evolución clínica de deterioro
progresivo
 De aquellos pacientes que tienen trabajo
remunerado al inicio de la AR
 10% de ellos deja de trabajar dentro del primer año
 50% están incapacitados después de 10 años
 Asociado a mayor Mortalidad
 Infecciones
 Cardiopatía Coronaria
Newhall-Perry K. Direct and indirect costs associated with the onset of seropositive rheumatoid arthritis.
Western Consortium of Practicing Rheumatologists. J Rheumatol 2000; 27:1156-1163

7. Patogenia ; Autoinmunidad
 Factor Reumatoideo
 Ac contra porción Fc de IgG
 Anticuerpos Anti-Péptido Citrulinado Cíclico
 Citrulinación proceso importante en la regulación de
apoptosis

8. Factores Genéticos
 Heredabilidad calculada en 60%
 Familiares de pacientes con AR riesgo 2-4 veces
mayor de desarrollar la enfermedad
 En gemelos Unicigotos 15%
 HLA
 Contribuye 30% heredabilidad
 HLA-DR4 y HLA-DR1
 No HLA
Liao KP, Batra KL, Chibnik L, et al. Anti-CCP revised criteria for the
classification of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67:1557-1561.

9. Factores Ambientales
 Tabaquismo
 Factor ambiental más importante
 Riesgo se mantiene hasta 20 años luego suspendido
 Tabaquismo aumenta proporción de células citrulinadas
en pulmón
 Insulinoresistencia
 Alcohol
 Factor protector
 Nutrición
 Infecciones
 Factores Socio-económicos

10. Patogenia

11. Patología
TEJIDO SINOVIAL CRÓNICAMENTE INFLAMADO
(PANNUS)
 Células inflamatorias (mononucleares y PMN)
 Proliferación de sinoviocitos
 Proliferación de la microvasculatura
 Invasión a hueso, cartílago y ligamentos
 Destrucción articular y deformidades

13. Artritis reumatoidea
Aspectos clínicos

15. Evaluación clínica
 Poli-artritis simétrica de pequeñas articulaciones.
 Compromiso típico en la mayoría de los casos.
 Inicio Inter-falángicas proximales (PIP), metacarpo-falángicas
(MCP)
 Muñecas, codos, hombros.
 Caderas, Rodillas, tobillos.
 Metatarso-falángicas.
 Inicio mono-articular también es posible.
 Compromiso casos avanzados: Temporo – mandibular
/cricoaritenoidea Atlanto – axoidea / esterno – clavicular.

16. Historia natural
 3 formas de presentación.
 Compromiso insidioso simétrico de pequeñas articulaciones periféricas.
 Incapacidad para empuñar.
 Rigidez matinal de minutos a horas.
 Intenso dolor poliarticular
 Importante impotencia funcional.
 Dato especifico del paciente.
 Particular importancia en ancianos.
Gradual (50% de los
casos).
Poliartritis aguda (10 – 25% de los
casos).

19. Examen Físico
 Radica en detectar las manifestaciones de proliferación sinovial
 Sinovitis de PIP o MCP (Más prominente en la 2ª MCP).
 Nódulos reumatoideos (20 % de los casos).
 Tenosinovitis flexora: “dedos en gatillo”.
 Estadios avanzados: “Dedos en cuello de cisne” y boutonnieré
Subluxación de las MCPs con desviación ulnar.

22. Diagnóstico Diferencial
Según Articulaciones afectadas

24. Manifestaciones extraarticulares
 Cutáneas
 Nódulos reumatoideos 20-
50%
 Oculares
 Síndrome de Sjögren 30-40%
 Episcleritis y/o escleromalacia
 Cardíacas
 Pericarditis y/o derrame
pericárdico 10-30%
 Miocarditis y/o endocarditis
 Pulmonares
 Pleuritis y/o derrame pleural 2-
5%
 Vasculares
 Síndrome de Raynaud 5-10%
 Crioglobulinemia
 Vasculitis leucocitoclástica
 Livedo reticularis
 Neurológicas
 Mononeuritis múltiple
 Hematológicas
 Síndrome de Felty
(leucopenia, esplenomegalia,
adenopatías) 0,5-1%

25. Laboratorio
Hemograma
• Anemia de enfermedades crónicas.
Marcadores de fase aguda
• VHS y PCR elevada

26. Laboratorio inmunológico
Factor reumatoide
• Auto anticuerpos dirigidos contra la porción Fc de IgG.
• Tipo IgM (principal) IgG, IgA.
• Positividad en un 50% de los casos (20 -30 adicional próximos 6 meses).
• Factor de mal pronóstico.
Anticuerpos péptido citrulinados cíclicos.
• Pueden anteceder la enfermedad clínica
• 95 % de espercíficidad y 75% de sensibilidad.
• V.P.P > 90%.
• Asociado a peor pronóstico

27. Imagenes
Radiografías
• Mala sensibilidad
• Solicitar: Manos, Pies, Sacroiliacas, otras
Otras
• Ecografía
• RMN
• Mucha mejor sensibilidad

28. Diagnostico
 CLÍNICO.
 No existe un hallazgo patognomónico.
 En forma practica:
 Esta presentación precoz conlleva múltiples dg.
diferenciales.
 Permite que el tratamiento se inicie ante de los 3
meses(1).
Mayor de 18 años con artritis simétrica manos / pies
y rigidez matinal es probable que tenga A.R.
J Rheumatol 2004;31:1673-1676

29. Artritis de reciente comienzo
Artritis de Reciente
Comienzo
Artritis
Indiferenciada
Artritis
Reumatoide
Otras
Colagenopatías

30. Diagnóstico
 Criterio del ACR para AR de 1987
Rigidez matinal de al menos 1 hora*.
Inflamación de ≥ 3 articulaciones*.
Inflamación de muñecas, IFP, MCF*.
Artritis simétrica.
Nódulos reumatoideos.
Factor reumatoide positivo.
Alteraciones radiológicas típicas.
*
*Alteraciones presentes al menos por 6 meses, observadas por
médico.
Diagnóstico se realiza con ≥ a 4 criterios positivos.

31. Diagnostico
 Limitaciones de los criterios ACR.
1. Diseñado para artritis reumatoide establecida y no temprana.
1. Análisis de subgrupos de pacientes según evolución:
AR < 1 año: 81% sensibilidad.
AR < 5 meses : 74% sensibilidad.
AR: 3,5 meses: 38 – 50% sensibilidad.

32. Nuevos criterios diagnósticos

33. Diagnóstico
 Criterios diagnósticos ACR / EULAR 2010.
 Enfatiza en identificar pacientes con una enfermedad de
relativa corta duración.
 4 criterios clínicos son aplicados a pacientes elegibles.
Caso
Evidencia actual de al menos una sinovitis activa clínica.
Sinovitis observada no se explica por otros diagnósticos
NO Artralgias

35. • Artritis
Reumatoide
• Metotrexato
>6
• Artritis
Indiferenciada
• Pulso Corticoides
<6

36. Tratamiento AR

37. Introducción
 Diagnostico precoz y tratamiento lo antes posible.
 Prevenir o minimizar el daño estructural.
 La meta es la remisión de la enfermedad.
 Tratamiento farmacologico y no farmacologico.

38. Tratamiento no farmacológico
 Educación
 Reposos y Ejercicio
 Reposo solo en momentos de inflamación
importante articular, dando indicaciones
personalizadas de ejercicios beneficiosos.
 Terapia Ocupacional
 Resulta muy eficaz la instrucción sobre protección
articular.
 Tambien seria beneficioso el uso de férulas en la
disminución del dolor.
 Todo paciente debe tener sesiones anuales con terapeuta
ocupacional.

39. Tratamiento Farmacológico
 Existen diversas escalas terapeuticas
 Analgésicos
 AINEs
 Corticoides
 Farmacos Modificadores de enfermedad (FARMES)
 Agentes biológicos

40. Analgésicos
 Son farmacos que solo tienen un rol coadyuvante en la
enfermedad.
 Nunca deben utilizarse como monoterapia.
 Tipos mas usados
 Paracetamol y Metamizol, Tramadol
 AINES
 Uso muy habitual en la AR
 Ayuda sintomática como coadyuvantes del dolor y la
inflamación-
 No alterar el curso de la enfermedad.
 Nunca como tratamiento único
 Los diferentes AINEs tien eficacia similares.

41. AINEs
 Una de sus principales contraindicaciones son los
eventos gastrointestinales, con ulceras y
perforaciones
 Factores de riesgo para esto:
 Edad >65 años.
 Ant ulcera peptica previa.
 Historia de sangramiento.
 Enfermedad cardiovascular.
 Esta indicado el uso concomitante con inhibidores
de la bomba de protones.
 Inhibidores selectivos de la COX2 son eficaces y
con menor riesgo de sangrado GI.

42. Corticoesteroides
 Tienen acciones analgésicas y anti inflamatorias.
 Por sus efectos adversos se hace recomendable su
uso el menor tiempo posible y en la menor dosis.
 Se recomienda el uso solo en forma intermitente de
prednisona (no mayor a 15 mg/dia)
 No deben ser utilizados como monoterapia
 Debe asociarse siempre con calcio y vitamina D por
el riesgo de osteoporosis.

43. Farmacos Modificadores de Enfermedad
(FARMES)

44. Fármacos Modificadores de Enfermedad
(FARMES)
 Fármacos que son capaces de prevenir o reducir el
daño articular producido por la enfermedad.
 Son capaces de preservar la estructura y función
articular.
 Se recomienda el uso de estos fármacos tan pronto
como se establezca el diagnostico clínico de la
enfermedad.

45. Farmacos Modificadores de Enfermedad
(FARMES)
 Tipos de Farmes aprovados por la ACR al 2012
 Metotrexato
 Hidroxicloroquina
 Leflunomide
 Sulfasalazina
 Minociclina

46. Fármacos Modificadores de Enfermedad
(FARMES)
 Por su eficacia, seguridad y costo el Metotrexato es
la droga de elección para iniciar el tratamiento si no
existen contraindicaciones.
 En dosis semanal entre 7,5 y 20 mg.
 Inicio del efecto entre las 6 a 10 semanas.
 Por su actividad anti folatos se recomienda asociar
acido folico 1mg/dia.

47. Terapia Biológica
 Su uso se recomienda frente al fracaso de FARMES o
AR muy agresivas.
 Se describen 2 grandes Grupos
 Anti TNF
 Infliximab.
 Adalimumab
 Etanercept
 Pegol
 Golimumab
 No Anti TNF
 Rituzimab
 Abatacept
 Tocilizumab

48. FARMEs y Agentes Biológicos con
diagnostico previo a 6 meses.

49. Caso Clínico

50. Caso clínico
 Paciente Femenino 50 años
 HTA en tratamiento con Enalapril, sin otra
comorbilidad
 MC:
 Poliartralgias MCF IFP de 8 semanas evolución
 Rigidez Matinal 1 hrs
 Ex físico
 Sinovitis dichas articulaciones
 PLAN:
 Analgesia: Paracetamol
 Estudio Imágenes y Laboratorio
 Control con examenes

51. ¿Qué exámenes le pido?
 Radiografías
 Pies Normal
 Manos Normal
 Pelvis Normal
 Otras Imágenes: ECO, RMN
 Laboratorio
 Hemograma: Normal
 VHS: 10 mm /hr
 PCR: 5 mg/dl
 FR: 394 UI/mL (+++)
 CCP: 60 U/ml (+)

52. ¿Conducta?
 Cumple criterios clasificación???

53. • Artritis
Reumatoide
>6
• Artritis
Indiferenciada<6

54. ¿Conducta?
 Derivar Reumatología
 Comenzar Tratamiento!!!
 Hidroxicloroquina
 Pedir campo visual
 200 mg c/12 x 3 meses, luego 200 mg/día
 Corticoides
 Prednisona 10 mg /día
 Calcio + Vit D
 FARME
 Metotrexato 10 mg /sem
 Ac. Fólico
 Hemograma // GOT / GPT
 Rx Torax // Espirometría

55. Artritis Reumatoide
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN