Revisión sobre el tratamiento de la acromegalia luego de la cirugía presentado en el Congreso ENDO PERU 2015

1. José Luis Paz Ibarra
Profesor Auxiliar – Facultad de Medicina “San Fernando” – UNMSM
Servicio de Endocrinología – Dpto. de Especialidades Médicas – HNERM
Miembro Titular – Sociedad Peruana de Endocrinología
ACROMEGALIA
CUANDO FALLA EL TRATAMIENTO CONVENCIONAL
Congreso Internacional de Endocrinología
CC – CMP – Lima
(06 – 08 Agosto 2015)

2. TEMARIO
• Introducción
• Algoritmos de manejo
• Terapia Convencional
• Terapia médica
• Radioterapia
• Avances
• Conclusiones

4. CAUSAS DE ACROMEGALIA
• Tumor hipofisario productor de GH > 98 %
 correlación entre secreción de GH y tamaño tumoral
 pacientes jóvenes tienden a tener tumores de > tamaño
 al momento del dx. 75 % son Macroadenomas
 tardamos en promedio 7- 10 años en hacer el dx
• Secreción de GH-RH hipotalámico < 1 %
• Producción ectópica de GH < 1%
• Mutaciones del Receptor de IGF1

6. DESAFÍO:
DIAGNOSTICO Y RECONOCIMIENTO TEMPRANO
• Enfermedad rara
• Incidencia: 3 – 4 / 1 millón / año
• 60 – 70 / 1 millón
• Comorbilidades comunes y manifestaciones inespecíficas que
afectan múltiples sistemas
• Cambios físicos

7. ACROMEGALIA Y MORTALIDAD
• Incremento de la mortalidad: 2 – 3 veces
• Muerte debida a:
• Enfermedades cardiovasculares,
• Enfermedades cerebrovasculares,
• Enfermedades respiratorias,
• Neoplasias.

8. SOSPECHA DE ACROMEGALIA
• Debemos considerar el diagnóstico en aquellos pacientes que
presenten 2 o más de las siguientes manifestaciones:
Katznelson L, et al. Endocr Pract. 2011; 17: 1 – 44
Katznelson, L. US Endocrinology. 2014; 10 (2), 120-123
Cambios físicos claves:
manifestaciones faciales, diastema, tamaño de los aros, etc.

9. CONFIRMANDO EL DIAGNÓSTICO
IGF 1 sérico
elevado
No supresión
de GH en
PTOG
RMN
hipófisis
Katznelson L, et al. Endocr Pract. 2011; 17: 1 – 44
Katznelson, L. US Endocrinology. 2014; 10 (2), 120-123

10. ALGORITMOS DE MANEJO
• Objetivos:
• Resolver los efectos compresivos del tumor, particularmente sobre la vía
óptica.
• Resolver las manifestaciones clínicas de la hipersomatotropinemia y
restaurar la normalidad bioquímica del eje somatotrópico.
• Preservar la función hormonal hipofisaria.
• Igualar la tasa de mortalidad a la de la población general.

11. Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 15, No. 3 Supl. 1. Julio-Septiembre 2007. pp S7-S16
Tratamiento
de la
Acromegalia

12. Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 15, No. 3 Supl. 1. Julio-Septiembre 2007. pp S7-S16
Tratamiento
médico de la
Acromegalia

13. Revista de Endocrinología y Nutrición Vol. 15, No. 3 Supl. 1. Julio-Septiembre 2007. pp S7-S16
Seguimiento de la Acromegalia
Curado: GH nadir < 0.5 ng/mL; IGF-I normal
Activo: GH nadir > 0.5 ng/mL; IGF-I elevado
Discordante: GH nadir < 0.5 ng/mL; IGF-I elevado Ó GH nadir > 0.5 ng/mL; IGF-I normal

18. TERAPIA CONVENCIONAL:
MANEJO QUIRÚRGICO
• Tratamiento primario de elección
• Tasas de cura:
• Microadenomas: 70 – 80%
• Macroadenomas: 40 – 50%
Katznelson, L. US Endocrinology. 2014; 10 (2), 120-123

19. TRATAMIENTO MEDICO

20. TRATAMIENTO MÉDICO

21. EFECTOS DE SOMATOSTATINA

22. AFINIDAD RELATIVA DE LOS ANÁLOGOS DE SOMATOSTATINA
POR LOS RECEPTORES SST1 A SST5

23. DATOS REFERENTES A LAS RESPUESTAS BIOQUÍMICA Y
TUMORAL A LOS ANÁLOGOS DE SOMATOSTATINA

25. AGONISTAS DOPAMINERGICOS
• Eficacia:
• Normaliza IGF1:
• BCP: 8%
• CBG: 15 - 40%, en 1/3 pacientes induce disminución d e
volumen tumoral.
• 1.5 – 7 mg/semana, VO.

26. PEGVISOMANT
• Eficacia:
• Estudios pivotales: Trainer, et al (2000); van der Lely, et al (2001): 89%
• Colao, Bronstein, Freda(2014): 31%
• Freda, et al. Acrostudy (2015): 67.5%
• RAM
• Acrostudy:
• A total of 1,255 adverse events (AEs) were reported in 345 subjects
(48.6%). Serious AEs were reported in 133 (18.7%) subjects, including 22
deaths, none of which were attributed to pegvisomant use.
• The reported low incidence of pituitary tumor size increase and liver
enzyme elevations are reassuring and support the positive benefit-risk of
pegvisomant therapy.
Katznelson, L. US Endocrinology. 2014; 10 (2), 120-123
Freda, et al. Endocr Pract. 2015;21:264-274

27. OPCIONES TERAPÉUTICAS EN AUSENCIA DE RESPUESTA
SATISFACTORIA A LOS ANÁLOGOS DE SOMATOSTATINA
58%
28 – 52%
68%

28. • Disminución gradual de GH
( > 10 años para alcanzar
el control)
• IGF1 normaliza en < 10%
de pacientes.
• Tamaño tumoral:
disminución limitada
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL
Eastman RC, et al. Endocrinol Metab Clin North Am. 1992; 21:693
Katznelson, L. US Endocrinology. 2014; 10 (2), 120-123

29. RADIOCIRUGÍA EN ACROMEGALIA
Lee CC, et al. JCEM 2014;99:1273-81.
Katznelson, L. US Endocrinology. 2014; 10 (2), 120-123
La ausencia de medicación supresora de GH en pacientes sometidos a
Radioterapia correlaciona con remisión

30. • n = 36
• Tiempo de seguimiento:
6 meses – 5 años
• F : M = 24 : 12
• Edad: 50 + 13.7
• GH random / basal:
x = 30.19 (0.5 – 255 ug/L)
• IGF1 basal:
x = 758 (106 – 1241 ng/ml)
• RMN:
• 08 Microadenomas
• 28 macroadenomas.
• 45% extensión paraselar.
• Cirugía Inicial:
• TE: 26
• TC: 03
• No Qx: 07
ACROMEGALIA EN HNERM
HOSPITALIZACIÓN 2010-2014
Churampi, M; Benites, R; Urquiza, D; Andia, C; Martínez, E; Román, R; Salcedo, J; Paz-Ibarra, J;.
(Reporte Preliminar)

31. • IGF1 post 3 meses:
x = 640 (148 – 1147 ng/ml)
• Re-operaciones:
• 2° Qx: 9 ( TE: 8 / TC: 1)
• 3° Qx: 2 ( TE: 1 / TC: 1)
• Terapia médica:
• BCP – CBG: 06
• Octreotide LAR: 05
• Oct + CBG: 10
• RdTx:
• Co60: 0
• LINAC: 11
• Gamma Knife: 0
ACROMEGALIA EN HNERM
HOSPITALIZACIÓN 2010-2014
Churampi, M; Benites, R; Urquiza, D; Andia, C; Martínez, E; Román, R; Salcedo, J; Paz-Ibarra, J;.
(Reporte Preliminar)

32. • Estado actual de actividad según IGF1
• IGF1 Normal / GH < 2.5 ug/L: 08
• Discordante: 08
• IGF1 elevado: 10
• Tratamiento actual (n=26):
• Sin Rp anti secretor de GH: 06
• BCP/CBG (1 – 3.5mg/semana): 06
• Octreotide 20 – 40 mg/28 días: 02 (*)
• Octreotide + CBG: 12 (*)
• Hipopituitarismo
• Post 1° Qx: 10
• Actualmente: 14
ACROMEGALIA EN HNERM
HOSPITALIZACIÓN 2010-2014
(N=26)
Churampi, M; Benites, R; Urquiza, D; Andia, C; Martínez, E; Román, R; Salcedo, J; Paz-Ibarra, J;.
(Reporte Preliminar)
(*) SAN LAR –-- Oct Lib Prol

33. TERAPIA EMERGENTE
• Pasireotide
• Acción sobre múltiples receptores de SST
• Alta afinidad para SST2 y SST5 los cuales se encuentran predominantemente
en adenomas secretores de GH.
• Octreolin
• Análogo de SST ORAL con tecnología TPE.
• Péptido activo: acetato de octreótide.
• Otros:
• Bloqueadores de R-IGF1.
• Inhibidores de la secreción de GH: Bloqueadores de vías post R-GHRH.
Colao A, et al. JCEM 2014.
Tuvia S, et al. JCEM 2012;97:2362-9.
Roelfsema. F. EBioMedicine 2015.

34. MENSAJES PARA LA CASA
• Es importante reconocer y diagnosticar la acromegalia en
estadios tempranos
• Objetivos del tratamiento:
• Control tumoral
• Control hormonal
• Reducción de comorbilidades asociadas
• Opciones de Tratamiento:
• Cirugía
• Terapia médica
• Radioterapia
• Individualizado / De acuerdo a acceso a los servicios de salud.

35. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION
jlpi_09@yahoo.com
endocareperu@yahoo.com

36. Endocr Pract. 2015;21:668-673

37. • We consider that medical therapy before surgery could play a role in carefully selected
patients, but treatment should be individualized.
• Primary medical therapy with a SRL may be considered in patients with macroadenomas
without local mass effects on the optic chiasm, as SRLs have been shown to reduce
tumor size and control GH hypersecretion.
• However, the data are insufficient to support general use of a SRL prior to surgery in
order to improve post-surgery biochemical outcomes.
• Theoretically, patients with severe cardiac and respiratory complications due to
acromegaly could potentially benefit from pre-operative SRLs in order to reduce peri-
operative morbidity.
• Further investigation and investment in large randomized long-term clinical trials are
needed to define the precise role and duration of pre-surgical medical treatment in
acromegaly patients.
Endocr Pract. 2015;21:668-673