Aspergillosis pulmonar curso

1. ASPERGILLOSIS PULMONAR
ESPECTRO DE PRESENTACIÓN CLINICA
DR. ANTONIO GONZALO LOPEZ LOPEZ

2. ASPERGILOSIS
Micosis
Pulmonares
Profundas
Aumento en las dos últimas décadas
Aumento de pacientes inmunodeprimidos
Enfermedades pulmonares preexistentes
Tasa de mortalidad entre el 50 y el 85%.

3. VARIACIÓN DE LA INCIDENCIA DE LAS MICOSIS INVASIVAS FATALES EN PACIENTES SIN
INFECCIÓN POR VIH EN EE.UU.
Rateper100,000population
0.00.20.40.60.8
1981 1986 1991 1996
Candidiasis
Aspergillosis
McNeil et al, Clin Infect Dis 2001;33:641

4. ASPERGILOSIS
Los agentes del
género
Aspergillus son
hongos
filamentosos
ubicuos, de
Se reproducen
con facilidad a
temperaturas
altas.
Están presentes
en el suelo, aire,
agua, plantas y
materia orgánica
en
descomposición.

5. ASPERGILOSIS
Las esporas se
diseminan por el
aire (conidias) y son
inhaladas.
Los senos
paranasales y los
pulmones son los
sitios en que asienta
También pueden
invadir el oído
externo y la piel
traumatizada.
Hoy se reconocen 5 especies
como causantes de esta
afección: A. fumigatus, A. flavus,

6. PATOGENESIS

7. PATOGENESIS

8. REPERCUSIÓN DIFERENTE
Inmunocompetentes
• Actúan como un potente alérgeno
o colonizar bronquios o cavidades
preexistentes, donde luego se
desarrollan.
Inmunodeprimidos
• Paciente neutropénico la
enfermedad suele ser invasiva,
diseminada, grave y muchas veces
fatal. Menos grave en pacientes
que toman corticoides.

9. INTERACCIÓN DE ASPERGILLUS CON EL HUÉSPED
Immune dysfunction
Frequencyofaspergillosis
Immune hyperactivity
Frequencyofaspergillosis
Sub acute IA
Tracheobronchitis
Aspergilloma
Chronic cavitary
Chronic fibrosing
ABPA
Allergic sinusitis
. www.aspergillus.man.ac.uk
Normal
immune
function
Acute IA

10. N Engl J Med 2009;360:1870-84.

12. ESPECTRO CLÍNICO DE LA ASPERGILOSIS PULMONAR

13. Espectr
o
Clínico
Aspergillosis
Broncopulmonar
Alergica

15. ASPERGILLOMA
 Desde el punto de vista histológico,
un aspergiloma es un
conglomerado de hifas, mucina,
fibrina y células inflamatorias en el
interior de una cavidad pulmonar
preexistente.

16. ASPERGILLOMA
 Aunque puede ser múltiple, la
presentación típica es como una
lesión única en lóbulos superiores.
 La manifestación clínica más
frecuente es la hemoptisis, que
puede alcanzar unas proporciones
masivas causando la muerte en el
5% de los pacientes, sin embargo
también puede ser clínicamente
silente durante años.

20. Signo de la semiluna

21. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Hematomas, neoplasmas, abscesos,
quistes hidatídicos y granulomatosis
de Wegener.

22. TRATAMIENTO

23. Aspergillus y Vias Aereas
Langley, ATS 2004
 Tipos de aspergilosis de las vías respiratorias
 Colonización (sin enfermedad - podría estar en riesgo)
 La obstrucción de la traqueobronquitis Aspergillus / moco impactación (no invasivo)
 Aspergillus bronquitis / traqueobronquitis (superficialmente invasivo solamente)
 Traqueobronquitis ulcerosa Aspergillus (localmente invasivo) (trasplantes de
pulmón –
en la anastomosis)
 Traqueobronquitis pseudomembranosa Aspergillus (enfermedad extensa,
localmente
invasivo, asociado con IPA y pueden difundir)

24. Wheaton, Path Trans 1890; 41:34-37
TRAQUEOBRONQUITIS ASPERGILAR
Placas de fibrina – Pseudomembranas
obstructivas
Inflamación difusa de vía aérea –
Ulceras necróticas

25. TRAQUEOBRONQUITIS ASPERGILAR
 Más de una tercera parte de los casos de
infección aspergilar en el receptor de TP
son formas de enfermedad
traqueobronquial
 Los síntomas incluyen tos, disnea, fiebre,
estridor y hemoptisis
 La traqueobronquitis por Aspergillus es la
infección invasiva de la vía aérea sin
afectación concomitante del parénquima
pulmonar que afecta casi de forma
exclusiva al receptor de TP .

26. TRATAMIENTO

27. ASPERGILLOSIS PULMONAR ANGIOINVASIVA
Amenaza más grave para inmunosuprimidos
Receptores de trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos (10 – 15%)- Neutropenicos
Mortalidad extremadamente alta

28. PATOGÉNESIS API
5 a 25%
Curso muy
rápido
Tos seca
Dolor
pleurítico
Disnea
Hemoptisis

29. INVASIÓN DE HIFAS DE ASPERGILLUS EN ARTERIOLA Y COMO PARTE DEL
TROMBO

30. CLÍNICA
 Respiratoria: senos paranasales, pulmonar
 Gastrointestinal
 Cutánea: inoculación directa
 Fiebre, dolor torácico, disnea, hemoptisis
 Triada clásica en neutropenia: fiebre, dolor pleurítico, y hemoptisis
(puede faltar, déficit en localización por disminución PMN)

31. FALTA CONSENSO EN EL USO DE TERAPIA EMPIRICA ANTIFUNGICA PUEDE
AUMENTAR MORTALIDAD
Pros
 Desarrollo de
resistencia
 Toxicidad
 Costos
Contras
 Reduce mortalidad
Antibioticos
Amplio Espectro
>96 h
Fiebre persistente o
recurrente de origen
desconocido >38C
Neutropenia
persistente
Neutrofilos <500
cells/mm3
Wingard JR. N Engl J Med. 2002;346:225-234.
Terapia
Empírica?

32. CONDUCTAS TERAPEUTICAS EN IFIS
• Terapia empirica: Administracion de terapia antifungica
basado en fiebre a pesar de >96 horas de antibioticos amplio
espectro y >96 horas de neutropenia.1
• Terapia presuntiva: Administracion de terapia antifungica
basado en sintomas ,signos clinicos y test de laboratorio o
imágenes compatibles antes de conocerse los resultados del
cultivo .
• Terapia dirigida: Administracion de terapia antifungica
despues de la identificacion de un hongo especifico.
• Terapia profilactica: Preventiva (asintomatica)
Walsh TJ et.al. N Engl J Med. 1999;340:764-771.

33. PACIENTES CON ALTO RIESGO DE INFECCIONES FÚNGICAS INVASIVAS (API)
¿CUÁNDO Y CÓMO TRATAR?
Ruping M et al. Drugs 2008; 68 (14): 1941
Profiláctica
No signos ni síntomas
atribuibles
Empírica
Signos y síntomas clínicos
de infección
Patógeno no aislado
(Presuntiva)
Test de laboratorio o signos
radiográficos concluyentes
de IFI, sin prueba
histopatológica o cultivo
definitivo
Dirigida
Prueba definitiva
histopatológica o cultivo de
patógeno y enfermedad
invasiva

34. EL “SIGNO DEL HALO” ES UN INDICADOR TEMPRANO DE ASPERGILOSIS
PULMONAR INVASIVA
Signo del
Halo
Greene RE, et al. Clin Infect Dis. 2007; 44:373-379.

35. “SIGNO DEL HALO” REFLEJA LA HISTOPATOLOGIA SUBYACENTE EN
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA
Coagulation
Necrosis
Hemorragia
AgudaSigno del
Halo
Greene RE, et al. Clin Infect Dis. 2007; 44:373-379.

36. * This was a post-hoc subset analysis of data from the Global Comparative Aspergillosis Study (GCAS). Global response =
complete or partial response, incorporating clinical, mycological, and radiological parameters as defined in GCAS.
Greene RE, et al. Clin Infect Dis. 2007; 44(3):373-9.
ASPERGILOSIS PULMONAR INVASIVA: INICIO DEL TRATAMIENTO BASADO EN EL “SIGNO DEL
HALO” SIGNIFICO UNA MEJOR RESPUESTA
62%
42% 42%
16%
(48/77) (27/66)
Halo
(17/41) (6/38)
No Halo
Respuesta a la Semana 12*
Voriconazole
Amphotericin BSigno del
Halo

38. PRESENTACION RADIOLOGICA
Nódulos pueden cavitarse
Formando una semiluna
2-3 semanas del inicio del tratamiento
Recuperación

39. DIAGNOSTICO
 Diagnóstico definitivo de aspergilosis invasiva
es limitado.
 Cultivo de secreciones respiratorias tienen ↓
sensibilidad
 Aspergilosis invasiva:
 Cultivo esputo + : 8-34%
 Cultivo BAL + : 45-62%
 Diagnóstico confirmatorio: evaluación
histopatológico
J Bras Pneumol 2009;35(9):907-919

40. SANDWICH ELISA GM-D-GLUCANO
 Detecta galactomano (GM), un polisacárido hidrosoluble presente en la
pared celular del hongo del género Aspergillus que es liberado en la
sangre durante el crecimiento de hifas en los tejidos del huésped.
 Esta técnica puede detectar baja concentraciones de GM (0.5 mg/mL) en
muestra
clínicas y es comercialmente disponible.
J Bras Pneumol 2009;35(9):907-919

41.  Sérico ( en neutropénicos con neoplasia hematológica o en receptores TMO).
 La sensibilidad y especificidad del test 75% y 100%, respectivamente.
 BAL ( S: 85-100%)
 Monitoreo seriado permite el diagnóstico de aspergilosis invasiva 6-14 días más
temprano en pacientes neutropénicos.
 ↑ especificidad.
 S variable: 17- 100%
“de 2 – 17 días antes de los hallazgos radiográficos y de 2 – 15 días antes del
cultivo micológico”
USO APROBADO

42.  Debería ser reservado a pacientes de alto riesgo, en
situaciones que son costo efectivas.
 Mortalidad atribuible a AI es 90% cuando dg y tx es > 10 días
post aparición de primer signo clínico y/o radiológico;
descendiendo al 40% cuando tx fue instaurado precozmente.
FACTOR CLAVE

43. TRATAMIENTO API

44. ASPERGILLOSIS PULMONAR CRÓNICA CAVITARIA
Sinonimos
 Aspergilosis pulmonar
necrotizante crónica
 Aspergillosis semiinvasiva
 Aspergillosis crónica cavitaria

45. ASPERGILOSIS PULMONAR CRÓNICA CAVITARIA
 Forma de infección invasiva
local causada por el Aspergillus
que cursa de manera más
indolente y que progresa a lo
largo de un periodo de tiempo
de semanas o meses.
 Grado de inmunosupresión
leve o con una enfermedad
crónica que les predispone a
la infección.
 Diabetes mellitus
 Alcoholismo
 Neumoconiosis
 Vasculopatías
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 Tratamiento previo con radioterapia
 Malnutrición
 Infarto de miocardio
 Tratamiento con esteroides a bajas dosis.
 Secuelas de Tuberculosis

46. CLINICA
 Síntomas
constitucionales
 Tos crónica
 Ocasionalmente
hemoptisis
 A veces fistula
bronco pleural

47. RADIOLOGÍA /TAC TORAX
 Condensación crónica
 Nódulos múltiples
 Cavitaciones progresivas
 Engrosamiento pleural
(fibrotórax)
 Es clave la progresión de los
infiltrados y la presencia de
necrosis o cavitaciones

49. TRATAMIENTO APCC

50. ASPERGILLOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA (ABPA)
 Esta entidad se caracteriza por la presencia de impactaciones de
densos tapones de moco, hifas y eosinófilos en el interior de los
bronquios segmentarios y subsegmentarios.
 Reacción de hipersensibilidad al Aspergillus
 Exclusivamente en pacientes con asma de larga evolución
 El 20-60% de los pacientes expectoran espesos tapones mucosos
en los que es posible demostrar la presencia de hifas de
Aspergillus.

51. IMPACTACION MUCOIDE

52. CRITERIOS DIAGNOSTICOS

55. TOMOGRAFIA

56. TOMOGRAFIA

57. TRATAMIENTO ABPA

60. CONCLUSIONES
1. La aspergilosis es una infección fúngica que produce un amplio
espectro de manifestaciones tanto clínicas como radiológicas que
vienen determinadas principalmente por el estado inmunológico
del paciente.
2. La aspergilosis invasiva es la forma más severa e implica una alta
tasa de mortalidad en pacientes inmunocomprometidos. El
tratamiento debe instaurarse en estadios precoces para que sea
efectivo y la TC de tórax es la herramienta de elección para
establecer un diagnóstico de sospecha antes de que las pruebas
serológicas y microbiológicas sean positivas.

61. MUCHAS GRACIAS