Aspergillosis pulmonar. laura soliva
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Este caso clínico describe una paciente con tos y broncoespasmo que dio positivo para Aspergillus en cultivos previos. Presenta áreas de vidrio deslustrado en la TAC sugestivas de aspergilosis pulmonar. Se inició tratamiento con voriconazol que mejoró los síntomas de la paciente.
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- 1. CASO CLÍNICO Laura Soliva Martínez R1 Medicina Intensiva Dra Leyes Médico Adjunto Dra Martín Médico Adjunto
- 2. Pediríais más pruebas? Pautaríais tratamiento antifúngico? Cual? Le damos importancia a los cultivos previos positivos para Aspergillus?
- 3. Áreas de vidrio deslustrado en TAC
- 4. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • MICROBIOLOGÍA - Mantoux negativo. - Hemocultivos negativos. - Exudado faríngeo: Rhinovirus. - Esputo: negativo. - BAS/BAL (selectivo LII). - Serologías neumonías atípicas: negativos. • INMUNOLOGÍA - BAS/BAL: CD4 57% CD8 40%, CD4/CD8: 1,43. - Neumoalérgenos: Negativo Aspergillus - ANCA, ANA: Negativo. - Citología negativa para malignidad, tinción negativa para bacterias y hongos.
- 5. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • TC cerebro sin contraste : Hallazgos compatibles con sinusopatía crónica. •TC Facial/senos: Engrosamiento mucoso de aspecto polipode en ambos senos maxilares. Engrosamiento mucoso y ocupación del del seno esfenoidal con burbujas aéreas que podrían corresponder a signos de sinusitis aguda sobreañadidos. Engrosamiento mucoso de seno frontal.
- 6. TRATAMIENTO • Voriconazol 300mg/12h, ajustado según niveles. • Piperacilina-tazobactam. • Fero-Gradumet 1 comprimido al día durante 3 meses. • Tiotropio bromuro 2,5 mcg 2 inh/mañana. • Salbutamol 1 puff cada 6-8h si precisa. • Fluticasona 27,5 mcg 2 puff c/12h durante 2 meses.
- 7. EVOLUCIÓN •Se aumentó la dosis de voriconazol, la paciente mejoró clínicamente, despareciendo la tos y el broncoespasmo. •Se dio de alta, pendiente de control y nuevos niveles de voriconazol.
- 9. GENERALIDADES • Filo: Ascomycota. • Hongo filamentoso hialino. • Hifas hialinas septadas. • Textura aterciopelada, granular o algodonosa dependiendo de la especie. • Reservorio: suelo y vegetales en descomposición. • Formas resistencia: las esporas pueden sobrevivir a 70º.
- 10. GENERALIDADES •Hospedadores: humanos, bovinos, equinos, aves y cetáceos. •Supervivencia ambiental: especialmente en suelos y materiales en descomposición. Contaminante habitual conductos climatización- ventilación. • Aspergillus fumigatus-complex • Aspergillus flavus • Aspergillus niger • Aspergillus terreus.
- 11. PATOGÉNESIS • Inhalación de la conidia. • Macrófagos generan respuesta inflamatoria secundaria, secretan mediadores inflamatorios. • Reclutamiento de neutrófilos y activación inmunidad celular, importante para combatir las potenciales formas microbiológicas invasoras (hifas).
- 12. FACTORES DE RIESGO • Neutropenia prolongada. • Enfermedades respiratorias crónicas. •Transplante (mayor riesgo medula ósea y pulmón). •Enfermedades hematológicas malignas. •Tratamiento con glucocorticoides. •Tratamiento citotóxico. •Infección VIH.
- 14. FORMAS CLÍNICAS • Aspergilosis invasiva. • Aspergilosis broncopulmonar alérgica. • Aspergilosis crónica pulmonar.
- 15. Aspergilosis Invasiva • El tejido, histopatológicamente tiene hifas. • Sobre todo nivel pulmonar. • Triada clásica pacientes neutropénicos: fiebre, dolor pleurítico y hemóptisis. • Radiología: infiltrados, cambios crónicos, signo del halo. • Traqueobronquitis: sobretodo en transplantados de pulmón. Disnea, tos, expectoración moldes mucosos. • Si angio-invasión: piel, SNC, ojos, hígado, riñones, endocarditis y otras estructuras.
- 16. SIGNO DEL HALO - Hemorragia - Edema circundante SIGNO DEL MENISCO AÉREO - Necrosis central. - Atrapamiento aéreo.
- 17. Aspergilosis Crónica Pulmonar • Aspergiloma, aspergilosis crónica cavitada, aspergilosis crónica fibrosante. • Aspergilosis crónica necrotizante, típica en pacientes con algún tipo de compromiso inmunológico, diabetes, alcoholismo, corticoterapia, VIH. • Duración superior a 3 meses. • Inmunocompetentes o inmunosupresión débil. • Precipitinas frente a Aspergillus spp.
- 18. Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica • Reacción compleja de hipersensibilidad. • Incremento de la respuesta Th2 de los Linfocitos CD4 a nivel broncoalveolar y sistémico, que produce eosinofília y aumento IgE. • Obstrucción bronquial, fiebre, malestar, expectoración moldes mucosos, eosinofília y en ocasiones hemoptisis. • Radiología: infiltrados parenquimatosos sobretodo en lóbulos superiores, atelectasias por impacto mucoso y signos característicos de bronquiectasias.
- 19. DIAGNÓSTICO ASPERGILOSIS INVASIVA Infección probada: confirmación por histología o por cultivo de tejido estéril. Infección probable: A+B+C (al menos un factor de cada grupo). Infección posible: A+B (al menos un factor de cada grupo).
- 20. Factores de riesgo Criterios Clínicos y Radiológicos Criterios Microbiológicos Neutropenia Lesiones densas, bien delimitadas,Signo de atrapamiento aéreo, Cavitación. Análisis directos Transplante alogénico MO. Traquebronquitis Análisis indirectos (detección Ag). Corticoterapia prolongada Infección senos paranasales Hongo filamentoso en esputo, lavado broncoalveolar, cepillado bronquial o aspirado de senos paranasales Inmunosupresores de células T Infección SNC :Lesión focal en las pruebas de imagen, Engrosamiento meníngeo Galactomanano en suero, plasma, lavado broncoalveolar o líquido cefalorraquídeo Inmunodeficiencia severa innata Infección fúngica invasiva (no criptocócica o mucoral): β-D- glucano en suero.
- 21. DIAGNÓSTICO ABPA Factores predisponentes (1) Factores Obligatorios (ambos) Otros criterios (2) Asma Pruebas cutáneas positivas para Aspergillus spp o niveles IgE. Eosinofilia periférica >500 cel/mm3 Fibrosis quística Concentraciones séricas de IgE >417 IU/ml •Infiltrados pulmonares en Rx TC, Bronquiectasias centrales TC. Precipitanas en suero para Aspergillus fumigatus. *"Clinical manifestations and diagnosis of allergic bronchopulmonary aspergillosis". AuthorsPraveen Akuthota, MD Peter F Weller, MD, FACP. Oct 2015
- 22. DIAGNÓSTICO ASPERGISLOSIS CRÓNICA •Sospecha clínica. •Hallazgos radiológicos. •Precipitinas positivas en suero. •Aislamiento microbiológico muestras pulmonares. •Pueden tener IgE elevada. •10-40% aspergillus en cultivo esputo.
- 23. TRATAMIENTO Aspergilosis Pulmonar Invasiva. • Primario: Voriconazol ( 6 mg/kg IV cada 12h durante 1 día, seguido de 4 mg/kg IV cada 12h, la dosis oral es de 200mg cada 12h). • Alternativo: Anfotericina B (3-5 mg/kg/día IV), Caspofungina 70mg IV día 1 y 50 mg/dia IV en adelante), posaconazol, itraconazol. • No se recomiendo el tratamiento combinado primario como tratamiento de rutina debido a la falta de datos clínicos; en casos individuales es probable que se considere el agregado de otro agente o el cambio de otra clase de fármaco para tratamiento de último recurso. *N Engl J Med. 2002 Aug 8;347(6):408-15. Voriconazole versus amphotericin B for primary therapy of invasive aspergillosis.
- 24. TRATAMIENTO Aspergilosis Pulmonar Necrotizante Crónica. • Similar a la aspergilosis pulmonar invasiva. •Dado que la aspergilosis pulmonar necrotizante crónica requiere una duración de tratamiento prolongado medido en meses, un triazol administrado vía oral sería preferible a la vía parenteral. *Camuset J, Nunes H, Dombret MC, et al. Treatment of chronic pulmonary aspergillosis by voriconazole in non-immunocompromised patients. Chest 2007;131:1435-41
- 25. TRATAMIENTO Aspergilosis Broncopulmonar Alérgica. •Itraconazol –corticoesteroides.
- 26. TRATAMIENTO •La determinación de concentración plasmática del fármaco, junto con otras medidas de evaluación clínica, puede ser otro factor para evaluar los motivos del fracaso terapéutico atribuible a una exposición al fármaco que no llega al nivel óptimo o de la toxicidad atribuible al fármaco (B-III).
- 27. CONCLUSIONES •Enfermedad cada vez más frecuente en pacientes con tratamiento corticoideo. • Quedan vacíos críticos de conocimiento respecto del tratamiento de estas infecciones • Como el empleo de tratamientos combinados, las herramientas para la detección precoz de estas infecciones. • La evaluación de la respuesta.
- 28. GRACIAS
Notas del editor
- Engrosamiento pared bronquial de ambos lóbulos inferiores. Algunos bronquios ocupados. Infiltrado pulmonar en LII con áreas de vidrio deslustrado y algunos nódulos centrolobulillares en tree-in-bud, de predominio en segmentos basal posterior y lateral. Los hallazgos descritos sugieren afectación pulmonar en lóbulos inferiores , de predominio en segmentos basal lateral y posterior de LII, de probable origen infeccioso o inflamatorio. En el contexto clínico referido, dichos hallazgos serían compatibles con aspergilosis invasiva de la vía aérea.
- Esputo: BK, cultivo bacteriano negativos. BAS/BAL: cultivo bacteriano, BK, y hongos levaduriformes y filamentosos negativos.
- TC cerebro: Ocupación parcial de seno maxilar derecho con engrosamiento perióstico de las paredes. Engrosamiento mucoso del seno esfenoidal y celdillas etmoidales
- Ella iba con voriconazol 200mg
- estudio ENVIN13,14 el porcentaje de aislamientos en muestras respiratorias en pacientes diagnosticados de neumonía se sitúa alrededor del 0,5%.
- La eliminación de conidias inhaladas tiene lugar por células epiteliales de la vía aérea y fundamentalmente por macrófagos alveolares. Éstos realizan el aclaramiento de las conidias y tras reconocer determinados antígenos fúngicos de la pared celular, secretan mediadores inflamatorios que favorecen el reclutamiento de neutrófilos y la activación de la inmunidad celular, determinantes en la eliminación de hifas y en la constitución de la respuesta inmunológica.
- neutropenias profundas (neutrófilos<100/mm3) y prolongadas (>14 días) o si existe un déficit importante de la inmunidad celular a consecuencia de la quimioterapia, radioterapia, infección por citomegalovirus (CMV), enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) o el tratamiento con corticoides, anti-TNF o alemtuzumab.
- En los últimos años, los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas ( epoc, bronquiectasias, fibrosis quística, asma) princioalmente aquellos que reciben corticoesteroides, así como los ingresados en UCI constituyen un grupo de elevado riesgo para el desarrollo de aspergilosis pulmonar, incluyendo formas de aspergilosis invasiva, aun cuando no hay inmunosupresión severa
- Desde un punto de vista histológico, la aspergilosis invasiva (AI) produce disrupción de planos tisulares e invasión vascular por adhesión de componentes de la superficie celular fúngica a los componentes de la pared vascular, incluida la membrana basal, la matriz extracelular y los constituyentes celulares. Ello produce infarto e isquemia de estructuras distales. Traqueobronquitis: la aspergilosis bronquial obstructiva se asocia con la producción de tapones mucosos producidos por crecimiento de hifas en la vía aérea, pero con poca afectación mucosa o invasión; la traqueobronquitis ulcerativa expresa una invasión focal de la mucosa traqueobronquial y/o cartílago por hifas; la traqueobronquitis pseudomembranosa se caracteriza por una extensa inflamación e invasión del árbol traqueobronquial con presencia de pseudomembranas y detritus necróticos sobre la mucosa bronquial. La aspergilosis del SNC puede observarse en el contexto de enfermedad diseminada o como extensión desde una aspergilosis sinusal.
- Nódulos con un contorno atenuado a su alrededor (signo del halo) (Figura 2A), que refleja hemorragia y edema circundante a la lesión. Con el tratamiento y evolución favorable estos nódulos aumentan, pueden necrosarse en su parte central, lo cual hace disminuir su densidad y favorecer el atrapamiento aéreo (signo del meniscos aéreo o media luna). Especialmente en paciente neutropénicos. Destacar que el signo del halo es característico de aspergilosis invasiva pero no es diagnóstico, ya que puede aparecer en infecciones angioinvasivas por otros hongos filamentosos ( fusarium, scedosporum, nocardia).
- Aspergiloma, aspergilosis crónica cavitada y crónica fibrosante serían formas saprofíticas por colonización de cavidades. El aspergiloma o aspergiloma simple es una pelota fúngica compuesta por hifas, fibrina, moco y detritus celulares que anidan o colonizan una cavidad pulmonar previa. Los pacientes con aspergilosis invasiva no tienen precipitinas porque están severamente inmunodeprimidos.
- La patogénesis de la ABPA es una reacción compleja de hipersensibilidad, observada en algunos pacientes con asma o fibrosis quística. Se produce cuando el árbol bronquial es colonizado por Aspergillus spp. y conlleva episodios repetidos de obstrucción bronquial, inflamación e impacto mucoso, que pueden provocar bronquiectasias, fibrosis y compromiso respiratorio. En estos pacientes existe un incremento en la respuesta Th2 de los linfocitos CD4 como respuesta a los antígenos de Aspergillus spp. a nivel broncoalveolar y sistémico, con un incremento de la producción de interleucinas 4, 5 y 13. Esto conlleva un incremento de la eosinofilia y de los niveles séricos de IgE2.
- La Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) y el Grupo de Estudio de Micosis Americano (MSG) elaboraron unas recomendaciones diagnósticas para infección fúngica invasiva, que han sido recientemente revisadas.
- Estas recomendaciones establecen tres criterios de diagnóstico: infección probada, infección probable o infección posible. Estas tres categorías se establecen tras analizar tres características en los pacientes: a) la afección de base, b) la presentación clínica, incluyendo la imagen radiológica, y c) la documentación microbiológica o histológica. La detección de galactomanano (GM) es, junto con la TC las pruebas no basadas en cultivo que más contribuyen al diagnóstico de AI. Su aplicación ha mostrado su máxima utilidad en la monitorización de pacientes oncohematológicos23. Nuestro grupo confirmó una sensibilidad del 56% en el diagnóstico de AI en trasplantados hepáticos24. La especificidad de GM se ve reducida por la posibilidad de falsos positivos, habitualmente asociados al uso de β-lactámicos2. FACTORES RIESGO: Episodio reciente de neutropenia (<500/mm3) durante más de 10 días Trasplante alogénico de médula ósea Uso prolongado de esteroides a dosis medias >0,3mg/kg/día de equivalente de prednisona durante más de tres semanas (excepto aspergilosis broncopulmonar alérgica) Tratamiento con inmunosupresores de células T, como ciclosporina, tacrólimus, bloqueantes de TNF-α, anticuerpos monoclonales específicos (como alentuzumab) o análogos de nucleósidos, durante los últimos 90 días Inmunodeficiencia severa innata (como enfermedad granulomatosa crónica o inmunodeficiencia severa combinada). CRITERIOS CLINICOS Y rX – Infección del tracto respiratorio inferior con presencia de uno de los siguientes signos: Lesiones densas, bien delimitadas (con o sin signo del halo),Signo de atrapamiento aéreo, Cavitación. – Traqueobronquitis (úlcera, nódulo, pseudomembrana, placa o erosión en estudio broncoscópico) – Infección senos paranasales, en asociación a uno de los siguientes signos: Dolor agudo localizado, Úlcera nasal con escara negra, Rotura de barrera ósea, incluyendo órbita – Infección del sistema nervioso central, con presencia de uno de los siguientes signos: Lesión focal en las pruebas de imagen, Engrosamiento meníngeo (tomografía computarizada o resonancia magnética) CRITERIOS MICROBIOLÓGICOS Análisis directos (citología, microscopía directa o cultivo) Hongo filamentoso en esputo, lavado broncoalveolar, cepillado bronquial o aspirado de senos paranasales, indicado por: Presencia de hifas, Cultivo de hongo filamentoso (p. ej. Aspergillus spp., Fusarium, Zygomycetes o Scedosporium species). Análisis indirectos (detección de antígenos) Aspergilosis: galactomanano en suero, plasma, lavado broncoalveolar o líquido cefalorraquídeo Infección fúngica invasiva (no criptocócica o mucoral): β-D-glucano en suero
- Predisposing conditions (one must be present): • Asthma • Cystic fibrosis (CF) ● Obligatory criteria (both must be present): • Aspergillus skin test positivity or detectable IgE levels against Aspergillus fumigatus • Elevated total serum IgE concentration (typically >1000 IU/mL, but if the patient meets all other criteria, an IgE value <1000 IU/mL may be acceptable) ● Other criteria (at least two must be present): • Precipitating serum antibodies to A. fumigatus • Radiographic pulmonary opacities consistent with ABPA (see 'Imaging' above) • Total eosinophil count >500 cells/microL in glucocorticoid-naïve patients (may be historical)
- La decisión de abordar la aspergilosis pulmonar invasiva con tratamiento farmacológico se ve favorecida en gran medida por un ensayo controlado, aleatorizado, de voriconazol frente a D-AMB. Es posible acercar el tratamiento oral a la dosificación IV estándar con 4 mg/kg/dosis redondeada la dosis adecuada de los comprimidos (B-III), aunque el empleo de voriconazol oral en estas dosis se enencuentra en fase de investigación y no se ha estudiado en forma exhaustiva. En el perfil del voriconazol las reacciones adversas incluyen trastornos visuales transitorios (caracterizados principalmente por fotopsia), hepatotoxicidad que puede limitar la dosis (se manifiesta con aumentos de las concentraciones séricas de bilirrubina, fosfatasa alcalina y aminotransferasa hepática), exantema cutáneo (por lo general en áreas expuestas al sol), alucinaciones visuales y otros trastornos [85].
- Recomendaciones fundamentales. El mayor conjunto de datos respecto del tratamiento eficaz avala el uso del itraconazol administrado por vía oral (B-III). Si bien es probable que el voriconazol (y presuntamente el posaconzol) sea eficaz, se dispone de menos información publicada sobre su empleo en la APNC (B-III)