El documento proporciona información sobre diversas micosis pulmonares. Menciona las principales micosis pulmonares primarias y secundarias, así como aspectos generales como antecedentes epidemiológicos, manifestaciones clínicas y radiológicas, y diagnóstico. Luego se detalla información específica sobre aspergilosis, histoplasmosis y paracoccidioidomicosis, incluyendo agentes causales, patogenia, formas clínicas, diagnóstico y tratamiento.

1. MICOSIS PULMONARES Dra Katherine Gutarra

2. MICOSIS PULMONARES Primarias: Aspergillosis. Histoplasmosis. Blastomicosis Sudamericana. Criptococosis. Cocciodioidomicosis. Blastomicosis Norteamericana. Penicilliosis.

3. MICOSIS PULMONARES Secundarias: Candidiasis. Esporotricosis. Mucormicosis.

4. MICOSIS PULMONARES : ASPECTOS GENERALES Antecedente epidemiológico o Factor predisponente: Visitas a cuevas. Manipulación de aves. Tratamiento antibiótico previo. Enfermedades debilitantes. Inmunocompromiso.

5. MICOSIS PULMONARES : ASPECTOS GENERALES Manifestaciones clínicas y radiológicas : Tendencia a cronicidad. Desarrollo lento. Relativa ausencia de dolor. Escaso compromiso pleural. Asociación con lesiones cutáneas y adenopatías. Radiología no suele ser patognomónica

6. MICOSIS PULMONARES : ASPECTOS GENERALES Diagnostico especifico: Demostración del hongo (examen directo, medios de cultivo, estudios anatomopatológicos). Pruebas intradérmicas y técnicas serologicas no especificas.

7. ASPERGILLOSIS Agente : A. Fumigatus causa la mas severa enfermedad en el hombre. Otros patógenos importantes incluyen : A. niger, A. flavus, A. nidulans. Fuente : Distribuido en todo el mundo. Desarrolla comúnmente en vegetación y suelos descompuestos.

9. ASPERGILLOSIS : PATOGENESIS La mayor puerta de entrada es el tracto respiratorio. Las esporas colonizan el árbol bronquial incluido el alveolo. Hifas invaden torrente sanguíneo, resultando en inflamación vascular con trombosis, necrosis y hemorragia. Aspergillus coloniza y desarrolla en bronquios, quistes o cavidades, causadas por enfermedad previa.

10. ASPERGILLOSIS : PATOGENESIS En enfermedad invasiva se evidencian células epitelioides, áreas de formación de abscesos y células gigantes multinucleadas rodeadas de hifas. La infección depende primariamente de las defensas del huésped : células fagocíticas, granulocitos y macrófago alveolar.

11. ASPERGILLOSIS : FORMAS CLINICAS RADIOLOGICAS Aspergillosis Colonizante. Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica : Impacto mucoide. Neumonía eosinofilica. Granulomatosis broncocentrica. Aspergillosis invasiva.

12. ASPERGILLOSIS COLONIZANTE Sinónimos : micetoma, aspergilosis pulmonar intracavitaria. Factor predisponente : desarrollo en cavidades (bronquiectasias,sarcoidosis, quistes,TBC, infartos pulmonares, tumores necrosados etc).

13. MASA EN UNA CAVIDAD PULMONAR SIGNO DEL MENISCO COMUN Aspergillosis INFRECUENTE Absceso con pus espeso. Coagulo en cavidad. Ca. Broncogenico, adenoma bronquial, sarcoma. Pelota de hongos de otra etiología. Gangrena pulmonar. Granuloma. Quiste hidatídico. Aneurisma de rasmussen.

16. ASPERGILLOSIS COLONIZANTE : DIAGNOSTICO Radiológico. Ex. Directo y cultivo de esputo. Biopsias pulmonares para estudio anatomopatológico. Serologia : Inmunodifusiòn doble. Contrainmunoelectroforesis.

17. ASPERGILLOSIS COLONIZANTE : TRATAMIENTO Cirugía, es el tratamiento de elección. Itraconazol 200 mg/dìa x 3 meses, en aquellos casos de aspergillosis múltiple o los pacientes tienen contraindicación quirúrgica. IDCP 7:122, 1998

18. ASPERGILLOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA : CRITERIOS DIAGNOSTICOS PRIMARIOS Historia de Asma extrínseca. Infiltrados pulmonares con eosinofilia en sangre y esputo. Reacción de hipersensibilidad tipo I y III a la aplicación cutánea de ag. aspergillus.

19. ASPERGILLOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA : CRITERIOS DIAGNOSTICOS SECUNDARIOS Precipitinas anti-aspergillus en suero (Ig. G & Ig. M). Elevación de concentraciones de Ig.E. Presencia de tapones en la expectoración. Aislamiento repetido del a. fumigatus en cultivos de esputo y secreción nasal.

20. ASPERGILLOSIS BRONCOPULMONAR ALERGICA TRATAMIENTO Principalmente tratamiento corticoide, aunque hay algunos estudios que demuestran que la adición de Fluconazol mejora la función pulmonar. Chest 100:813,1991

21. ASPERGILLOSIS PULMONAR INVASIVA Estados de minusvalía inmunológica. Ocurre en post transplantados y post quimioterapia en neutropenicos (PMN<500xmm 3 ). Complicaciòn tardìa de transplante de medula osea alogenico (100 dias). Ig G puede ser util para un rapido diagnostico CID 28:322,1999

22. ASPERGILLOSIS PULMONAR INVASIVA Enfermedad fulminante con fiebre alta, consolidación pulmonar y diseminación hematógena. Manifestaciones no comunes incluye : endocarditis, sinusitis, endoftalmitis, osteomielitis, esofagitis, ulceras necrotizantes de piel,meningitis y abscesos cerebrales.

23. ASPERGILLOSIS PULMONAR INVASIVA TRATAMIENTO El promedio de éxito es 34 %. Respuesta a los 14 días de tratamiento : 83 % en trasplante corazón, riñón;54 % en pacientes con leucemia neutropenicos; 33 % en trasplante de medula ósea; 20 % en trasplante de hígado. CID 23:608, 1996

24. ASPERGILLOSIS PULMONAR INVASIVA TRATAMIENTO Anfotericin B 1mg/kg/d IV (dosis total 2.0-2.5 gr), si respuesta es buena switch con itraconazol en 2-3 semanas ò Itraconazol 200m mg tid x 4 días luego 200 mg bid Vo (esta es buena alternativa en pacientes que están comiendo o con buena función intestinal). CID 23:608, 1996

25. HISTOPLASMOSIS Micosis intracelular afecta al RES. Organismo causal es el Histoplasma Capsulatum. Aproximadamente el 99% de casos son asintomáticos y son diagnosticados accidentalmente en necropsias o por calcificaciones en estudios radiográficos de pulmón o bazo.

26. HISTOPLASMOSIS La principal fuente de infección son los suelos contaminados con las excretas de aves, murciélagos y otros materiales orgánicos. La primoinfección usualmente es asintomática en el huésped normal. La enfermedad diseminada ocurre en la infancia o en pacientes con inmunosupresiòn severa, ocasionalmente sucede en el huésped normal.

27. HISTOPLASMOSIS : PATOGENESIS La forma de levadura es importante desde el punto de vista patogénico. La levadura prolifera localmente y se disemina por vía hematógena. El macrófago alveolar en el pulmón ingiere la levadura e inicia serie de eventos, como consecuencia de respuesta inflamatoria .

28. HISTOPLASMOSIS : PATOGENESIS La respuesta inflamatoria con granulomas caseificados y no caseificados, ocurre en los sitios de infiltrado local, mas tarde estas áreas se necrosan y calcifican formando las lesiones en”perdigonazo”, que los estudios radiográficos muestran como “enfermedad granulomatosa antigua “.

29. HISTOPLASMOSIS : PATOGENESIS Los dos mas importantes factores que determinan la infección son: El estado inmunológico del huésped. La cantidad del inoculo.

30. HISTOPLASMOSIS : MANIFESTACIONES CLINICAS Infección primaria en huésped normal. Infección en huésped inmunocomprometido. Infección en huésped con alteración anatómica pulmonar. Histoplasmoma.

31. HISTOPLASMOSIS : INFECCION PRIMARIA EN HUESPED NORMAL Forma asintomática ( frecuente en áreas endémicas ). Forma sintomática (autolimitada) en lactantes y niños pequeños. Formas agudas : Primarias ( evolución radiográfica de imágenes en perdigón ). Reinfecciòn (radiografía de forma miliar).

32. HISTOPLASMOSIS : INFECCION EN HUESPED INMUNOCOMPROMETIDO Forma diseminada : Signos y síntomas incluyen, fiebre alta, baja de peso, disconfort respiratorio, hepatomegalia, linfadenopatia, pancitopenia y sepsis con hipotensión e inestabilidad hemodinámica. Manifestaciones menos frecuentes incluyen, endocarditis, meningitis, lesiones tipo masa intracerebral(absceso),corioretinitis, insuficiencia adrenal, ulceras orofaríngeas y sangrado gastrointestinal

34. HISTOPLASMOSIS : INFECCION EN HUESPED CON ALTERACION ANATOMICA PULMONAR En pacientes con EPOC formas cavitarias. Histoplasmomas nódulos granulomatosos (< 3 cm), se forman en lóbulo inferior del pulmón pude ocasionar obstrucción de vía aérea, esófago,efusión pleural, pericarditis, fístulas intratoracicas, granuloma mediastinal y fibrosis, síndrome de vena cava superior.

35. HISTOPLASMOSIS : DIAGNOSTICO Examen directo : giemsa, gomori, inmunofluorescencia. Cultivo : biopsias de hueso, transbronquial, ganglio linfático, lesiones cutáneas, aspirado medular, sangre periférica, esputo, LBA, Sangre y orina Inoculación animal.

36. HISTOPLASMOSIS : DIAGNOSTICO Pruebas serologicas : IDGA (para bandas de precipitinas M y H indica enfermedad activa aguda ), Contrainmunoelectroforesis, radioinmunoensayo para detectar antigenos polisacáridos de H. Capsulatum. Test cutáneos.

37. HISTOPLASMOSIS : TRATAMIENTO En paciente Inmunocompetente : Compromiso leve : No tratamiento. Compromiso moderado : Itraconazol 200 mg bid VO x 9 meses ò 200 mg VO tid x 3 días luego 200 mg bid hasta obtener respuesta. Compromiso Severo : Anfotericin B 0.5-1 mg/kg/d IV x 7 días luego o.8 mg/kg/d IV. Alternativa Itraconazol 2 meses, éxito 86 % AJM 93:489, 1992

38. HISTOPLASMOSIS : TRATAMIENTO En paciente Inmunocomprometido : Con Anfotericin B se consigue 80-85 % de éxito, 0.5-1 mg/kg/dìa IV x 7 dias luego 0.8 mg/kg/d ò 3 veces/semana (dosis total 10-15 mg/kg) luego Itraconazol 200 mg dìa VO. Alternativa Itraconazol 300 mg bid Vo x 3 días luego 200 mg bid VO x 12 semanas ò 400 mg cada día x 12 semanas luego 200 mg cada día. AJM 93:489, 1992

39. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Organismo causal : Paracoccidioides brasiliensis. Vía de transmisión : Aérea, mucocutanea. Fuente de infección : Suelo de selva,húmedo y caliente (Zonas tropicales y sub tropicales).

40. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Compromiso de pulmon, piel, mucosas, ganglios linfaticos. Clinica : Forma progresiva juvenil Forma progresiva del adulto Forma pulmonar localizada Forma pulmonar diseminada

41. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Sintomas mas frecuentes : Ulceración mucosa en boca, nariz, intestino. Deglución dificil, cambio de voz (Destruye uvula, epliglotis, cuerdas vocales). Lesion cutanea en cara. Adenopatia cervical, submaxilar (Supuración, fistulizacion externa).

42. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Sintomas mas frecuentes : S. Respiratorio: Tos, dolor toracico, esputo purulento o hemoptoico. S. Febril, S. General. S. Intestinal: Dolor abdominal, perforación de asas, peritonitis.

43. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Enfermedad pleomorfica severa y progresiva. Casos autolimitados: Forma radiologica frecuente: Lesion nodular multiple Diagnostico diferencial: TBC, Histoplasmosis, neoplasia (Linfoma) Leishmaniasis, lepra, sifilis, actinomicosis.

44. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS Diagnostico Examen directo: Koh 10% (Timon de barco) Cultivo Serologia : IDGA, FC, Elisa Histologia : Granuloma supurativo celulas langhans, celulas gigantes.

45. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS TRATAMIENTO Itraconazol 200 mg/d x VO x 6 meses ò Ketoconazol 400 mg/d x VO x 6-18 meses. Alternativa : Anfotericin B 0.4-0.5 mg/kg/d IV (dosis total 1.5-2.5 gr) ò Sulfonamidas. CID 21:1275, 1995

46. MUCHAS GRACIAS