Las atelectasias son el colapso alveolar que puede deberse a absorción de gas, compresión pulmonar, pérdida de surfactante o factores predisponentes como la edad o posición. Pueden causar hipoxemia, aumento del espacio muerto y lesiones pulmonares. Su diagnóstico y tratamiento incluyen maniobras de reclutamiento, fisioterapia y en ocasiones fibrobroncoscopia o drenaje pleural para mejorar la oxigenación y mecánica ventilatoria.

1. ATELECTASIAS

2. ATELECTASIAS Pasteur W. Active lobar collapse of the lung after abdominal operations . Lancet 1910 ;2:1080-3 . “ when the true history of postoperative lung complications comes to be written active collapse of the lung , from deficiency of inspiratory power , will be found to occupy an important position among determining causes “

3. Atelectasias Bendixen . N Engl J Med 1963 Hendestierna . 1980´s Rothen y Magnusson . 1990´s Lachmann ,Gattinoni y Amato .

4. Atelectasias Colapso alveolar Zonas pulmonares no aireadas Zonas pulmonares pobremente aireadas Localización: dependent , lower , posterior

5. Atelectasias por absorción Zona de aire atrapado tras oclusión completa de la vía aérea que continúa siendo perfundida . El incremento de la Fio2 acelera la reabsorción de gas desde la zona no ventilada . Cuando la reabsorción de gas supera al aporte en zonas pobremente aireadas ( zonas de baja V/Q ) .

6. Atelectasias por compresión Cuando la presión transmural que distiende el alveolo es reducida al nivel que permite el colapso alveolar Perdida de tono muscular inspiratorio. Alteración/movimiento anormal diafragmático . Posición decubito supino Peso pulmonar /efecto gravitacional. Derrame pleural /consolidación

7. Atelectasias por perdida/alteración del surfactante Fosfolípidos , proteínas de surfactante . Estabilidad alveolar . Anestesia , ventilación mecánica . Inflamación sistémica y local . Predisposición genética .

8. Atelectasias y variables predisponentes Edad Posición Tiempo prolongado Cirugía abdominal y torácica EPOC Volumen corriente bajo .

9. Atelectasias y complicaciones derivadas Hipoxemia / Shunt. Paciente anestesiado 10 % de Shunt . Desigualdades V/Q Aumento del espacio muerto . Valores críticos Po2 en LPA y SDRA .

10. atelectrauma Atelectrauma , RACE , stress . Daño pulmonar por reapertura y posterior colapso cíclico del alveolo mantenido en el tiempo . Principal causa de lesión pulmonar aguda : factores mecánicos e inflamatorios. Volumen corriente alto sin Peep y sin reclutamiento . Cobra importancia desde Amato .

11. volotrauma Volotrauma , overdistension , strain , strecht Daño pulmonar por sobredistensión ( insuflación excesiva ) alveolar de las zonas no atelectasiadas y bien aireadas . Volumen corriente , ventilación heterogenea , presión alveolar , tiempo Componente de la lesión pulmonar aguda ( para algunos el mas importante ): factores inflamatorios locales y sistemicos . Cobra importancia desde ARDSnet.

12. Atelectrauma y volotrauma

13. Atelectrauma y volotrauma

14. biotrauma Dreyfuss y Slutsky . VILI ( lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica) . La consecuencia del biotrauma no se localiza solo a nivel pulmonar . Puede provocar fallos orgánicos a distancia como resultado de de inflamación sistémica y provocar la muerte . Ventilación mecánica arma de destrucción masiva .

16. Atelectasias y alteraciones hemodinámicas . Aumentan las roturas microvasculares. Duggan Toronto . Circulo vicioso : las atelectasias incrementan la permeabilidad del endotelio , las proteinas exudadas del plasma inhiben el surfactante lo que potencia a su vez las atelectasias . Elevan las resistencias vasculares pulmonares Provocan disfunción del ventrículo derecho . Puede suceder también en pulmones sanos . Es reversible / se puede prevenir con reclutamiento y Peep .

17. Atelectasias y alteración microvascular/fallo ventriculo derecho

18. Atelectasias y fiebre . Clásica asociación en el postoperatorio : fiebre y atelectasias . Varios estudios desmienten esta asociación . Fiebre más asociada a cirugía per se

19. Atelectasia e infeccion . Clásica asociación atelectasia y neumonía Evidencia de sobrecrecimiento bacteriano en zonas atelectasiadas . Creciente evidencia de traslocación bacteriana en zonas atelectasiadas . Creciente evidencia de que las maniobras de pulmón abierto ( Peep y reclutamiento ) , si son efectivas en eliminar atelectasias , atenúan el sobrecrecimiento y la traslocación bacteriana .Lachmann Rotterdam

20. Las atelectasias pueden ser buenas . Pueden ser consideradas un mecanismo defensivo . Las zonas totalmente colapsadas no se abren y cierran ciclicamente como las pobremente aireadas . Las zonas atelectasiadas al no estar ventiladas no corren peligro de sobredistensión . Surge la duda ¿ por qué entonces debemos de abrirlas ? .

21. atelectasias y radiologia simple Metodo convencional de diagnostico . En un gran porcentaje de casos no es capaz de detectar ni cuantificar atelectasias .Hendestierna 95. Precisamente infradiagnostica las localizadas en las zonas dependientes . Cuando aparecen pueden ser de una magnitud superior al 40% del volumen pulmonar . Signos indirectos : perdida de volumen pulmonar , enfisema compensatorio , desviación mediastínica hacia el lado de la atelectasia , elevación diafragmática .

22. Atelectasias y TAC Patrón oro en el diagnostico y estudio de las atelectasias . La aireación se mide en unidades Hounsfield : También sirve para diagnostico diferencial y control de la ventilación mecánica más valoración de la evolución en SDRA . Aireación normal ( -900 a -500 HU) Sobredistensión ( menos que -900 ) Aireación insuficiente ( -500 a -100 ) Atelectasia ( mayor que -100 )

24. Atelectasias e imagen

25. Reclutamiento e imagen

26. Atelectasias y ecografia Lichtenstein . Francia . Hubmayr Anesthesiology 2004 : “ the times are changing : should we hang up the stethoscope ? “ Deteccion de atelectasias , diagnostico diferencial , evaluación reclutamiento Lung pulse , Blines ( comets tails )

27. Atelectasia y tomografía por impedancia Permite a pie de cama valorar los cambios de volumen pulmonar . Mide cambios de impedancia con 16 electrodos colocados alrededor del tórax del paciente , cada uno de ellos aplicando y recibiendo pequeñas corrientes eléctricas . Permite relacionar aireación en zonas dependientes y no dependientes : reclutamiento , sobredistensión . Buscar ventilacion homogenea : relacion U/L : 1 .

29. Atelectasias e intraoperatorio Siempre se producen atelectasias . ( 90%) En la mayoría de los casos desaparecen a las 24 horas . Excepciones : cirugía cardio-torácica, obesidad mórbida , cirugía de urgencia , proceso inflamatorio asociado ( sepsis , pancreatitis …) .

30. Atelectasias intraoperatorias y Fio2 Inducción . Fio2 altas favorecen la formación de atelectasias tanto en rapidez como en cantidad . No se recomienda disminuir la fio2 en la inducción por el riesgo de vía aérea difícil . Se ha propuesto ( Anesthesiology 2005) CPAP preinducción y Peep en la inducción .

31. Atelectasias intraoperatorias y Fio2 Mantenimiento y educción . A pesar de que las maniobras de reclutamiento resuelvan las atelectasias una fio2 alta provoca su reaparición . Controversia : numerosos trabajos frente a estudio New Engl J Med 1999 ( fio2 80% disminuye infección sin aumentar atelectasias ) . Si el objetivo es reducir atelectasias y no vía aérea difícil en inducción razonable reducir la Fio2 en la extubación .

32. Atelectasias y reclutamiento Reclutamiento , maniobras de capacidad vital . Reclutamiento: proceso fisiológico dinámico referido a la reapertura de unidades alveolares previamente colapsadas mediante la aplicación de una insuflación mantenida ( volumen vs presión ) . Aplicar la Peep necesaria para evitar un nuevo colapso alveolar y mantener el pulmón abierto. Lachmann .Intensive Care Medicine 1992 . Amato New England Journal of Medicine 1998

33. Objetivos del reclutamiento Conseguir una ventilación pulmonar mas homogenea . Mejorar el intercambio gaseoso Evitar la sobredistensión de las zonas sanas . Peligros : traslocación bacteriana ,sobredistensión y alteraciones hemodinámicas . Controversia respecto a su influencia en resultados .

34. Atelectasias y reclutamiento perioperatorio ¿ por qué hacerlo ? Para mejorar la oxigenación . Para conseguir una ventilación mas homogenea y evitar atelectrauma . Para utilizar volúmenes corrientes bajos y evitar sobredistensión . Se ha relacionado la ventilación con volúmenes corrientes altos y sin Peep con lesión pulmonar aguda en determinadas cirugías . Controversia : el reclutamiento intraoperatorio no disminuye la liberación de citoquinas .

35. Desreclutamiento

36. Atelectasias y reclutamiento perioperatorio . ¿Cómo hacerlo ? Rothen : mantener una presión continua en vía aérea de al menos 40 cm de h2o durante 15 vs 7 segundos . Tusman: incrementos progresivos de la Peep hasta 15-20 , presiones en vía aérea de 40 cm de h2o , mantener durante 10 respiraciones , dejar Peep de 5 cm de h2o . Conseguir con volumen o con presión , al menos 40 cm de h2o , utilizando una Peep alta para poder dejar la necesaria para evitar el recolapso alveolar .

37. Reclutamiento

38. Atelectasias perioperatorias y reclutamiento ¿ cuando hacerlo ? Se ha aplicado en numerosas cirugías : cardiaca , torácica , abdominal , obesidad mórbida , pediatría … : con el único resultado demostrado de mejoría sustancial de la oxigenación y la mecánica pulmonar . Valorar riesgo /beneficio . Teoría TWO HIT : One hit: pacientes de riesgo serian aquellos sometidos a cirugías importantes/prolongadas /sobre el torax/obesos con aumento de la PIA o con procesos inflamatorios/infecciosos asociados MAS Two hit : ventilación mecánica con volúmenes corrientes altos y sin Peep ni reclutamiento . Controversia . Ventilación protectiva en anestesia /cirugía . “ demasiado complicado , muchas variables para aplicar rutinariamente con resultado incierto “

39. Two hits : atelectasias y agresion local o sistemica

40. Atelectasias y curvas dinámicas presión/ volumen

41. TAC y curva P-V

43. Atelectasias y curva presion /tiempo

44. Bivent Bilevel

45. Atelectasias y mecánica respiratoria . Las atelectasias disminuyen la CRF. Las atelectasias reducen la compliance del sistema respiratorio , una mejoría de la compliance puede traducir reclutamiento . Las atelectasias favorecen espacio muerto : una disminución en la PCo2 puede traducir reclutamiento Presión transpulmonar : P. alveolar menos Presión pleural : ideal no mayor de 15-20 cm h2o . P. alveolar : P. Plateau P.Pleural : pvc/pia

46. Atelectasias y ELWI El aumento del agua extravascular pulmonar y del peso pulmonar por incremento de la permeabilidad microvascular promueve el colapso pulmonar. ELWI se correlaciona con cambios en la aireación pulmonar. Reclutamiento y Peep disminuyen el ELWI . Con el tiempo si no se mantiene open lung : desreclutamiento y aumento ELWI . 8,5 +/- 2 7,5 +/- 3 9 +/- 4 ELWI 29 +/- 2 28,5 +/- 2,12 20,4 compliance 140 +/- 2,8 147 +/- 1,o 117 +/- o,7 Pao2 End of surgery After ARS BeforeARS

47. Atelectasias y modos de ventilacion Ventilación espontánea : disminuye la cantidad y formación de atelectasias . PS/BIPAP . Controversia .futuro . Ventilación variable : programación informática volúmenes corrientes variables a lo largo de un periodo de tiempo ( hasta 350 volúmenes diferentes ) .

48. Pantalla BiVent servo-i

49. Incrementa la sincronización y el confort Disminuye la sedación Preservación de la tos Reduce el trabajo respiratorio Disminución de atelectasias Open lung VENTAJAS

50. 19/02/05 24/02/05 09/03/05 40 días

51. Ventilación protectiva intraoperatoria Del Blanco B. et al. Anesthesiology 2003. Se comparan dos grupos intervenidos de cirugía abdominal: Grupo I.Ventilación protectiva con volumen corrientes bajos (6 ml/Kg), frecuencias respiratorias altas (20 rpm) y PEEP (8 cmH 2 0) Grupo II.Ventilación standard con volumenes corrientes altos (11 ml/Kg) y ZEEP Se demuestra una disminución de la mezcla venosa y una mejor oxigenación en el grupo de la ventilación protectiva, lo que sugiere que la PEEP desde el principio de la cirugía disminuye el área atelectasiada.

52. Atelectasias postoperatorias y fisioterapia . Ninguna técnica ha demostrado ser mejor que otra , ni tener influencia en resultado . LO MEJOR : Inspiración mantenida seguida de espiración pasiva con o sin utensilio de ayuda . Fisioterapeuta respiratorio o personal especificamente entrenado las 24 horas . Cambios de posición : sentado , decubito lateral sobre el lado afecto , drenaje de secreciones , prono … Controversia . Nuevos dispositivos .

53. Atelectasias y fibrobroncoscopias . Tratamiento clásico cuestionado . No ha demostrado claramente su utilidad . Riesgos : hipoxemia , alteraciones hemodinámicas , desreclutamiento … Util en atelectasias lobares o segmentarias , sospecha “ tapon de moco” , limpieza de abundantes secreciones , minilavado bronquioalveolar

54. Atelectasias y derrame pleural . Frecuente asociación . Derrame pleural y atelectasias por compresión . El drenaje de colecciones importantes/ masivas( por encima de 500cc). mejora la oxigenación , hace la ventilación mas homogenea , y permite una ventilación protectiva mas amable . Frecuente aparición en cirugía y patologías inflamatorias en zonas dependientes difícil diagnostico por radiología simple . Utilidad del tac y la eco .

55. Atelectasias y ventilacion no invasiva . Controversia en su utilización en pacientes hipoxémicos . Util en el postoperatorio como prevencion del aumento de atelectasias , para mantener la oxigenación y disminuir la carga de trabajo respiratorio . La aplicación de presión incluso puede reclutar zonas no aireadas .

56. Atelectasias y ventilacion no invasiva Squadrone et al . JAMA 2005 : “ evitar o disminuir las atelectasias mediante la aplicación no invasiva ( casco Helmet ) de CPAP en pacientes postoperados de alto riesgo hipoxémicos disminuye la necesidad de reintubación y reduce la incidencia de neumonía y sepsis .”

57. Atelectasias-obesidad y VNI

58. Atelectasias y lesion pulmonar aguda/SDRA Desde la publicación del ADRS net se acepta como standard ( no sin controversia ) la utilidad de la ventilación protectiva con volúmenes corrientes bajos 6 ml/kgr(peso ideal) y Peep moderadas( tituladas en función Fio2) La realidad es que aunque se aprecia una significativa reducción en los volúmenes corrientes aplicados , existe un cierto caos en la ventilación mecánica .

59. Atelectasias y lesion pulmonar aguda/SDRA EN RESUMEN EXISTEN TRES TENDENCIAS : Amato , Pelosi : dan más importancia al atelectrauma y a conseguir una ventilación homogenea por lo que recomiendan ventilación protectiva con Peep altas mayores de 15 cm de h2o , y maniobras de reclutamiento frecuentes .

60. Atelectasia y lesión pulmonar aguda/SDRA

61. Atelectasias y lesión pulmonar aguda /SDRA 2. Rouby , Huybmayer : dan más importancia al volotrauma y a la sobredistensión , y son escépticos respecto a la utilidad de las maniobras de reclutamiento .prefieren Peep moderadas .

62. Atelectasias y lesión pulmonar aguda/sdra . 3. Gattinoni : integración de las otras dos tendencias . Concepto de balance entre stress y strain . Respecto al reclutamiento incide en la importancia de la presión transpulmonar y la utilidad del decubito prono como maniobra de reclutamiento en los pacientes mas graves .

63. Atelectasias y decubito prono

64. decubito prono como maniobra de reclutamiento Cambio del gradiente gravitacional de presión , aumento del espacio alveolar .diafragma , pared torácica. Mediastino ( volumen pulmonar en supino bajo el corazón izdo 40% , der 18% ) Disminución en las presiones de apertura de la unidades pulmonares colapsadas. Drenaje del flooding alveolar. Mejoría de la relación V/Q . Mejoría de: oxigenación , CRF , compliance pulmonar , zonas no aireadas en TAC . Efecto protector daño pulmonar : disminución inflamación

65. Reclutamiento en el DCP

66. conclusiones ¿Debemos prevenir y/o tratar sistematicamente la aparición de atelectasias ? ¿Debemos utilizar maniobras de reclutamiento intraoperatorias? ¿Cómo ventilamos a nuestros enfermos en el quirófano y en las unidades de críticos ? ¿En que pacientes debemos aplicar ventilación no invasiva en el postoperatorio ? ¿ Se pueden dar tres o cuatro recomendaciones básicas que mejoren la morbimortalidad de nuestros pacientes ? . ¿ por qué no somos capaces de realizar estudios multicéntricos sobre ventilación mecánica en anestesia/reanimación ? REGIURE , REASEP . ANESVENT / REAVENT .