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ATELECTASIAS
ATELECTASIAS Pasteur W. Active lobar collapse of the lung after abdominal operations . Lancet 1910 ;2:1080-3 . “   when the true history of postoperative lung complications comes to be written active collapse of the lung , from deficiency of inspiratory power , will be found to occupy an important position among determining causes “
Atelectasias Bendixen . N Engl J Med 1963 Hendestierna . 1980´s Rothen y Magnusson . 1990´s Lachmann ,Gattinoni y Amato .
Atelectasias Colapso alveolar Zonas pulmonares no aireadas Zonas pulmonares pobremente aireadas Localización: dependent , lower , posterior
Atelectasias por absorción Zona de aire atrapado tras oclusión completa de la vía aérea que continúa siendo perfundida . El incremento de la Fio2 acelera la reabsorción de gas desde la zona no ventilada . Cuando la reabsorción de gas supera al aporte en zonas pobremente aireadas ( zonas de baja V/Q ) .
Atelectasias por compresión Cuando la presión transmural que distiende el alveolo es reducida al nivel que permite el colapso alveolar Perdida de tono muscular inspiratorio. Alteración/movimiento anormal diafragmático . Posición decubito supino Peso pulmonar /efecto gravitacional. Derrame pleural /consolidación
Atelectasias por perdida/alteración del surfactante Fosfolípidos , proteínas de surfactante . Estabilidad alveolar . Anestesia , ventilación mecánica . Inflamación sistémica y local . Predisposición genética .
Atelectasias y variables predisponentes Edad Posición  Tiempo prolongado Cirugía abdominal y torácica EPOC Volumen corriente bajo .
Atelectasias y complicaciones derivadas Hipoxemia / Shunt. Paciente anestesiado 10 % de Shunt . Desigualdades V/Q Aumento del espacio muerto . Valores críticos Po2 en LPA y SDRA .
atelectrauma Atelectrauma , RACE , stress . Daño pulmonar por reapertura y posterior colapso cíclico del alveolo mantenido en el tiempo . Principal causa de lesión pulmonar aguda : factores mecánicos e inflamatorios. Volumen corriente alto sin Peep y sin reclutamiento . Cobra importancia desde Amato .
volotrauma Volotrauma , overdistension , strain , strecht Daño pulmonar por sobredistensión ( insuflación excesiva ) alveolar de las zonas no atelectasiadas y bien aireadas . Volumen corriente , ventilación heterogenea , presión alveolar , tiempo Componente de la lesión pulmonar aguda ( para algunos el mas importante ): factores inflamatorios locales y sistemicos . Cobra importancia desde ARDSnet.
Atelectrauma y volotrauma
Atelectrauma y volotrauma
biotrauma Dreyfuss y Slutsky . VILI ( lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica) . La consecuencia del biotrauma no se localiza solo a nivel pulmonar . Puede provocar fallos orgánicos a distancia como resultado de de inflamación sistémica y provocar la muerte . Ventilación mecánica arma de destrucción masiva .
 
Atelectasias y alteraciones hemodinámicas . Aumentan las roturas microvasculares. Duggan Toronto . Circulo vicioso : las atelectasias incrementan la permeabilidad del endotelio , las proteinas exudadas del plasma inhiben el surfactante lo que potencia a su vez las atelectasias . Elevan las resistencias vasculares pulmonares  Provocan disfunción del ventrículo derecho . Puede suceder también en pulmones sanos . Es reversible / se puede prevenir con reclutamiento y Peep .
Atelectasias y alteración microvascular/fallo ventriculo derecho
Atelectasias y fiebre . Clásica asociación en el postoperatorio : fiebre y atelectasias . Varios estudios desmienten esta asociación . Fiebre más asociada a cirugía per se
Atelectasia e infeccion . Clásica asociación atelectasia y neumonía  Evidencia de sobrecrecimiento bacteriano en zonas atelectasiadas . Creciente evidencia de traslocación bacteriana en zonas atelectasiadas . Creciente evidencia de que las maniobras de pulmón abierto ( Peep y reclutamiento ) , si son efectivas en eliminar atelectasias , atenúan el sobrecrecimiento y la traslocación bacteriana .Lachmann Rotterdam
Las atelectasias pueden ser buenas . Pueden ser consideradas un mecanismo defensivo . Las zonas totalmente colapsadas no se abren y cierran ciclicamente como las pobremente aireadas . Las zonas atelectasiadas al no estar ventiladas no corren peligro de sobredistensión . Surge la duda ¿ por qué entonces debemos de abrirlas ? .
atelectasias y radiologia simple Metodo convencional de diagnostico . En un gran porcentaje de casos no es capaz de detectar ni cuantificar atelectasias .Hendestierna 95. Precisamente infradiagnostica las localizadas en las zonas dependientes . Cuando aparecen pueden ser de una magnitud superior al 40% del volumen pulmonar . Signos indirectos : perdida de volumen pulmonar , enfisema compensatorio , desviación mediastínica hacia el lado de la atelectasia , elevación diafragmática .
Atelectasias y TAC Patrón oro en el diagnostico y estudio de las atelectasias . La aireación se mide en unidades Hounsfield :  También sirve para diagnostico diferencial y control de la ventilación mecánica más valoración de la evolución en SDRA . Aireación normal ( -900 a -500 HU) Sobredistensión ( menos que -900 ) Aireación insuficiente ( -500 a -100 ) Atelectasia ( mayor que -100 )
 
Atelectasias e imagen
Reclutamiento e imagen
Atelectasias y ecografia Lichtenstein . Francia . Hubmayr Anesthesiology 2004 : “ the times are changing : should we hang up the stethoscope ? “ Deteccion de atelectasias , diagnostico diferencial , evaluación reclutamiento  Lung pulse , Blines ( comets tails )
Atelectasia y tomografía por impedancia Permite a pie de cama valorar los cambios de volumen pulmonar . Mide cambios de impedancia con 16 electrodos colocados alrededor del tórax del paciente , cada uno de ellos aplicando y recibiendo pequeñas corrientes eléctricas . Permite relacionar aireación en zonas dependientes y no dependientes : reclutamiento , sobredistensión . Buscar ventilacion homogenea : relacion U/L : 1 .
 
Atelectasias e intraoperatorio Siempre se producen atelectasias . ( 90%) En la mayoría de los casos desaparecen a las 24 horas . Excepciones : cirugía cardio-torácica, obesidad mórbida , cirugía de urgencia , proceso inflamatorio asociado ( sepsis , pancreatitis …) .
Atelectasias intraoperatorias y Fio2 Inducción . Fio2 altas favorecen la formación de atelectasias tanto en rapidez como en cantidad . No se recomienda disminuir la fio2 en la inducción por el riesgo de vía aérea difícil . Se ha propuesto ( Anesthesiology 2005) CPAP preinducción y Peep en la inducción .
Atelectasias intraoperatorias y Fio2 Mantenimiento y educción . A pesar de que las maniobras de reclutamiento resuelvan las atelectasias una fio2 alta provoca su reaparición . Controversia : numerosos trabajos frente a estudio New Engl J Med 1999 ( fio2 80% disminuye infección sin aumentar atelectasias ) . Si el objetivo es reducir atelectasias y no vía aérea difícil en inducción razonable reducir la Fio2 en la extubación .
Atelectasias y reclutamiento Reclutamiento , maniobras de capacidad vital . Reclutamiento: proceso fisiológico dinámico referido a la reapertura de unidades alveolares previamente colapsadas mediante la aplicación de una insuflación mantenida ( volumen vs presión ) . Aplicar la Peep necesaria para evitar un nuevo colapso alveolar y mantener el pulmón abierto. Lachmann .Intensive Care Medicine 1992 . Amato New England Journal of Medicine 1998
Objetivos del reclutamiento Conseguir una ventilación pulmonar mas homogenea . Mejorar el intercambio gaseoso Evitar la sobredistensión de las zonas sanas . Peligros : traslocación bacteriana ,sobredistensión y alteraciones hemodinámicas . Controversia respecto a su influencia en resultados .
Atelectasias y reclutamiento perioperatorio ¿ por qué hacerlo ? Para mejorar la oxigenación . Para conseguir una ventilación mas homogenea y evitar atelectrauma . Para utilizar volúmenes corrientes bajos y evitar sobredistensión . Se ha relacionado la ventilación con volúmenes corrientes altos y sin Peep con lesión pulmonar aguda en determinadas cirugías . Controversia : el reclutamiento intraoperatorio no disminuye la liberación de citoquinas .
Desreclutamiento
Atelectasias y reclutamiento perioperatorio . ¿Cómo hacerlo ? Rothen : mantener una presión continua en vía aérea de al menos 40 cm de h2o durante 15 vs 7 segundos . Tusman: incrementos progresivos de la Peep hasta 15-20 , presiones en vía aérea de 40 cm de h2o , mantener durante 10 respiraciones , dejar Peep de 5 cm de h2o . Conseguir con volumen o con presión , al menos 40 cm de h2o , utilizando una Peep alta para poder dejar la necesaria para evitar el recolapso alveolar .
Reclutamiento
Atelectasias perioperatorias y reclutamiento ¿ cuando hacerlo ?  Se ha aplicado en numerosas cirugías : cardiaca , torácica , abdominal , obesidad mórbida , pediatría … : con el único resultado demostrado de mejoría sustancial de la oxigenación y la mecánica pulmonar . Valorar riesgo /beneficio .  Teoría TWO HIT : One hit: pacientes de riesgo serian aquellos sometidos a cirugías importantes/prolongadas /sobre el torax/obesos con aumento de la PIA o con procesos inflamatorios/infecciosos asociados  MAS Two hit : ventilación mecánica con volúmenes corrientes altos y sin Peep ni reclutamiento . Controversia . Ventilación protectiva en anestesia /cirugía . “  demasiado complicado , muchas variables para aplicar rutinariamente con resultado incierto “
Two hits : atelectasias y agresion local o sistemica
Atelectasias y curvas dinámicas presión/ volumen
TAC y curva P-V
 
Atelectasias y curva presion /tiempo
Bivent Bilevel
Atelectasias y mecánica respiratoria . Las atelectasias disminuyen la CRF. Las atelectasias reducen la compliance del sistema respiratorio ,  una mejoría   de la compliance puede traducir reclutamiento  . Las atelectasias favorecen espacio muerto : una disminución en la PCo2 puede traducir reclutamiento Presión transpulmonar : P. alveolar menos Presión pleural : ideal no mayor de 15-20 cm h2o . P. alveolar : P. Plateau P.Pleural : pvc/pia
Atelectasias y ELWI El aumento del agua extravascular pulmonar y del peso pulmonar por incremento de la permeabilidad microvascular promueve el colapso pulmonar. ELWI se correlaciona con cambios en la aireación pulmonar. Reclutamiento y Peep disminuyen el ELWI . Con el tiempo si no se mantiene open lung : desreclutamiento y aumento ELWI . 8,5 +/- 2 7,5 +/- 3 9 +/- 4 ELWI 29 +/- 2 28,5 +/- 2,12 20,4 compliance 140 +/- 2,8 147 +/- 1,o 117 +/- o,7 Pao2 End of surgery After ARS BeforeARS
Atelectasias y modos de ventilacion Ventilación espontánea : disminuye la cantidad y formación de atelectasias . PS/BIPAP . Controversia .futuro . Ventilación variable : programación informática volúmenes corrientes variables a lo largo de un periodo de tiempo ( hasta 350 volúmenes diferentes ) .
Pantalla BiVent servo-i
Incrementa la sincronización y el confort Disminuye la sedación Preservación de la tos Reduce el trabajo respiratorio Disminución de atelectasias Open lung VENTAJAS
19/02/05 24/02/05 09/03/05 40 días
Ventilación protectiva intraoperatoria Del Blanco B. et al. Anesthesiology 2003. Se comparan dos grupos intervenidos de cirugía abdominal: Grupo I.Ventilación protectiva con volumen corrientes bajos (6 ml/Kg), frecuencias respiratorias altas (20 rpm) y PEEP (8 cmH 2 0) Grupo II.Ventilación standard con volumenes corrientes altos (11 ml/Kg) y ZEEP Se demuestra una disminución de la mezcla venosa y una mejor oxigenación en el grupo de la ventilación protectiva, lo que sugiere que la PEEP desde el principio de la cirugía disminuye el área atelectasiada.
Atelectasias postoperatorias y fisioterapia . Ninguna técnica ha demostrado ser mejor que otra , ni tener influencia en resultado . LO MEJOR :  Inspiración mantenida seguida de espiración pasiva con o sin utensilio de ayuda . Fisioterapeuta respiratorio o personal especificamente entrenado las 24 horas . Cambios de posición : sentado , decubito lateral sobre el lado afecto , drenaje de secreciones , prono … Controversia . Nuevos dispositivos .
Atelectasias y fibrobroncoscopias . Tratamiento clásico cuestionado . No ha demostrado claramente su utilidad . Riesgos : hipoxemia , alteraciones hemodinámicas , desreclutamiento … Util en atelectasias lobares o segmentarias , sospecha “ tapon de moco” , limpieza de abundantes secreciones , minilavado bronquioalveolar
Atelectasias y derrame pleural . Frecuente asociación . Derrame pleural y atelectasias por compresión . El drenaje de colecciones importantes/ masivas( por encima de 500cc). mejora la oxigenación , hace la ventilación mas homogenea , y permite una ventilación protectiva mas amable . Frecuente aparición en cirugía y patologías inflamatorias en zonas dependientes difícil diagnostico por radiología simple . Utilidad del tac y la eco .
Atelectasias y ventilacion no invasiva . Controversia en su utilización en pacientes hipoxémicos . Util en el postoperatorio como prevencion del aumento de atelectasias , para mantener la oxigenación y disminuir la carga de trabajo respiratorio . La aplicación de presión incluso puede reclutar zonas no aireadas .
Atelectasias y ventilacion no invasiva Squadrone et al . JAMA 2005 : “ evitar o disminuir las atelectasias mediante la aplicación no invasiva ( casco Helmet ) de CPAP en pacientes postoperados de alto riesgo hipoxémicos disminuye la necesidad de reintubación y reduce la incidencia de neumonía y sepsis  .”
Atelectasias-obesidad y VNI
Atelectasias y lesion pulmonar aguda/SDRA Desde la publicación del ADRS net se acepta como standard ( no sin controversia ) la utilidad de la ventilación protectiva con volúmenes corrientes bajos 6 ml/kgr(peso ideal) y Peep moderadas( tituladas en función Fio2) La realidad es que aunque se aprecia una significativa reducción en los volúmenes corrientes aplicados , existe un cierto caos en la ventilación mecánica .
Atelectasias y lesion pulmonar aguda/SDRA  EN RESUMEN EXISTEN TRES TENDENCIAS : Amato , Pelosi : dan más importancia al atelectrauma y a conseguir una ventilación homogenea por lo que recomiendan ventilación protectiva con Peep altas mayores de 15 cm de h2o , y maniobras de reclutamiento frecuentes .
Atelectasia y lesión pulmonar aguda/SDRA
Atelectasias y lesión pulmonar aguda /SDRA  2. Rouby , Huybmayer : dan más importancia al volotrauma y a la sobredistensión , y son escépticos respecto a la utilidad de las maniobras de reclutamiento .prefieren Peep moderadas .
Atelectasias y lesión pulmonar aguda/sdra . 3. Gattinoni : integración de las otras dos tendencias . Concepto de balance entre stress y strain . Respecto al reclutamiento incide en la importancia de la presión transpulmonar y la utilidad del decubito prono como maniobra de reclutamiento en los pacientes mas graves .
Atelectasias y decubito prono
decubito prono como maniobra de reclutamiento Cambio del gradiente gravitacional de presión , aumento del espacio alveolar .diafragma , pared torácica. Mediastino ( volumen pulmonar en supino bajo el corazón izdo 40% , der 18% ) Disminución en las presiones de apertura de la unidades pulmonares colapsadas. Drenaje del flooding alveolar. Mejoría de la relación V/Q . Mejoría de: oxigenación , CRF , compliance pulmonar , zonas no aireadas en TAC . Efecto protector daño pulmonar : disminución inflamación
Reclutamiento en el DCP
conclusiones ¿Debemos prevenir y/o tratar sistematicamente la aparición de atelectasias ? ¿Debemos utilizar maniobras de reclutamiento intraoperatorias? ¿Cómo ventilamos a nuestros enfermos en el quirófano y en las unidades de críticos ? ¿En que pacientes debemos aplicar ventilación no invasiva en el postoperatorio ? ¿ Se pueden dar tres o cuatro recomendaciones básicas que mejoren la morbimortalidad de nuestros pacientes ? . ¿ por qué no somos capaces de realizar estudios multicéntricos sobre ventilación mecánica en anestesia/reanimación ? REGIURE , REASEP . ANESVENT / REAVENT .

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atelectasia

  • 2. ATELECTASIAS Pasteur W. Active lobar collapse of the lung after abdominal operations . Lancet 1910 ;2:1080-3 . “ when the true history of postoperative lung complications comes to be written active collapse of the lung , from deficiency of inspiratory power , will be found to occupy an important position among determining causes “
  • 3. Atelectasias Bendixen . N Engl J Med 1963 Hendestierna . 1980´s Rothen y Magnusson . 1990´s Lachmann ,Gattinoni y Amato .
  • 4. Atelectasias Colapso alveolar Zonas pulmonares no aireadas Zonas pulmonares pobremente aireadas Localización: dependent , lower , posterior
  • 5. Atelectasias por absorción Zona de aire atrapado tras oclusión completa de la vía aérea que continúa siendo perfundida . El incremento de la Fio2 acelera la reabsorción de gas desde la zona no ventilada . Cuando la reabsorción de gas supera al aporte en zonas pobremente aireadas ( zonas de baja V/Q ) .
  • 6. Atelectasias por compresión Cuando la presión transmural que distiende el alveolo es reducida al nivel que permite el colapso alveolar Perdida de tono muscular inspiratorio. Alteración/movimiento anormal diafragmático . Posición decubito supino Peso pulmonar /efecto gravitacional. Derrame pleural /consolidación
  • 7. Atelectasias por perdida/alteración del surfactante Fosfolípidos , proteínas de surfactante . Estabilidad alveolar . Anestesia , ventilación mecánica . Inflamación sistémica y local . Predisposición genética .
  • 8. Atelectasias y variables predisponentes Edad Posición Tiempo prolongado Cirugía abdominal y torácica EPOC Volumen corriente bajo .
  • 9. Atelectasias y complicaciones derivadas Hipoxemia / Shunt. Paciente anestesiado 10 % de Shunt . Desigualdades V/Q Aumento del espacio muerto . Valores críticos Po2 en LPA y SDRA .
  • 10. atelectrauma Atelectrauma , RACE , stress . Daño pulmonar por reapertura y posterior colapso cíclico del alveolo mantenido en el tiempo . Principal causa de lesión pulmonar aguda : factores mecánicos e inflamatorios. Volumen corriente alto sin Peep y sin reclutamiento . Cobra importancia desde Amato .
  • 11. volotrauma Volotrauma , overdistension , strain , strecht Daño pulmonar por sobredistensión ( insuflación excesiva ) alveolar de las zonas no atelectasiadas y bien aireadas . Volumen corriente , ventilación heterogenea , presión alveolar , tiempo Componente de la lesión pulmonar aguda ( para algunos el mas importante ): factores inflamatorios locales y sistemicos . Cobra importancia desde ARDSnet.
  • 14. biotrauma Dreyfuss y Slutsky . VILI ( lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica) . La consecuencia del biotrauma no se localiza solo a nivel pulmonar . Puede provocar fallos orgánicos a distancia como resultado de de inflamación sistémica y provocar la muerte . Ventilación mecánica arma de destrucción masiva .
  • 15.  
  • 16. Atelectasias y alteraciones hemodinámicas . Aumentan las roturas microvasculares. Duggan Toronto . Circulo vicioso : las atelectasias incrementan la permeabilidad del endotelio , las proteinas exudadas del plasma inhiben el surfactante lo que potencia a su vez las atelectasias . Elevan las resistencias vasculares pulmonares Provocan disfunción del ventrículo derecho . Puede suceder también en pulmones sanos . Es reversible / se puede prevenir con reclutamiento y Peep .
  • 17. Atelectasias y alteración microvascular/fallo ventriculo derecho
  • 18. Atelectasias y fiebre . Clásica asociación en el postoperatorio : fiebre y atelectasias . Varios estudios desmienten esta asociación . Fiebre más asociada a cirugía per se
  • 19. Atelectasia e infeccion . Clásica asociación atelectasia y neumonía Evidencia de sobrecrecimiento bacteriano en zonas atelectasiadas . Creciente evidencia de traslocación bacteriana en zonas atelectasiadas . Creciente evidencia de que las maniobras de pulmón abierto ( Peep y reclutamiento ) , si son efectivas en eliminar atelectasias , atenúan el sobrecrecimiento y la traslocación bacteriana .Lachmann Rotterdam
  • 20. Las atelectasias pueden ser buenas . Pueden ser consideradas un mecanismo defensivo . Las zonas totalmente colapsadas no se abren y cierran ciclicamente como las pobremente aireadas . Las zonas atelectasiadas al no estar ventiladas no corren peligro de sobredistensión . Surge la duda ¿ por qué entonces debemos de abrirlas ? .
  • 21. atelectasias y radiologia simple Metodo convencional de diagnostico . En un gran porcentaje de casos no es capaz de detectar ni cuantificar atelectasias .Hendestierna 95. Precisamente infradiagnostica las localizadas en las zonas dependientes . Cuando aparecen pueden ser de una magnitud superior al 40% del volumen pulmonar . Signos indirectos : perdida de volumen pulmonar , enfisema compensatorio , desviación mediastínica hacia el lado de la atelectasia , elevación diafragmática .
  • 22. Atelectasias y TAC Patrón oro en el diagnostico y estudio de las atelectasias . La aireación se mide en unidades Hounsfield : También sirve para diagnostico diferencial y control de la ventilación mecánica más valoración de la evolución en SDRA . Aireación normal ( -900 a -500 HU) Sobredistensión ( menos que -900 ) Aireación insuficiente ( -500 a -100 ) Atelectasia ( mayor que -100 )
  • 23.  
  • 26. Atelectasias y ecografia Lichtenstein . Francia . Hubmayr Anesthesiology 2004 : “ the times are changing : should we hang up the stethoscope ? “ Deteccion de atelectasias , diagnostico diferencial , evaluación reclutamiento Lung pulse , Blines ( comets tails )
  • 27. Atelectasia y tomografía por impedancia Permite a pie de cama valorar los cambios de volumen pulmonar . Mide cambios de impedancia con 16 electrodos colocados alrededor del tórax del paciente , cada uno de ellos aplicando y recibiendo pequeñas corrientes eléctricas . Permite relacionar aireación en zonas dependientes y no dependientes : reclutamiento , sobredistensión . Buscar ventilacion homogenea : relacion U/L : 1 .
  • 28.  
  • 29. Atelectasias e intraoperatorio Siempre se producen atelectasias . ( 90%) En la mayoría de los casos desaparecen a las 24 horas . Excepciones : cirugía cardio-torácica, obesidad mórbida , cirugía de urgencia , proceso inflamatorio asociado ( sepsis , pancreatitis …) .
  • 30. Atelectasias intraoperatorias y Fio2 Inducción . Fio2 altas favorecen la formación de atelectasias tanto en rapidez como en cantidad . No se recomienda disminuir la fio2 en la inducción por el riesgo de vía aérea difícil . Se ha propuesto ( Anesthesiology 2005) CPAP preinducción y Peep en la inducción .
  • 31. Atelectasias intraoperatorias y Fio2 Mantenimiento y educción . A pesar de que las maniobras de reclutamiento resuelvan las atelectasias una fio2 alta provoca su reaparición . Controversia : numerosos trabajos frente a estudio New Engl J Med 1999 ( fio2 80% disminuye infección sin aumentar atelectasias ) . Si el objetivo es reducir atelectasias y no vía aérea difícil en inducción razonable reducir la Fio2 en la extubación .
  • 32. Atelectasias y reclutamiento Reclutamiento , maniobras de capacidad vital . Reclutamiento: proceso fisiológico dinámico referido a la reapertura de unidades alveolares previamente colapsadas mediante la aplicación de una insuflación mantenida ( volumen vs presión ) . Aplicar la Peep necesaria para evitar un nuevo colapso alveolar y mantener el pulmón abierto. Lachmann .Intensive Care Medicine 1992 . Amato New England Journal of Medicine 1998
  • 33. Objetivos del reclutamiento Conseguir una ventilación pulmonar mas homogenea . Mejorar el intercambio gaseoso Evitar la sobredistensión de las zonas sanas . Peligros : traslocación bacteriana ,sobredistensión y alteraciones hemodinámicas . Controversia respecto a su influencia en resultados .
  • 34. Atelectasias y reclutamiento perioperatorio ¿ por qué hacerlo ? Para mejorar la oxigenación . Para conseguir una ventilación mas homogenea y evitar atelectrauma . Para utilizar volúmenes corrientes bajos y evitar sobredistensión . Se ha relacionado la ventilación con volúmenes corrientes altos y sin Peep con lesión pulmonar aguda en determinadas cirugías . Controversia : el reclutamiento intraoperatorio no disminuye la liberación de citoquinas .
  • 36. Atelectasias y reclutamiento perioperatorio . ¿Cómo hacerlo ? Rothen : mantener una presión continua en vía aérea de al menos 40 cm de h2o durante 15 vs 7 segundos . Tusman: incrementos progresivos de la Peep hasta 15-20 , presiones en vía aérea de 40 cm de h2o , mantener durante 10 respiraciones , dejar Peep de 5 cm de h2o . Conseguir con volumen o con presión , al menos 40 cm de h2o , utilizando una Peep alta para poder dejar la necesaria para evitar el recolapso alveolar .
  • 38. Atelectasias perioperatorias y reclutamiento ¿ cuando hacerlo ? Se ha aplicado en numerosas cirugías : cardiaca , torácica , abdominal , obesidad mórbida , pediatría … : con el único resultado demostrado de mejoría sustancial de la oxigenación y la mecánica pulmonar . Valorar riesgo /beneficio . Teoría TWO HIT : One hit: pacientes de riesgo serian aquellos sometidos a cirugías importantes/prolongadas /sobre el torax/obesos con aumento de la PIA o con procesos inflamatorios/infecciosos asociados MAS Two hit : ventilación mecánica con volúmenes corrientes altos y sin Peep ni reclutamiento . Controversia . Ventilación protectiva en anestesia /cirugía . “ demasiado complicado , muchas variables para aplicar rutinariamente con resultado incierto “
  • 39. Two hits : atelectasias y agresion local o sistemica
  • 40. Atelectasias y curvas dinámicas presión/ volumen
  • 41. TAC y curva P-V
  • 42.  
  • 43. Atelectasias y curva presion /tiempo
  • 45. Atelectasias y mecánica respiratoria . Las atelectasias disminuyen la CRF. Las atelectasias reducen la compliance del sistema respiratorio , una mejoría de la compliance puede traducir reclutamiento . Las atelectasias favorecen espacio muerto : una disminución en la PCo2 puede traducir reclutamiento Presión transpulmonar : P. alveolar menos Presión pleural : ideal no mayor de 15-20 cm h2o . P. alveolar : P. Plateau P.Pleural : pvc/pia
  • 46. Atelectasias y ELWI El aumento del agua extravascular pulmonar y del peso pulmonar por incremento de la permeabilidad microvascular promueve el colapso pulmonar. ELWI se correlaciona con cambios en la aireación pulmonar. Reclutamiento y Peep disminuyen el ELWI . Con el tiempo si no se mantiene open lung : desreclutamiento y aumento ELWI . 8,5 +/- 2 7,5 +/- 3 9 +/- 4 ELWI 29 +/- 2 28,5 +/- 2,12 20,4 compliance 140 +/- 2,8 147 +/- 1,o 117 +/- o,7 Pao2 End of surgery After ARS BeforeARS
  • 47. Atelectasias y modos de ventilacion Ventilación espontánea : disminuye la cantidad y formación de atelectasias . PS/BIPAP . Controversia .futuro . Ventilación variable : programación informática volúmenes corrientes variables a lo largo de un periodo de tiempo ( hasta 350 volúmenes diferentes ) .
  • 49. Incrementa la sincronización y el confort Disminuye la sedación Preservación de la tos Reduce el trabajo respiratorio Disminución de atelectasias Open lung VENTAJAS
  • 51. Ventilación protectiva intraoperatoria Del Blanco B. et al. Anesthesiology 2003. Se comparan dos grupos intervenidos de cirugía abdominal: Grupo I.Ventilación protectiva con volumen corrientes bajos (6 ml/Kg), frecuencias respiratorias altas (20 rpm) y PEEP (8 cmH 2 0) Grupo II.Ventilación standard con volumenes corrientes altos (11 ml/Kg) y ZEEP Se demuestra una disminución de la mezcla venosa y una mejor oxigenación en el grupo de la ventilación protectiva, lo que sugiere que la PEEP desde el principio de la cirugía disminuye el área atelectasiada.
  • 52. Atelectasias postoperatorias y fisioterapia . Ninguna técnica ha demostrado ser mejor que otra , ni tener influencia en resultado . LO MEJOR : Inspiración mantenida seguida de espiración pasiva con o sin utensilio de ayuda . Fisioterapeuta respiratorio o personal especificamente entrenado las 24 horas . Cambios de posición : sentado , decubito lateral sobre el lado afecto , drenaje de secreciones , prono … Controversia . Nuevos dispositivos .
  • 53. Atelectasias y fibrobroncoscopias . Tratamiento clásico cuestionado . No ha demostrado claramente su utilidad . Riesgos : hipoxemia , alteraciones hemodinámicas , desreclutamiento … Util en atelectasias lobares o segmentarias , sospecha “ tapon de moco” , limpieza de abundantes secreciones , minilavado bronquioalveolar
  • 54. Atelectasias y derrame pleural . Frecuente asociación . Derrame pleural y atelectasias por compresión . El drenaje de colecciones importantes/ masivas( por encima de 500cc). mejora la oxigenación , hace la ventilación mas homogenea , y permite una ventilación protectiva mas amable . Frecuente aparición en cirugía y patologías inflamatorias en zonas dependientes difícil diagnostico por radiología simple . Utilidad del tac y la eco .
  • 55. Atelectasias y ventilacion no invasiva . Controversia en su utilización en pacientes hipoxémicos . Util en el postoperatorio como prevencion del aumento de atelectasias , para mantener la oxigenación y disminuir la carga de trabajo respiratorio . La aplicación de presión incluso puede reclutar zonas no aireadas .
  • 56. Atelectasias y ventilacion no invasiva Squadrone et al . JAMA 2005 : “ evitar o disminuir las atelectasias mediante la aplicación no invasiva ( casco Helmet ) de CPAP en pacientes postoperados de alto riesgo hipoxémicos disminuye la necesidad de reintubación y reduce la incidencia de neumonía y sepsis .”
  • 58. Atelectasias y lesion pulmonar aguda/SDRA Desde la publicación del ADRS net se acepta como standard ( no sin controversia ) la utilidad de la ventilación protectiva con volúmenes corrientes bajos 6 ml/kgr(peso ideal) y Peep moderadas( tituladas en función Fio2) La realidad es que aunque se aprecia una significativa reducción en los volúmenes corrientes aplicados , existe un cierto caos en la ventilación mecánica .
  • 59. Atelectasias y lesion pulmonar aguda/SDRA EN RESUMEN EXISTEN TRES TENDENCIAS : Amato , Pelosi : dan más importancia al atelectrauma y a conseguir una ventilación homogenea por lo que recomiendan ventilación protectiva con Peep altas mayores de 15 cm de h2o , y maniobras de reclutamiento frecuentes .
  • 60. Atelectasia y lesión pulmonar aguda/SDRA
  • 61. Atelectasias y lesión pulmonar aguda /SDRA 2. Rouby , Huybmayer : dan más importancia al volotrauma y a la sobredistensión , y son escépticos respecto a la utilidad de las maniobras de reclutamiento .prefieren Peep moderadas .
  • 62. Atelectasias y lesión pulmonar aguda/sdra . 3. Gattinoni : integración de las otras dos tendencias . Concepto de balance entre stress y strain . Respecto al reclutamiento incide en la importancia de la presión transpulmonar y la utilidad del decubito prono como maniobra de reclutamiento en los pacientes mas graves .
  • 64. decubito prono como maniobra de reclutamiento Cambio del gradiente gravitacional de presión , aumento del espacio alveolar .diafragma , pared torácica. Mediastino ( volumen pulmonar en supino bajo el corazón izdo 40% , der 18% ) Disminución en las presiones de apertura de la unidades pulmonares colapsadas. Drenaje del flooding alveolar. Mejoría de la relación V/Q . Mejoría de: oxigenación , CRF , compliance pulmonar , zonas no aireadas en TAC . Efecto protector daño pulmonar : disminución inflamación
  • 66. conclusiones ¿Debemos prevenir y/o tratar sistematicamente la aparición de atelectasias ? ¿Debemos utilizar maniobras de reclutamiento intraoperatorias? ¿Cómo ventilamos a nuestros enfermos en el quirófano y en las unidades de críticos ? ¿En que pacientes debemos aplicar ventilación no invasiva en el postoperatorio ? ¿ Se pueden dar tres o cuatro recomendaciones básicas que mejoren la morbimortalidad de nuestros pacientes ? . ¿ por qué no somos capaces de realizar estudios multicéntricos sobre ventilación mecánica en anestesia/reanimación ? REGIURE , REASEP . ANESVENT / REAVENT .