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SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS) CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. Noemí Díaz Velasco. Hospital de la Princesa. Madrid.
SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. DEFINICIONES I. CONFERENCIA DE CONSENSO  (ACCP/SCCM)  1992 Colonización. Infección. Bacteriemia / viremia / fungemia / parasitemia / endotoxemia. SIRS : Respuesta clínica generalizada a agresiones graves. Necesarios más de 2 de: Tª central >38 º o <36º. FC >90 lpm. FR >20 rpm o PaCO 2 <32 mmHg. Leucocitos >12000 o <4000, o >10% formas inmaduras.
SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. DEFINICIONES II. CONFERENCIA DE CONSENSO  (ACCP/SCCM)  1992: Sepsis : SIRS por infección. Sepsis grave  o síndrome séptico: Hipoperfusión de algún órgano. HipoTA debida a sepsis: PAS <90 mmHg o    >40 mmHg de la basal. Shock séptico : HipoTA debida a sepsis + hipoperfusión de algún órgano. MODS : Síndrome de disfunción o fallo multiorgánico.
SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. DEFINICIONES III. CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001 (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS): CONCLUSIONES. Concepto de  SIRS  se mantiene aunque los criterios diagnósticos son demasiado sensibles y nada específicos. Conceptos de  sepsis ,  sepsis severa  y  shock séptico  son útiles y se mantienen igual. Deberán ser redefinidos según avancen los conocimientos.  Lista más extensa de signos y síntomas de sepsis. Estas definiciones no permiten estadiar ni determinar pronóstico.  Se desarrolla un sistema de estratificación:  PIRO .
SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. DEFINICIONES IV. CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSIS: INFECCIÓN  documentada o sospechada y alguno de los siguientes: VARIABLES GENERALES Fiebre (Tª central >38º C) o hipotermia (Tª central <36º C). Frecuencia cardiaca >90 lpm. Taquipnea. Alteraciones mentales. Edema significativo o balance hídrico positivo(>20 ml/kg en 24 horas). Hiperglicemia (glucosa plasmática >120 mg/dL) en ausencia de diabetes. VARIABLES INFLAMATORIAS Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000) o leucocitos normales con un 10% de formas inmaduras. Proteína-C reactiva plasmática >2 veces sobre valores normales. Procalcitonina plasmática >2 veces sobre valores normales. VARIABLES HEMODINÁMICAS Hipotensión arterial (PAS< 90 mmHg, PAM <70mmHg, o una caída >40 mmHg en adultos o 2 veces por debajo de lo normal en niños). SvO2 >70 %. Índice cardiaco >3.5. VARIABLES DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA Hipoxemia arterial (PaO 2 /FiO 2  <300). Oliguria aguda (diuresis <0.5 ml/Kg/h o 45 mmol/L durante al menos 2 horas). Incremento de la creatinina >0.5 mg/dL. Alteraciones de la coagulación (INR>1.5 o PTT >60 segundos). Ileo paralítico. Trombocitopenia (plaquetas <100.000). Hiperbilirrubinemia (Bb total >4mg/dl). VARIABLES DE PERFUSIÓN TISULAR Hiperlactemia (>1mmol/L) Enlentecimiento del relleno capilar o moteado.
SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001:  SISTEMA  PIRO : Terapia preventiva dirigida no es posible si daño ya presente. Medidas dinámicas de la respuesta celular (apoptosis, hipoxia citopática, estrés celular). Número de órganos afectados o valor de escala pronóstica (MODS, SOFA, PEMOD) DISFUNCIÓN   O RGÁNICA Mortalidad y respuesta al tratamiento varían con la medición de la severidad. Se recomienda la terapia dirigida. Marcadores inespecíficos (Proteína C, IL-6), mejorar respuesta del huésped (HLA-DR), detección específica de diana del tratamiento (Proteína C, TNF). SIRS, otros signos de sepsis, shock, proteína C reactiva. R ESPUESTA Terapias específicas requieren demostración y caracterización del insulto. Ensayos con productos microbianos y patrones de trascripción genética. Cultivo y sensibilidad del microorganismo causal. Detección de la enfermedad. I NFECCIÓN En el presente, los factores premórbidos determinan la mortalidad. En el futuro se valorará el papel genético. Polimorfismos genéticos (TLR, TNF, IL-1, CD14). Mejorar conocimiento de interacción patógeno-huésped. Antecedentes. Creencias religiosas o culturales. Edad. Sexo. P REDISPOSICIÓN RACIONALIZACIÓN FUTURO PRESENTE
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SRIS

  • 1. SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS) CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. Noemí Díaz Velasco. Hospital de la Princesa. Madrid.
  • 2. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. DEFINICIONES I. CONFERENCIA DE CONSENSO (ACCP/SCCM) 1992 Colonización. Infección. Bacteriemia / viremia / fungemia / parasitemia / endotoxemia. SIRS : Respuesta clínica generalizada a agresiones graves. Necesarios más de 2 de: Tª central >38 º o <36º. FC >90 lpm. FR >20 rpm o PaCO 2 <32 mmHg. Leucocitos >12000 o <4000, o >10% formas inmaduras.
  • 3. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. DEFINICIONES II. CONFERENCIA DE CONSENSO (ACCP/SCCM) 1992: Sepsis : SIRS por infección. Sepsis grave o síndrome séptico: Hipoperfusión de algún órgano. HipoTA debida a sepsis: PAS <90 mmHg o  >40 mmHg de la basal. Shock séptico : HipoTA debida a sepsis + hipoperfusión de algún órgano. MODS : Síndrome de disfunción o fallo multiorgánico.
  • 4. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. DEFINICIONES III. CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001 (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS): CONCLUSIONES. Concepto de SIRS se mantiene aunque los criterios diagnósticos son demasiado sensibles y nada específicos. Conceptos de sepsis , sepsis severa y shock séptico son útiles y se mantienen igual. Deberán ser redefinidos según avancen los conocimientos. Lista más extensa de signos y síntomas de sepsis. Estas definiciones no permiten estadiar ni determinar pronóstico. Se desarrolla un sistema de estratificación: PIRO .
  • 5. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. DEFINICIONES IV. CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSIS: INFECCIÓN documentada o sospechada y alguno de los siguientes: VARIABLES GENERALES Fiebre (Tª central >38º C) o hipotermia (Tª central <36º C). Frecuencia cardiaca >90 lpm. Taquipnea. Alteraciones mentales. Edema significativo o balance hídrico positivo(>20 ml/kg en 24 horas). Hiperglicemia (glucosa plasmática >120 mg/dL) en ausencia de diabetes. VARIABLES INFLAMATORIAS Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000) o leucocitos normales con un 10% de formas inmaduras. Proteína-C reactiva plasmática >2 veces sobre valores normales. Procalcitonina plasmática >2 veces sobre valores normales. VARIABLES HEMODINÁMICAS Hipotensión arterial (PAS< 90 mmHg, PAM <70mmHg, o una caída >40 mmHg en adultos o 2 veces por debajo de lo normal en niños). SvO2 >70 %. Índice cardiaco >3.5. VARIABLES DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA Hipoxemia arterial (PaO 2 /FiO 2 <300). Oliguria aguda (diuresis <0.5 ml/Kg/h o 45 mmol/L durante al menos 2 horas). Incremento de la creatinina >0.5 mg/dL. Alteraciones de la coagulación (INR>1.5 o PTT >60 segundos). Ileo paralítico. Trombocitopenia (plaquetas <100.000). Hiperbilirrubinemia (Bb total >4mg/dl). VARIABLES DE PERFUSIÓN TISULAR Hiperlactemia (>1mmol/L) Enlentecimiento del relleno capilar o moteado.
  • 6. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001: SISTEMA PIRO : Terapia preventiva dirigida no es posible si daño ya presente. Medidas dinámicas de la respuesta celular (apoptosis, hipoxia citopática, estrés celular). Número de órganos afectados o valor de escala pronóstica (MODS, SOFA, PEMOD) DISFUNCIÓN O RGÁNICA Mortalidad y respuesta al tratamiento varían con la medición de la severidad. Se recomienda la terapia dirigida. Marcadores inespecíficos (Proteína C, IL-6), mejorar respuesta del huésped (HLA-DR), detección específica de diana del tratamiento (Proteína C, TNF). SIRS, otros signos de sepsis, shock, proteína C reactiva. R ESPUESTA Terapias específicas requieren demostración y caracterización del insulto. Ensayos con productos microbianos y patrones de trascripción genética. Cultivo y sensibilidad del microorganismo causal. Detección de la enfermedad. I NFECCIÓN En el presente, los factores premórbidos determinan la mortalidad. En el futuro se valorará el papel genético. Polimorfismos genéticos (TLR, TNF, IL-1, CD14). Mejorar conocimiento de interacción patógeno-huésped. Antecedentes. Creencias religiosas o culturales. Edad. Sexo. P REDISPOSICIÓN RACIONALIZACIÓN FUTURO PRESENTE
  • 7. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. SIRS - SEPSIS
  • 8. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. TEORÍA DUAL
  • 9. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. EVOLUCIÓN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA: .
  • 10. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS MOLECULARES:
  • 11. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA.
  • 12. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. Dímero. La degradación de la I – κB por cinasas específicas (IKK) permite su traslocación al núcleo celular. Se une a genes diana (en secuencias específicas de la región promotora). Transcripción y síntesis de proteínas: Mediadores inflamatorios: Citokinas proinflamatorias (TNF– α , IL–1, IL–6), quimiokinas, enzima óxido nítrico sintetasa inducible, moléculas de adhesión. Citokinas antiinflamatorias: IL-10, IL-4, IL-13. Su actividad puede ser predictor de mortalidad. NF – κB:
  • 13. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. CITOKINAS PROINFLAMATORIAS: TNF- α : Reclutamiento y activación de neutrófilos, macrófagos y linfocitos. Activación de la cascada de la coagulación y sist del C’. Activación del endotelio: Alteración tono vasomotor. Hiperpermeabilidad capilar. Apoptosis (radicales oxidativos). IL-1: Menor agresividad que TNF- α.  PGs, ON y PAF. AMBAS: Pirógenos. Inducen producción de IL-6, IL-8, ON, adhesinas y factor tisular. IL-6: Liberación hepática de proteínas de fase aguda.
  • 14. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. APOPTOSIS:
  • 15. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. APOPTOSIS:
  • 16. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. POLIMORFISMOS GENÉTICOS: Variaciones de la secuencia del ADN entre individuos. Diferente expresividad de receptores “toll like” (TLR), CD14, IL-1 y TNF. Variabilidad en la respuesta individual ante infecciones. Alteración del reconocimiento y aclaramiento de bacterias pero sin influir sobre la prevalencia de shock séptico o supervivencia. Necesarios más estudios.
  • 17. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA.
  • 18. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. Regulación de fluidez plasmática, inhibiendo coagulación. Control de permeabilidad vascular. Modulación de tono vascular local. Regulación de angiogénesis. Propagación y amplificación de la respuesta inflamatoria. PAPEL DEL ENDOTELIO: Funciones
  • 19. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. PAPEL DEL ENDOTELIO: Activación Transformación de su superficie en procoagulante (síntesis de factor tisular). Expresión de moléculas de adhesión. Producción de mediadores inflamatorios. Producción de agentes vasoactivos, como el óxido nítrico.
  • 20. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA.
  • 21. SIRS: CONCEPTOS BÁSICOS. FISIOPATOLOGÍA. FENÓMENO DE ISQUEMIA-REPERFUSIÓN: Reperfusión