Tratamiento ETV gestantes semi2021
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Este documento resume las recomendaciones para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) durante el embarazo. Se recomienda el uso de heparina de bajo peso molecular en lugar de heparina no fraccionada para el tratamiento, y continuar la anticoagulación al menos 6 semanas después del parto para un mínimo de 3 meses. En algunos casos se puede considerar el uso de filtros de vena cava inferior o heparina no fraccionada. El documento también cubre opciones de tratamiento para embolia pulmonar
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Tratamiento ETV gestantes semi2021
- 1. Tratamiento de la ETV en el Embarazo Dr. Vladimir Salazar Rosa Unidad de Trombosis. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Profesor Asociado de la Universidad de Murcia. @drvsalazar Drvrsalazar #vladiatorneversurrender
- 3. 3 Gestación & ETEV Marik PE et al. N Engl J Med 2008;359:2025-33.
- 4. 4 Infrecuente & Mortal Marik PE et al. N Engl J Med 2008;359:2025-33.
- 5. 5 1-2/1000 gestantes Marik PE et al. N Engl J Med 2008;359:2025-33.
- 6. 6 20% Marik PE et al. N Engl J Med 2008;359:2025-33.
- 7. 7 1muerte cada 100.000 partos Marik PE et al. N Engl J Med 2008;359:2025-33.
- 8. ¿ Por qué ?
- 9. niveles: F VII, VIII, IX y X. fibrinógeno. proteína S. Resistencia proteína C activada. inhibidores fibrinolisis. Factores hormonales Marik PE et al. N Engl J Med 2008;359:2025-33.
- 10. Factores fisiológicos Marik PE et al. N Engl J Med 2008;359:2025-33.
- 11. Compresión vena iliaca izquierda y VCI por arteria iliaca derecha y útero grávido. Factores mecánicos Marik PE et al. N Engl J Med 2008;359:2025-33.
- 12. Edad > 35 años. Obesidad. Tabaquismo. DM. LES. Cardiopatía. Cesárea. Embarazo múltiple. Trombofilia. SAF. ETEV previa. Factores de riesgo Marik PE et al. N Engl J Med 2008;359:2025-33.
- 13. ¿ En qué podemos mejorar ?
- 14. Disminuir incidencia Disminuir mortalidad Tromboprofilaxis Diagnóstico y tratamiento precoz
- 15. Disminuir mortalidad Diagnóstico y tratamiento precoz
- 18. Tratamiento
- 20. Middeldorp S et al. Blood 2020;136(19):2133-42.
- 21. Middeldorp S et al. Blood 2020;136(19):2133-42.
- 22. Heparina No atraviesa la barrera placentaria Middeldorp S et al. Blood 2020;136(19):2133-42.
- 23. Heparina no fraccionada Heparina de bajo peso molecular Middeldorp S et al. Blood 2020;136(19):2133-42.
- 24. Heparina de bajo peso molecular Wit DM et al. Blood advances 2018;2:3257-91.
- 25. Bates SM et al. Chest 2012;141 (suppl):e691S-e736S.
- 26. Para tratamiento de la ETV, en las pacientes embarazadas, recomendamos HBPM a dosis ajustadas en lugar de HNF. ACCP 2012-2016 Bates SM et al. Chest 2012;141 (suppl):e691S-e736S. 1B
- 27. Heparina de bajo peso molecular FDA B
- 28. No control rutinario de anti-Xa Wit DM et al. Blood advances 2018;2:3257-91. Konstantinides SV et al European Heart Journal 2019;00:1-61.
- 29. HBPM & Embarazo
- 30. Heparina no fraccionada Wit DM et al. Blood advances 2018;2:3257-91.
- 31. Parto Parto espontáneo vs programado Hemorragias 38.8% Mayores 1.9% HNMCR 5.7% Romualdi E et al. J Thromb Haemost 2013;11(3):270-281. Wit DM et al. Blood advances 2018;2:3257-91.
- 32. Fondaparinux 2C FDA B Middeldorp S et al. Blood 2020;136(19):2133-42.
- 33. Antivitaminas K FDA D Middeldorp S et al. Blood 2020;136(19):2133-42.
- 34. Anticoagulantes orales de acción directa Middeldorp S et al. Blood 2020;136(19):2133-42.
- 35. Duración
- 36. Para embarazadas con ETV aguda, sugerimos continuar anticoagulación durante al menos 6 semanas después del parto (total mínimo 3 meses). ACCP 2012-2016 Bates SM et al. Chest 2012;141 (suppl):e691S-e736S. 2C ACCP 2012-2016
- 37. ¿ Cuándo iniciar tras el parto ? Tan pronto sea posible. 12-24 horas después del parto. Si debemos esperar: HBPM profiláctica a las 24 horas. Asegurar la hemostasia. Wit DM et al. Blood advances 2018;2:3257-91.
- 38. Romualdi E et al. J Thromb Haemost 2013;11(3):270-281. 3.28% Hemorragia anteparto
- 39. Filtro de vena cava inferior
- 40. Harris SA et al. J Vasc Interv Radiol 2016;27:354-60. 1981-2014. 44 estudios. 124 embarazos. FVCI recuperables. Efectivos. Seguros.
- 41. En mujeres con TVP proximal o EP en las 2 semanas antes de la fecha prevista de parto se podría valorar el cambio a HNF o insertar un FVCI temporal para extraer en el postparto. ACCP 2012-2016 Bates SM et al. Chest 2012;141 (suppl):e691S-e736S.
- 42. La experiencia con estos dispositivos durante el embarazo es limitada y el riesgo de migración y de perforación de la vena cava puede aumentar con el embarazo. ACCP 2012-2016 Bates SM et al. Chest 2012;141 (suppl):e691S-e736S.
- 43. Baglin TP et al. Br J Haematol 2006;134:590-95. Puede considerarse la inserción de un FVCI en mujeres embarazadas que tienen contraindicaciones para la anticoagulación y desarrollan una TVP extensa en las 2 semanas previas al parto.
- 44. 7 % de las EP. 10-15 % muertes maternas en EEUU y Europa. Valoración maternal y fetal. Blondon M et al. Thromb Res. 2021;204:57-65.
- 45. Blondon M et al. Thromb Res. 2021;204:57-65. Trombolisis sistémica. Trombectomía/trombolisis guiada por catéter. Embolectomía quirúrgica. ECMO.
- 46. Blondon M et al. Thromb Res. 2021;204:57-65.
- 47. Blondon M et al. Thromb Res. 2021;204:57-65.
- 49. Lactancia & AVK/HNF: 1A. Lactancia & HBPM: 1B. Lactancia & Fondaparinux: 1B. Lactancia & ACODS: 1C. Lactancia & AAS: 2C. ACCP 2012-2016 Bates SM et al. Chest 2012;141 (suppl):e691S-e736S.
- 50. HBPM & Lactancia
- 51. Nueva gestación 6-10% Riesgo recurrencia en nueva gestación sin tromboprofilaxis Bates SM et al. Chest 2012;141 (suppl):e691S-e736S. HBPM durante gestación y 6 semanas del puerperio HBPM dosis profilácticas o intermedias Wit DM et al. Blood advances 2018;2:3257-91.
- 52. 52 Conclu siones
- 53. ETEV & gestación: infrecuente pero grave. Tratamiento: HBPM. 6 semanas del puerperio. Mínimo 3 meses. Valorar uso de FVCI o HNF. En TEP de alto riesgo: intervencionismo. Tromboprofilaxis en nuevas gestaciones. Equipo multidisciplinares.
Notas del editor
- Buenos días a todos. Antes de nada agradecer al comité organizador su amable invitación porque estaba deseando venir a un congreso presencial.
- Mi diapositiva de conflicto de intereses
- Y todos conocen la relación estrecha entre gestación y ETV
- Que por suerte es infrecuente pero por desgracia puede ser mortal
- Y es que las mujeres embarazadas tienen un riesgo de ETV 4 o 5 veces superior que las mujeres no embarazadas de su misma edad. Con una prevalencia de 1-2 casos por 1000 gestantes.
- Hasta hace no mucho era la primera causa de muere maternal en el mudo occidental con un 20% de las muertes!!!! TEP representaba el 20% de la mortalidad materna, superior a la hemorragia materna (17%) y la HTA asociada al embarazo (16 %).
- La ETV supone una muerte cada 100.000 partos, esto por ejemplo en un hospital como el mío, pues supone un disgusto más a menudo de lo que nos gustaría…..
- Y esto por qué ocurre?
- El cuerpo se prepara para no morir de hemorragia en el parto y se convierte en una trombofilia compuesta adquirida….
- Otros factores de riesgo adicionales: raza negra, enf. cardiaca, drepanocitosis, diabetes, lupus, fumar, embarazos múltiples, edad superior a 35 años, obesidad, parto por cesárea (riesgo de TVP es 2 veces mayor). El 50% de los casos de TEV en gestantes se asocian a trombofilia. Realizar estudio de trombofilia en TEV de gestante es de valor limitado. Hay que realizarlo después del embarazo y tras suspender tratamiento con anticoagulantes orales.
- En cuanto al tratamiento.....la evidencia es escasa debido a la ausencia de ensayos clínicos y de estudios prospectivos. Las recomendaciones de las guías clínicas se suelen basar en extrapolación de datos de mujeres no embarazadas. Por tanto, el tratamiento es un verdadero desafio, pero tiene un objetivo claro: preservar el bienestar maternofetal. Es imposible identificar el manejo óptimo, y existe una amplia variación entre médicos, centros y países.
- La heparina no cruzan la barrera placentaria, por lo que no aumenta el riesgo de hemorragia fetal ni es teratógena.
- Esto ocurre tanto con la heparina no fraccionada como con la heparina de bajo peso molecular
- Guia ASH 2018: La HBPM es el tratamiento de elección por encima dela HNF, no existiendo ninguna evidencia sobre el uso cada doce 12 horas en lugar de cada 24 horas
- HNF y HBPM. No atraviesan la barrera hematoplacentaria. Seguridad demostrada. Mismas hemorragias que en mujeres no embarazadas (2%). HBPM mejor que HNF por > comodidad y < riesgo de trombopenia, osteoporosis y alergia. FDA: B. Sin problemas con la lactancia. No hay estudios con fondaparinux (arixtra®). Reducción del riesgo de sangrado. Farmacocinética que permite ajustar la dosis al peso. No necesita monitorización. Riesgo reducido de trombocitopenia y fracturas osteoporóticas. Fácil de usar con mejor perfil de seguridad.
- A pesar de que no existe evidencia científica en gestantes, la seguridad en la población general acerca de la HBPM (farmacocinética más predecible, menor riesgo de sangrado, de trombopenia y de osteoporosis a largo plazo, etc.) hace que sea el fármaco de elección en el tratamiento de la ETV en la embarazada
- La novedad de los últimos años, es que tanto la ASH como la SEC no recomienda la medición rutinaria de los niveles de antiXa para control del tratamiento con HBPM. No queda muy claro si utilizar el peso inicial del embarazo o el peso evolutivo.
- Adaptar dosis de HBPM al peso. Mejor dosificar cada 12 horas. Determinar concentraciones de antifactor Xa a las 4h de la inyección. Alcanzar títulos de 0.4-1.0 U/mL con seguimiento mensual. Interrumpir 12 horas antes de la inducción o cesárea. 6-12 horas después: dosis profilácticas. 24-48 horas después: anticoagulación. Si el parto es previsible (inducción al parto ó cesárea planificada) : Suspender HBPM o HNF 24-36 h antes del parto. Esto permite realizar anestesia epidural. Gestantes con alto riesgo para permanecer sin anticoagular 12-24 h por ETV recurrente o TVP proximal o TEP agudo reciente: Suspender HBPM sub, ó HNF de 4-6 h antes (anestesia cuando PTTA sea normal). Paciente con compromiso cardiaco y TEP reciente que no tolera intervalo sin anticoagulación: colocación temporal de filtro VCI. En caso de embarazo múltiple, ruptura prematura de membranas, preeclampsia, se suspende HBPM o HNF subc a las 36 semanas y se inicia HNF IV.
- La HNF tiene indicación en el caso de pacientes inestables (EP masivo o con compromiso hemodinámico), cuando se requiera reversión urgente de la anticoagulación (fallo renal con aclaramiento <30mL/min, alto riesgo de sangrado o previsión de cirugía urgente) o cuando sea necesaria la anticoagulación intraparto por alto riesgo de trombosis. La ventaja de la HNF respecto a la HBPM, es su excreción mixta hepática y renal y la posibilidad de revertirse más rápidamente en caso necesario, pero su manejo es complejo y se han descrito más episodios de sangrado por lo que su indicación está más restringida. Gestantes con alto riesgo para permanecer sin anticoagular 12-24 h por ETV recurrente o TVP proximal o TEP agudo reciente: Suspender HBPM sub, ó HNF de 4-6 h antes (anestesia cuando PTTA sea normal). En caso de embarazo múltiple, ruptura prematura de membranas, preeclampsia, se suspende HBPM a las 36 semanas y se inicia HNF IV.
- La ASH 2018 recomienda en las gestantes con HBPM profiláctica parto espontaneo y en aquellas con HBPM a dosis anticoagulantes programación de parto con suspensión previa de HBPM 24 horas antes. Sabiendo que el nivel de evidencia es muy bajo y debe ser una decisión multidisciplinar junto a la gestante. Las desventajas del parto espontáneo no planificado son el aumento riesgo de hemorragia y limitación de la accesibilidad al neuroaxial analgesia. Con respecto al potencial aumento de posparto mayor sangrado, los datos son muy contradictorios y de baja calidad. Una revisión sistemática, tasas de hemorragia en el período posparto se pudo recuperar para 13 estudios que incluían 725 embarazos. Se produjeron episodios hemorrágicos en el 38,8% de los pacientes; sangrado mayor (1000 mL) ocurrió en 1.9% (95% CI, 0.80% a 3.60%), y Ocurrió hemorragia no mayor clínicamente relevante (500 a 1000 ml) en 5,7%; el resto fueron hemorragias menores (500 mL).
- En caso de trombocitopenia inducida por heparina o alergias cutáneas severas está indicado el uso de fondaparinux (Categoria B de la FDA, NE 2C1). En este caso, a pesar de que existe evidencia de paso trasplacentario del fármaco, no se ha asociado hasta ahora con complicaciones fetales La incidencia de la TIH es muy baja <0.1% y las reacciones cutáneas pueden llegar a presentarse en el 25% de los casos.
- Los fármacos antagonistas de la vitamina K, el acenocumarol y la warfarina atraviesan la barrera placentaria incrementando el riesgo de sangrado y pérdida fetal, y están contraindicados, especialmente entre la 6ª y 12ª semanas, por su asociación hasta en un 5% de los casos con la embriopatía cumarínica (. Warfarina (Aldocumar®) y Acenocumarol (Sintrom®). Atraviesan la barrera hematoplacentaria. Teratogenicidad: 6ª-12ª semana, hipoplasia nasal y displasia punteada epifisaria (4-5%). Anticoagulación del feto: en cualquier momento del embarazo, con anomalías del SNC por sangrado espontáneo intracerebral. Mayor peligro de complicaciones en el parto. FDA: D. Sin problemas con la lactancia.
- Los anticoagulantes orales directos no tienen ensayos clínicos con gestantes por lo que se recomienda evitar su uso
- La anticoagulación de reiniciarse tan pronto como sea posible, dependiendo del riesgo hemorrágico. Generalmente es factible a las 12-24 horas, pero debería retrasarse si la hemostasia no es adecuada. Si debemos esperar más de 24 horas por riesgo hemorrágico, se debería considerar HBPM a dosis profiláctica 24 horas después del parto.
- El riesgo de hemorragia asociada a la anticoagulación durante el embarazo es bajo. Un revisión sistématica y metaanalisis que incluye 18 estudios con 981 embarazadas anticoaguadas por etv reportan una incidencia de hemorragia anteparto de 3.28% (95% IC, 2.1-4.72)
- Por último, recordar que la colocación de un filtro de vena cava inferior es una opción a tener en cuenta para prevenir la EP si está contraindicada la anticoagulación (por ejemplo, está de parto o sangrando con una placenta previa) o si el evento trombótico ha recidivado a pesar de un tratamiento a dosis plenas con heparina. La colocación de filtro en la vena cava en una embarazada se realizó por primera vez en 1973. No obstante, su uso durante el embarazo no se ha descrito en grandes series ni existe evidencia demostrada para el uso de estos dispositivos en este grupo de riesgo, no especificándose indicaciones definitivas en las diferentes guías de práctica clínica puesto que no existen ensayos clínicos aleatorizados ni estudios prospectivos y solo existen varias revisiones donde analizan serie de casos sumando un total de 124 casos, siendo la recomendación final el uso de FVCI recuperables en TVP o EP en las 2 semanas anteriores a la fecha prevista de parto. En el embarazo los FVCI se colocación en la vena cava suprarrenal, por riesgo de dañar la pared uterina en caso de perforación.
- Durante el embarazo, hasta el 7% de Los EP pueden presentar alto riesgo (definido como inestabilidad hemodinámica o PCR). La EP asociada al embarazo (PA-PE) es responsable de aproximadamente el 10-15% de todas las muertes maternas en Europa y América del Norte. En PA-PE de alto riesgo, el manejo es aún más complicado por razones maternas y fetales, con riesgos específicos de hemorragia materna, toxicidad fetal, pérdida fetal o parto prematuro
- En teoría, la posibilidad de un cruce transplacentario de todos los fibrinolíticos es muy bajo y no se ha informado teratogenicidad debida a estos agentes. Nosotros no han encontrado datos sobre la excreción de agentes fibrinolíticos en leche materna. En la revisión sistemática, todas las hemorragias posparto importantes ocurrieron con trombólisis utilizada dentro de las 72 h posteriores al parto, lo que sugiere una lógica muy alto riesgo de hemorragia en el posparto inmediato.
- En teoría, la posibilidad de un cruce transplacentario de todos los fibrinolíticos es muy bajo y no se ha informado teratogenicidad debida a estos agentes. Nosotros no han encontrado datos sobre la excreción de agentes fibrinolíticos en leche materna. En la revisión sistemática, todas las hemorragias posparto importantes ocurrieron con trombólisis utilizada dentro de las 72 h posteriores al parto, lo que sugiere una lógica muy alto riesgo de hemorragia en el posparto inmediato.
- Después de la TEV relacionada con el embarazo, el riesgo de recurrencia durante embarazos posteriores es del 6% al 10% si no se administra profilaxis La dosis óptima de La HBPM para la prevención de la TEV recurrente relacionada con el embarazo es desconocido. La revisión Cochrane concluyó que no hay evidencia suficiente sobre en las que basar las recomendaciones de tromboprofilaxis durante embarazo o el período posnatal temprano, con el pequeño número de las diferencias detectadas en esta revisión se derivan en gran medida de ensayos que no eran de alta calidad metodológica. Considerando que la guía de 2012 del American College of Chest Physicians sugiere uso de una dosis profiláctica baja o intermedia (la mitad de terapéutica) sin preferencia por una dosis sobre la otra, la directriz ASH 2018 sobre TEV sugiere contra un intermedio dosis antes del parto y no indica preferencia para un posparto profiláctico o de dosis intermedias. Estudio highlow comparando dosis baja con dosis intermedia HBPM para la prevención de la TEV recurrente relacionada con el embarazo está en curso y proporcionará información valiosa. Hasta la fecha, 1070 pacientes han sido reclutados y se esperan resultados en 2021 al 2022. Riesgo de hemorragia con HBPM profilactica durante el embarazo, en torno al 1%.
- Con el fin de lograr el bienestar maternofetal como con Serena Williams