Este documento resume el caso de una paciente de 17 años con un nódulo tiroideo detectado. Describe los antecedentes de la paciente, exámenes realizados como ecografía y punción aspirativa con aguja fina, y opciones de tratamiento como cirugía, levotiroxina y radioyodo. Resalta que la mayoría de los nódulos son benignos pero es importante el diagnóstico para identificar los pocos casos malignos y tratarlos de manera oportuna.

1. Nódulo Tiroideo
Dr. Alonso Bulboa Fuentes
2015

2. KFC
• Femenino, 17 años.
• A. Mórbidos (-)
• A. Qx: apendicectomía 2002.
• Hábitos: tabaquismo (-) OH (-) Drogas
(-).
• A. Familiares: (-).
• Sin antecedentes de exposición a
radiación.

3. • Hace 4 años por cuadro de infección
respiratoria alta es evaluada por médico
general que diagnostica bocio e
hipotiroidismo.
• Se mantiene en controles con endocrino
hasta el año pasado en que se detectan
nódulos en la glándula.
• Bp por PAF: cáncer de tiroides.

4. • No refiere dolor, sin disfagia, disfonía ni
disnea.
• Ex físico:
• Tiroides: aumento de volumen en lóbulo
derecho, indoloro, de limites difusos.
• Sin adenopatías cervicales.

5. Definición
• Nódulo Tiroídeo: Aumento de tamaño
focal de la glándula tiroides,
diagnosticado por palpación o ecografía.
Uninodular o multinodular.
• Incidentaloma: lesión no palpable
encontrada como hallazgo en estudios
imagenológicos.

6. Epidemiología
• EEUU: nódulo palpable 3 a 7% de la
población adulta, 1 de cada 20 son
malignos.
• 20 a 76% población general tendrían
nódulos en la eco y no serían evidentes
al examen físico.
• Más frecuentes en edad avanzada,
mujeres, deficiencia de yodo y
expuestos a radiación

7. Causas de Nódulo Tiroideo

8. Cuadro clínico
• Mayoría son asintomáticos à no descarta
malignidad.
• Aumento de volumen cervical anterior, dolor,
disfonía, disfagia, hiper o hipotiroidismo.
– Síntomas de compresión tráquea à malignidad
• Dolor: infección, crecimiento rápido, hemorragia
intranodular o infección.
– Dolor súbito: hemorragia de nódulo quístico.
– Crecimiento doloroso: carcinoma anaplástico o
linfoma primario de tiroides.

9. Anamnesis
• Edad: menores 20 años y mayores de 60 años.
• Sexo: masculino.
• Patrón de crecimiento de la lesión.
• Síntomas asociados: disfonía, disfagia, disnea, hipo o
hipertiroidismo.
• Anamnesis remota:
• Historia de irradiación de cabeza o cuello.
• Historia familiar de neoplasias tiroídeas o neoplasia endocrina
múltiple.

11. Examen Físico
• Signos inflamatorios.
• Alteraciones del flujo venoso cervical.
• Signos de compresión o desviación traqueal.
• Localización, tamaño, forma, consistencia,
sensibilidad, fluctuación y movilidad.
• Linfoadenopatías regionales
• Signos de hipertiroidismo, hipotiroidismo y metástasis

13. Estudio Nódulo Tiroideo
• TSH.
• T3 y T4 libre.
• Anticuerpos antitiroideos.
• Cintigrama tiroídeo.
• Tiroglobulina sérica.
• Calcitonina.
• Imágenes

14. Función Tiroidea
• Primer paso: determinar TSH.
• Si la TSH está en niveles subnormales o suprimida se
sugiere evaluar T3 y T4 libre.
• Hipertiroidismo: buscar etiología y tratarla. Nodulos
hierpfuncionantes tienen menor riesgo de cáncer.
• Hipotiroidismo: tratarlo y repetir estudio 6 a 12 meses
después de alcanzar el eutiroidismo. (Hiperplasia
focal).
• Eutiroidismo: Casi todos los pacientes con cáncer
tiroideo son eutiroideos.

15. Otros estudios
• Anticuerpos antitiroideos:
• Si la TSH se deberían solicitar anticuerpos
antiTPO para confirmar tiroiditis de Hashimoto.1
• La incidencia de cáncer tiroideo en pacientes
con tiroiditis crónica es similar a la de la
población general.2
• Tiroglobulina sérica:
• Puede estar elevada en cáncer tiroideo e
hipertiroidismo.
• Valores bajos no excluyen malignidad.2
1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71
2. Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos
tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.

16. Cintigrama tiroideo
• Nódulo funcionante
es casi siempre
benigno, y en
presencia de TSH
haría innecesaria la
biopsia.1
• La mayoría son
nódulos fríos y su
valor predictivo para
cáncer es < 10%.2
• Determinar nódulo
dominante o
extensión subesternal
de la glándula
1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004;
351: 1764-71
2. Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y
manejo de los nódulos tiroideos no palpables. Rev
Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.

17. Calcitonina
• 0,4% enfermedad nodular corresponde a
cáncer medular tiroideo.
• Más sensible que estudios cito-
histológicos.
• Intervención temprana, cirugía más radical
con mejor pronóstico y sobrevida.
• Screening: costo muy elevado.
• Se recomendaría a pacientes con
antecedentes familiares de cáncer medular
tiroideo o NEM tipo 2.
Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos
tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.

18. Ecografía Tiroidea
• Más sensible para detectar nódulos, medir sus
dimensiones, identificar su estructura y evaluar
cambios difusos de la glándula.
• Si examen físico es normal pero hay factores de
riesgo, se debe hacer una eco.

19. Ecografía Tiroidea
• Sospecha de malignidad:
– Hipoecogenicidad.
– Microcalcificaciones.
– Bordes irregulares.
– Halo periférico grueso, irregular o ausente.
– Aumento del flujo intranodular al Doppler.
– Evidencias de invasión o linfoadenopatías.
• Tendrían el mismo grado de sospecha tanto para
nódulos palpables y no palpables.
• Ausencia de estas características y
calcificaciones gruesas sugieren benignidad.

20. Otros estudios
imagenológicos
• TC y RNM: no tendrían ventajas sobre la
eco.
• Radiografía: desviación o compresión de la
tráquea, calcificaciones intratiroideas.
• PET con fludeoxiglucosa podría distinguir
nódulos benignos de malignos, alto costo y
no reemplaza la necesidad de biopsia.1
1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71

21. Punción Aspirativa con
Aguja Fina
• Es el examen más importante en nódulo
eutiroideo.
• Sensibilidad de 90 a 95% y especificidad
de 85%.
• Limitación: necesita citólogo entrenado, no
diferenciaría adenoma de carcinoma
folicular.
• Complicaciones mínimas.
• Permite el vaciamiento de nódulos
quísticos.

22. PAF: indicaciones
• Diámetro mayor de 1 cm, sólido o hipoecoico.
• Cualquier tamaño, pero con evidencia de
crecimiento extracapsular y metástasis a
linfonodos cervicales.
• Pacientes con antecedentes de irradiación
cervical, antecedentes familiares, cirugías
previas por cáncer de tiroides, niveles elevados
de calcitonina.
• Diámetro menor a 1 cm, pero con hallazgos
sugerentes de malignidad.

23. PAF:
• Diagnósticos citológicos 5 categorías:
– Clase 1: no diagnóstico.
– Clase 2: benigno.
– Clase 3: lesión folicular.
– Clase 4: sospechosa
– Clase 5: maligna

24. ¿A quienes estudiar?
• Quiste simple pequeño: no debería
estudiarse.
• Nódulos < 10 mm: observación periódica.
• Nódulo mayor o igual a 10 mm: punción
bajo visión ecográfica.
• Nódulos 5 a 10 mm en niños, pacientes
con factores de riesgo o alta sospecha de
malignidad deberán ser puncionados bajo
ecografía.
• Nódulo mayor a 3 cm: cirugía.

25. Tratamiento
• Levotiroxina.
• Cirugía.
• Radioyodo.
• Inyección percutánea de etanol.

26. Levotiroxina
• Prevenir el crecimiento de nódulos
aparentemente benignos.
• Pacientes jóvenes y sin patología asociada.
• Dosis para alcanzar niveles de TSH entre 0,5
a 1,0 mUI/l.2
• La literatura no demuestra que sea efectivo.
• TSH de 0,1 mUI/l serían más efectivas, pero
está asociado a mayor riesgo de FA y
osteoporosis.1
1. Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71
2. Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos
tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.

27. Cirugía
• Sospecha clínica o citológica de cáncer.
• Nódulos mayores a 3 cm.
• Sintomáticos.
• Citología: Lesión Folicular.
• Complicaciones post operatorias:
– Hipoparatirioidismo.
– Lesión del nervio laríngeo recurrente.

28. Radioyodo (I131).
• Pacientes con contraindicación para cirugía
y patología multinodular.
• Pacientes de edad avanzada.
• 75% de curación (cintigrama normal y
disminución de la TSH, reducción del
volumen de la tiroides de 40%).
• Efecto adverso: hipotiroidismo (10%).
Control regular de la función tiroidea.
• Muchos nódulos no desaparecen y pueden
alterarse a la palpación y citología.
Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71

29. Bocios Multinodulares
Tratamiento 131I
ü Está demostrado que el tratamiento con 131I es mucho más
efectivo y mejor tolerado que LT4 (50-60% reducción a los
3 años).
ü Los que responden mejor son los que tienen bocios más
pequeños, aunque el riesgo de hipotiroidismo es mayor.
ü Efectos colaterales es la incidencia de hipotiroidismo (20-
30% a los 5 años), tiroiditis por radiación debido a las
grandes dosis que se deben usar (100 µCi x g/captación).
Idealmente el paciente debe hospitalizarse por 4- 6 d.
Alastair JJ. N Engl J Med 1998; 338: 1438
Hegedus L. Endocrine Review. 2003; 24: 102-132
Wesche M. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 998

30. Tratamiento Nódulo
Tiroideo
Laszlo H. The Tyroid Nodule. N Eng J Med 2004; 351: 1764-71

31. Seguimiento nódulo no
palpable.
• Alto riesgo: cada 6 meses.
• Bajo riesgo: cada 6 a 12 meses.
• Si un nódulo no crece en el primer control, el 2º
control debiera realizarse a los 12 meses.
• Cambio de tamaño significativo:
• Variación de tamaño > 20%, siempre que sea mayor a
2 mm.
• Variación del volumen de 15%.
• 46% de los nódulos benignos crecen a los 3 años, y
un 89% a los 5 años de seguimiento.
Campusano C. et al. Consenso de diagnóstico y manejo de los nódulos
tiroideos no palpables. Rev Méd Chile 2004; 132: 1249-1255.

32. Cooper
et
al.
Revised
ATA
thyroid
cancer
guidelines.
THYROID
19
(11),
2009