CANCER DE ESOFAGO

OSCAR ANDRES BURBANO O
CIRUGIA GENERAL

Es un tubo muscular
25 cm. de longitud
aprox.
Con un diámetro medio de 2
cm.
Transporta la comida desde la faringe
al estómago

CAPA
MUSCULAR
LONGITUDINAL
EXTERNA.
CAPA MUSCULAR
CIRCULAR
INTERNA
MUCOSA
PLIEGUE
MUCOSO
LUZ
En un tercio superior
es de músculo
voluntario estriado;
en el tercio inferior
de músculo liso y en
el tercio medio posee
ambos tipos de
músculo.

COMIENZA EN LA
UNIÓN
FARINGOESOFÁGICA,
15 CM. APROX DE
LOS DIENTES
INCISIVOS
CAUSADO POR EL
MÚSCULO
CRICOFARÍNGEO
SE
ENCUENTRA
EN LA ZONA
EN QUE EL
ESOFÁGO
ES
CRUZADO
EN PRIMER
LUGAR POR
EL ARCO
AÓRTICO
A 22.5CM DE LA
ARCADA
DENTARIA, Y A
CONTINUACIÓN
POR EL
BRONQUIOLO
PRINCIPAL
IZQIERDO
ES EL PUNTO
EN DONDE
ATRAVIESA
EL HIATO
ESOFÁGICO
DEL
DIAFRAGMA.
APROX A
40CM DE
LOS
DIENTES
INCISIVOS.

Entendemos por cáncer de esófago a
todas las neoplasias malignas que
asientan en dicho órgano.

 Frecuencia
 Gravedad
 Diagnóstico
 Tratamiento
En aumento (adenocarcinoma)
Elevada mortalidad
Tardío
Procedimientos complejos
Morbimortalidad elevada
Complicaciones

1% de todas las neoplasias
+ Fr. en ♂
> incidencia entre los 55 y 65
Colombia: 15 casos cada 100.000/Año
Vs.
China: 130 casos cada 100.000/Año

 “Cinturón Asiático
del cáncer de
esófago”:
 China (norte)
 Asia Central
 Irán
 Afganistán
 Alta incidencia:
 Finlandia
 Islandia
 África (sudeste)
 Francia (noroeste)
 Incidencia Moderada:
 Argentina

Acalasia
Esofagitis por caústicos
Tilosis
Síndrome de Plummer-Vinson
Esófago de Barrett

 Incapacidad del esfínter gastroesofágico para
relajarse al deglutir, por degeneración de
las células ganglionares en la pared del órgano.
 Produce Dilatación por encima de dicho esfínter
 Produce riesgo de desarrollar Ca Epidermoide
 Frecuencia de 1-7%
 Jóvenes después de los 15 años

 Agentes químicos alcalinos o ácidos y
agentes físicos (calor, frío, tóxico).
 1000 veces mayor el riesgo Ca Epidermoide
 Edad media de incidencia 47 años en 1/3
medio
 Se recomienda vigilancia endoscópica 15 a
20 años después de la ingestión

Trastorno genético caracterizado por
hiperqueratosis palmoplantar
Prevalencia de 90% para Ca Epidermoide
a los 65 años.
Se recomienda vigilancia endoscópica a
los 30 años de edad

Presencia de membranas esofágicas y
anemia por deficiencia de hierro asociada a
alteraciones del epitelio esofágico.
Su incidencia y asociación es del 10%
Esplenomegalia

 Metaplasia intestinal
 Riesgo para desarrollo de
adenocarcinoma
 Incidencia 1 cada 208 pacientes

RGE
DISPLASIA
BAJO
GRADO
BARRETMETAPLASIA
DISPLASIA
ALTO
GRADO
ADENOCARCINOMA
10 %
1 %

 Epiteliales
◦ Ca. Epidermoide (A_Displasia/ B_ In situ/ C_ Superficial)
◦ Ca. Verrugoso
◦ Ca. De células claras
◦ Carcinosarcoma
◦ Adenocarcinoma
 Conjuntivos
◦ Leiomiosarcoma
◦ Rabdomiosarcoma.
 Otros
◦ Linfoma.
◦ Melanoma.

 Epidermoide 70% actualmente
 Adenocarcinoma 30%
◦ Típicamente aparecen en el esófago de Barrett.
◦ La incidencia de esta histología esta en aumento.
 Otros
◦ Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).
◦ Sarcomas.
◦ Linfoma.
◦ Melanoma.
Simplificada

 Además el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas
características en cuanto al tipo de paciente y su condición
nutricional, carcinogénesis, localización, etc.
Cáncer epidermoide Adenocarcinoma
Mal nivel socioeconómico Buen nivel socioeconómico
Mal estado nutricional Buen estado nutricional
Esofagitis crónica
Atrofia - Displasia - Cáncer
Metaplasia intestinal
Displasia - Cáncer
Tabaco – Alcohol - Ambiente ERGE – Alcohol - Obesidad
48 % dist - 42 medio - 10 prox 95 % distales
Cardias libre Comprormete cardias
Incidencia en descenso ? Incidencia en ascenso

Se ignora etiología exacta
En función de la estirpe histológica, los
factores de riesgo para el desarrollo de
Cáncer de Esófago son variables.

 Carcinoma Epidermoide
◦ Tabaquismo
◦ Ingesta de alcohol
◦ Nitrosaminas (dieta)
◦ Acalasia
◦ Estenosis esofágica
◦ Esofagitis
◦ Gastrectomía parcial previa
◦ Ingesta de caústicos
◦ Radioterapia previa
◦ Síndrome de Plummer-Vinson
◦ Tilosis palmar

 Adenocarcinoma
◦ Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico
 La mayoría se origina a partir de esófago de Barret, que es secundaria a ERGE.
◦ Tabaco
◦ Obesidad
◦ Incremento de la exposición al reflujo gástrico
 Síndrome de Zollinger-Ellison
◦ Uso de fármacos que disminuyen la presión del esfínter esofágico
inferior
 (nitroglicerina, anticolinérgicos, agonistas beta adrenergicos, aminofilina y
benzodiacepinas)

 Factor principal es la exposición al tabaco y
alcohol.
 El tabaquismo incrementa, el riesgos de
neoplasias malignas en la bucofaringe,
laringe, pulmón, páncreas, riñón y vejiga.
 Se ha demostrado en el tabaco la presencia
de hidrocarburos aromáticos polocíclicos,
nitratos, epóxidos, lactonas, haloeteres y
aminas aromáticas; asimismo, se ha
identificado la acción promotora de fenoles y
aldehídos en el humo de cigarros.

El habito de masticar tabaco en algunas
regiones del mundo, sobre todo la india,
sri Lanka y algunos otros países del
sureste de Asia, es quizás la causa de alta
incidencia de cáncer de la cavidad bucal y
el esófago.
La irritación crónica de la mucosas
produce daños en el epitelio y estimula
cambios preoneoplásicos y neoplásicos de
estas células.

 Los granos y otros alimentos están
contaminados con frecuencia con hongos, en
áreas donde existe prevalencia de cáncer
esofágico.
 Dentro de los hongos:
 Fusarium y altermaria { producen toxinas mutagenicas y
carcinogénicas.
 Otras especies (geotrichium, aspargillus,
cladosporium) también promueven la formación
de nitrosamidas por su capacidad de reducir
nitratos a nitritos, y degradar proteínas en
aminas.

 Es un grupo de carcinógenos
químicos mas grande, los
componentes N-nitroso.
 En las áreas de incidencia de cáncer
de esófago se han identificado
residuos de Nitrosaminas en maíz, y
vegetales.
 La exposición diaria se calcula en 20 a
200 mg/día por persona

La deficiencia de diversas vitaminas y
elementos traza aumentan el riesgo de
carcinoma esofágico como:
 Vitamina A
 Vitamina c
 Acido fólico
 Vitamina E y B12

 Carcinoma Epidermoide
◦ Afectan 1/3 medio
◦ De forma temprana invade submucosa
◦ Tumores grandes en longitud
◦ Invasión ganglionar precoz por que los ganglios linfáticos en el esófago
están localizados en lamina propia.
◦ La invasión a otras estructuras puede inducir la formación de fistulas
◦ Asociado a hemorragia por afectación a grandes vasos
◦ Metástasis a distancia + fr hueso, pulmón (30-40%), e hígado (10-20%)

 Adenocarcinoma
• Localizados en la Unión
Esófago gástrica y 1/3 inferior
• Las metástasis ganglionares
ocurren de forma rápida a nivel
regional, siendo + fr afectación
del tronco celiaco y del área peri hepática
• La diseminación +fr a distancia es a nivel abdominal
(carcinomatosis peritoneal)

 Síntoma PRINCIPAL de consulta
◦ Disfagia y perdida de peso de varios meses de evolución.
◦ >90% de las afecciones de1/3 medio y superior lo refieren.
◦ La disfagia suele ser progresiva, primeramente a sólidos y va en
aumento, hasta llegar a serlo a líquidos e incluso en casos avanzados a
saliva.
 Otros síntomas:
◦ Odinofagia
◦ Dolor subesternal o epigástrico
◦ Sialorrea
◦ Halitosis
◦ Regurgitación

• Complicaciones:
• Ronquera: afectación del nervio laríngeo recurrente
• Tos a la deglución: formación de fistula
traqueoesofágica
• Melena, hemoptisis: (sangrado digestivo/respiratorio)
• Ictericia: mmts hepática
• Dolor óseo: mmts ósea
 Indican lesión avanzada no resecable.

Síntomas derivados de las metástasis:
• Disnea
• Ascitis
• Dolor óseo
• Ictericia Sintomatología Porcentaje de presentación
Disfagia 80-95
Perdida de peso 40-45
Dolor torácico 5-20
Odinofagia 10-30
Caquexia 5
Dispepsia 20-40
Tos/disfonía 3-4
Fistula traqueoesofagica 1-13

 Pruebas analíticas: ¿Qué buscar?
◦ Anemia microcítica
 Por perdidas hemorrágicas secundarias al tumor
◦ Anemia normocítica
 Trastornos crónicos
◦ Anemia Macrocítica
 Antecedente de alcoholismo
◦ Elevación fosfatasa alcalina y transaminasas
 Traducen afectación hepática
◦ Hipoalbuminemia
 Secundaria a desnutrición

 Pruebas de Imagen
• Endoscopia digestiva alta
 Se observa estrechamiento de la
luz del esófago
 En ocasiones zona friable al roce
que puede sangrar
 La confirmación histológica
mediante biopsia o cepillado es
esencial para el Diagnostico

 Define mejor la pared esofágica
 Describe las características de los
ganglios linfáticos y adyacentes y
posibilita su biopsia.
 Certeza diagnostica de 83 a 89% para
los ganglios
 Útil para determinar la estadificación
regional, infiltración tumoral y
compromiso ganglionar.

 Tiene una precisión de 84% para tamaño
tumoral, 77% para ganglios linfáticos
 Puede diferenciar lesiones T1 y T2
localizadas en mucosa y submucosa de
las lesiones de T3 que invaden la
muscular propia
 Puede demostrar de modo eficaz
extensión del esófago a estructura
adyacentes (T4)

No distingue entre lesiones T1 y T2
Predice con eficacia la invasión de
estructuras en 92 a 96% de los casos
Predice metástasis ganglionares con un
alto grado de especificidad (83 a 95%),
sensibilidad (22 a 58%).

Esofagografía baritada
• Mejor que TAC
• Para valorar longitud real de la lesión esofágica.
• Permite determinar motilidad y presencia de
fistulas.

Resonancia Magnética
• Define mejor que TAC
• La extensión a estructuras vasculares y la tráquea
Fibrobroncoscopia
• En caso de plantearse Cx radical
• Es necesaria para descartar sospecha de fistula

 Este método utiliza
18F.fluorodesoxiglucos
a y es capaz de
detectar metástasis a
distancia que no son
evidentes en la TC.
 Eficacia para la
estadificación
ganglionar (83%)

 Marcadores Tumorales
◦ Sustancias producidas por las células tumorales que pueden
detectarse en la sangre.
 Antígeno de carcinoma de células escamosas (SCCA) > > carcinomas
escamosos del esófago.
 Sobreexpresión del gen de la ciclina D1y deleción del gen p16, esto se
ha correlacionado con mal pronostico.
 En Adenocarcinoma> mutaciones gen p53 y niveles bajos de p27
 Expresión excesiva del HER2 hasta en 70% de carcinomas
esofágicos.

 Rx. Tórax
 Evalúa presencia de metástasis pulmonares o derrame
 Esofagograma
 Localización, longitud y grado de obstrucción del tumor
 Esofagoscopia
 Características macroscópicas y obtener tejido para el dx
histológico
 La correcta estatificación resulta fundamental
para decidir el tratamiento óptimo y conocer
el pronóstico a cada caso.

 Broncoscopia flexible
 Evalúa involucro del árbol traqueobrinquial
 Tomografía Computarizada
 Evalúa pared del esófago, estructuras peri esofágicas y órganos implicados
distantes (pulmones, hígado, gl. Suprarrenales)
 RMN
 No se considera un método mejor que la TC
 TEP con inyección 18-fluorodesoxiglucosa
 Detecta enfermedades a distancia con alta precisión
 Laparoscopia
 Detectar enfermedad metastásica abdominal

Tumor primario (T) Ganglios linfáticos
regionales (N)
Metástasis a
distancia (N)
Grados
T x Tumor primario que no
puede establecerse
N
X
No pueden establecerse
ganglios primarios
M
x
No puede
establecer
se
metástasis
a distancia
G
1
Tumor
bien
diferencia
do
T 0 Sin evidencia de tumor
primario
N
0
Sin evidencia de metástasis
ganglionares regionales
T Cáncer in situ (displasia de
grado 1)
T1a Invade lamina propia o
muscular de la mucosa
M
0
Sin
metástasis
a distancia
G
2
Moderada
mente
diferencia
do
N
1
Metástasis de 1 a 2 ganglios
T1b Invade la submucosa
T2 Invade la muscular propia
T3 Invade la adventicia
N
2
Metástasis de 3 a 6 gangliosT4 Invade estructuras
adyacentes
G
3
Pobremen
te
diferencia
do
M
1
Metástasis
a distancia
T4a Tumor resecable que invade
pleura, pericardio o
diafragma N
3
Metástasis de 7 o mas
ganglios regionales
T4b Tumor iresecable que invade
otras estructuras como

 Localizados: Estadios 0, I y IIA
 Localmente avanzado: Estadios IIB y III
 El estadio IV corresponde a tumores
con metástasis

Factores Pronósticos del Cáncer de Esófago
Grado de invasión Tumoral
Presencia de afectación ganglionar
Presencia de tumor residual tras cirugía
Numero de ganglios linfáticos afectados: Los localizaos distalmente a la bifurcación traqueal muestran condiciones
anatómicas mas favorables para la cirugía.
Longitud del tumor: peor si >5cm
Tipo histológico: mejor los carcinomas epidermoides
Edad
Performance status (estado general del paciente)

 AEG I: Es la lesión en la que el centro del tumor se localiza desde 1
cm. por arriba de la línea Z, hasta 5 cm. en sentido oral ó
adenocarcinoma del esófago distal.
 AEG II: Se localiza desde 1cm por arriba de la línea Z hasta 2 cm.
por debajo de esta, también se conoce como Cáncer de Cardias
propiamente dicho.
 AEG III: Se localiza desde los 2cm por debajo de la línea Z hasta 5
cm. en sentido caudal o cáncer subcardial.

 Para el abordaje terapéutico se clasifican en
tres grandes grupos
◦ Enfermedad localizada al diagnostico
 Estadios I al IIA > no hay afectación ganglionar N0
◦ Localmente avanzada
 IIB al III (IVA) con tumores grandes que atraviesan todas las
capas del esófago o invaden estructuras adyacentes y/o con
datos de afectación ganglionar (N1)
◦ Los que comienzan con enfermedad diseminada
 IVB grupo con peor Px, SV que no alcanzan el año de vida

Ca Localizado. Estadio I
• Cirugía tratamiento clave
 Esofaguectomía de Ivor-Lewis
 Esofaguectomía trashiatal
• No esta indicado ningún otro tratamiento
adyuvante

 Se fundamenta, en el uso de agentes
fotosensibilizadores y el daño tisular con luz.
 Los fármacos fotosensibilizadores son sustancias
inactivas hasta que absorben su longitud de onda
de un tipo especial de luz.
 Puede aplicarse en una mucosa con EB, hasta
como en 7cm como máximo de longitud.
Efectos adversos
 Dolor torácico
 Fiebre
 Nausea
 Anorexia

 Se aplica para lesiones
gástricas y esofágicas, para la
resección de submucosa.
COMPLICACIONES
 Hemorragia y perforación del 3,6
a20%

 Tráquea.
 Grandes vasos.
 Columna vertebral.
 O en el contexto de
enfermedades
metastásica.
 Baja reserva
cardiopulmonar.
 Pobre estado funcional.
 Desnutrición grave.
 Y expectativas de vida
< 3 meses.

 El margen adecuado para las resecaciones
esofágicas es de al menos 10 cm aprox. Y 5 cm
distales.
 Lo que a menudo implica esofagectomía total.
 La linfadectimía debe resecar por lo menos 15
ganglios, de los cuales seis deben ser mediastínicos.

 Consiste en la movilización y recesión de todo el
esófago a través de una laparotomía y abordaje
transhiatal con anastomosis a nivel cervical.
 La reconstrucción se realiza de preferencia con la
formación de un tubo gástrico vascularizado y
anastomosado al esófago cervical.
 El procedimiento requiere menor tiempo quirúrgico
comparado con los bordes transitoracicos,
disminuye el traumatismo y complicaciones
pulmonares asociados a la toracotomía.

 Esta técnica puede presentar complicaciones
cardiopulmonares graves
 La mortalidad, morbilidad y supervivencia a
cinco años son similares a la técnica
transhiatal.
 Complicaciones posoperatorios:
Atelectasias
Empiema
Fisuras anastomoticas
Mediastinitis
Infecciones a nivel de las heridas quirúrgicas.

Esofagectomía total torácica
(akiyama)
Morbilidad en 35-45% de los casos y representa lesión del
nervio laríngeo recurrente
•Abordaje triple
(abdominal, torácico y
cervical)
•Movilización de
estómago o colon
•Abordaje transtoracica
derecho con disección de
ganglios mediastinicos
•Anastomosis a nivel
cervical

Ca Localizado. Estadio IIA
• Esofaguectomía + linfadenectomía
• Beneficio con quimiorradioterapia posoperatoria
(McDonald et al. 2001)

 Ca localmente avanzado. Estadios IIB, III,
IVA
◦ Cirugía como primera opción es poco viable
◦ Por afectación ganglionar locorregional y presencia de
tumores grandes que dificultan la resección.
◦ Por esto se han planteado modalidades de tratamiento
neoadyuvante, previo a la cirugía.
◦ Quimiorradioterapia neoadyuvante
 Concurrente
 secuencial

Ca diseminado. Estadio IV
• Paliar síntomas
• Dependerá del estado general del paciente
• Disfagia
 Prótesis autoexpandibles
 Fulguración endoscópica con laser
 Radioterapia
 Braquiterapia intraluminal

Esquema de Quimioterapia del CE
metastásico:
• Cisplatino + 5 fluorouracilo cada 3 semanas
Medidas de soporte nutricional con
suplementos entéricos
• Gastrostomias percutaneas o quirúrgicas

 Se recomienda en: Condiciones que impiden un
tratamiento radical.
 Su mayor utilidad: Paliativa “obstrucción
esofágica y sangrado”.
Conversión de irresecable a resecable (10%).
Mortalidad del 20%.

No ha mostrado beneficio en la sobrevida
Aunque disminuye la recaída local (85 a 70% positivos).
No proporciona beneficio en la supervivencia de sujetos
con ganglios negativos.
Como sugiere el estudio de la EORTC y el metaanálisis de Cochrane.
La radioterapia debe usarse junto con tratamiento
sistémico.

 Cisplatino-5FU, más resección VS intervención
quirúrgica sola.
 R.O. 19%. No se encontró diferencia en la resecabilidad,
mortalidad perioperatoria, mediana de supervivencia o
sobrevida a 2 años. ¹
Intergroup 113¹, Medical Reseach Council², Metaanálisis Urschel y el de Cochrane³.

 Pueden tratarse: C.a. localmente avanzado.
Pacientes que no son candidatos a Qx; ya que es más tóxico
mejora la supervivencia y disminuye la recurrencia local.¹
 Excelentes candidatos: Lesión primaria en los tercios
medio y proximal del esófago, ya que la resección se vincula
con mayor morbilidad que en el tercio distal.
 Sugieren beneficios: Control local y supervivencia
global.
 Ventajas sobre: Radioterapia sola. Sobrevida a 5 años y
mediana de supervivencia 14.1 vs 9.3 meses y control local.²
Dosis: 50.4 vs 64.8 Gy (No mostro diferencia).³
¹Metánalisis de Cochrane, que comparó QT/RT o RT sola. ²Intergroup (INT 0123). ³Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 85-01

ENDOFÉRULAS
 Utilidad: Rápido reinicio de la V.O.
 Evita el uso de: Gastrectomía y Yeyunostomía.
 Materiales: Metálicas y de Plástico.
 Método: Se introducen de manera endoscópica después
de dilatar estenosis tumoral y bajo guía
fluoroscópica.
 Índice de éxito: >90%.
 Morbilidad temprana: 15 a 20% (perforación 1%, muerte 0.1 a 0.5%).
 Morbilidad tardía: 15 a 75% (migración de 1 – 3%).
 Contraindicaciones: Estenosis en los 2 cm distales al cricofarínge
y en estenosis moderada (<11 mm).

 Bugías tipo Maloney.
 Bugías tipo Savary.

 Stents Metálicos Expandibles
• Cubiertos
• No Cubiertos
 Stents Plásticos

Colocando
con muy buenos resultados prótesis
autoexpandibles lo que evita cirugía paliativa
Tratamiento
endoscópico
Como podemos observar en estas dos
imágenes de seguimiento endoscópico
las prótesis autoexpandibles mantienen
abierto y permeable la luz del esófago a
seis meses

 Estadio clínico (extensión
a la pared, metástasis
linfática).
 Tipo histológico.
 Pérdida de peso > 10Kg
de la masa corporal.
 Edad avanzada.
 Tamaño tumoral.
 Localización.
 Micrometástasis
(identificadas por
inmunohistoquímica).
 Estado funcional.

SE RECOMIENDA SEGUIMIENTO
ESTRECHO.
 Más de la mitad de los casos recurre en los
primeros 3 años.
1er año C/2 meses.
2do año C/3 meses.
3er año C/6 meses.
E. de laboratorio C/6 meses.
Endoscopia C/1 año.
TAC tórax y abdomen sup. C/1 año.

Prevención primaria modifica
hábitos dietéticos
Prevención secundaria
*(Como restricción de la ingesta de
alcohol, tabaco, alimentos salados
y conservas).
Reduce el IMC en pacientes
obesos y trata la ERGE.
*Estudios recientes sugieren que el
tratamiento local endoscópico es
suficiente.
Busca la detección temprana de
cáncer o lesiones precursoras y su
herramienta principal es la
esofagoscopia.
Se sugiere endoscopia en sujetos con
ERGE y antecedentes de esófago de
Barrett.
*Trimestral en casos de displasia de
alto grado. *Semestral en las de bajo
grado.

BIBLIOGRAFIA
MANUAL DE ONCOLOGÍA. 4 EDICIÓN. 2009, Ed.
MC GRAWHILL. CAPITULO 43; PÁG.. 559 – 577.
SCHWARTZ. Principios de cirugía. México DF.. Mc
graw hill. Octava edicion. Tomo II.

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