Equipo 5 hernia hiatal y diafragmatica terminada

HERNIAS HIATALES
Y DIAFRAGMATICAS
Presenta:
Sámano Roldán Oswaldo Enrique

Una hernia se define como la protrusión de
cualquier órgano o tejido fuera de la cavidad del
cuerpo en que está alojado normalmente.
¿QUÉ ES UNA HERNIA?
Diccionario medico conciso y de bolsillo 2e. Jaypee-Highlights

HERNIAS DEL HIATO ESOFAGICO O
ESOFAGOGASTRICAS

Aquellas en las cuales una parte o la totalidad del
estomago pasa a través del hiato esofágico hacia
el mediastino posterior.
Villalobos, J. Valdovinos, M.. (2012). Villalobos. Gastroenterologia 6e..
Mexico: Mendez editores

HERNIAS
DEL HIATO
ESOFAGICO
Tipo I
Hernia esofagogastrica
directo o por deslizamiento
-Desplazamiento del cardias
hacia el mediastino posterior
Tipo II
Hernia paraesofagica o
por enrollamiento
Tipo III
Hernia paraesofagica
mixta
Tipo IV
-Desplazamiento del fundus
gástrico hacia arriba
- Cardias en posición normal
-Desplazamiento del cardias
-Desplazamiento del fundus
gástrico
-Contiene una víscera diferente
-colon, id, bazo o páncreas
Villalobos, J. Valdovinos, M. Olivera, M.. (2015). Principios de gastroenterología
4e.. Mexico: Mendez editores.

TIPO I. HERNIA ESOFAGOGASTRICA
DIRECTA O POR DESLIZAMIENTO
- Hernia hiatal mas frecuente
- Representa el 95% de las HI
- Edad promedio de presentación a los 48 años
- 80% de los pacientes con ERGE significativo la poseen
- Los pacientes NO manifiestan síntomas
- Se asocia a ERGE y produce los síntomas principales

Elementos que determinan si existe ERGE
• Es la principal barrera para evitar el ERGE
-Su insuficiencia se atribuye a las siguientes causas:
1.- Disminución de la presión basal del EEI
2.- Disminución de la longitud del esfínter
3.- < exposición a presión positiva (intraabdominal)
4.- > exposición a presión negativa (intratorácica)
1.- EEI

Netter, F.. (2015). Atlas de anatomía humana 6e. Estados unidos:
Elseviermason

Elementos que determinan si existe ERGE
• -El HE esta formado por haces musculares derivados del pilar
derecho del diafragma
• - El ligamento frenoesofagico y las fibras musculares oblicuas
del estomago mantienen el angulo esofagogastrico
2.- DIAFRAGMA

CUADRO CLINICO
- Los Px con una hernia directa no presentan síntomas
- Si existen síntomas estos son asociados a una ERGE, como:
1.- Dolor uruente retroesternal y epigástrico
2.- Regurgitacion
-Puede haber disfagia si el paciente presenta:
• Edema de la mucosa por inflamación
• Estenosis
• Anillo de Schatzki
• Peristalsis esofágica inadecuada

DIAGNOSTICO
Menos frecuente:
Telerradiografia de torax o placa lateral de torax
SERIE
ESOFAGOGASTRICA
1.- Precisa si es una hernia hiatal directa o paraesofagica
2.- Se puede ver si hay ERGE
3..- Datos de esofagitis (solo si es severa)
ENDOSCOPIA CON
TOMA DE BIOPSIA
RetroflexionENDOSCOPIA
1.- presencia y grado de esofagitis
2.- Esófago de Barret
MANOMETRIA 1.- Función del EEI
2.- Peristalsis esofágica

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Colelitiasis, diverticulitis, ulcera péptica, acalasia, estenosis
esofágica, espasmo esofágico, lesión neoplásica, padecimientos
vasculares, etc.
1. Esofagitis y esófago de Barrett
2. Gastritis y ulceración
3. Asma, neumonía y abscesos pulmonares
COMPLICACIONES

TRATAMIENTO MEDICO
-Hasta la mitad de los pacientes con HI directa son asintomáticos.
Si existen síntomas es por insuficiencia del EEI y por ERGE:
Comidas
frecuentes y de
poca cantidad
Alimentos bajos en
grasas y altos en
proteína
Dieta hipocalórica
Evitar factores que
relajan el EEI
Inhibidores de la
bomba de protones
y H2
Procineticos

TRATAMIENTO QUIRURGICO
-El tratamiento quirúrgico esta indicado en el 15% de los pacientes
que tienen sintomatología resistente al tratamiento medico adecuado
-Se lleva a cabo por cirugía laparoscópica
- El procedimiento mas efectivo es la Funduplicatura de Nissen
-Los objetivos del procedimiento son:
1. Reestablecer la unión gastroesofágica
2. Bajas 5 cm del esófago dentro del abdomen
3. Reforzar el EEI
4. Aproximar los pilares del diafragma para acortar el hiato

TIPO II. HERNIA PARAESOFAGICA POR
ENROLLAMIENTO/VERDADERA
-Se presentan en pacientes de mayor edad (promedio de 68 años)
-Poco frecuente
-Mas frecuente en mujeres en relación 4:1
-Representan el 5% de las hernias paraesofagicas

CUADRO CLINICO
-Generalmente “asintomáticas” porque el EEI esta preservado y no
hay ERGE
-Síntomas por compresión:
1. Dolor torácico postprandial
2. Vomito
3. Disfagia
4. Disnea
5. Saciedad temprana
6. 1/3 hematemesis
7. 1/3 anemia

DIAGNOSTICO
- Principalmente por
1.- Serie esofagogastrica
2.- Retroflexión en endoscopia
COMPLICACIONES
-Por estrangulación y/o perforación:
1. Isquemia
2. Ulceración
3. Perforación y sepsis
4. Gangrena inminente
5. Hemorragia

TRATAMIENTO
-Por regla general se recomienda tratamiento quirúrgico en todos
los casos
-El método de reparación incluye:
• Devolver el estomago herniado al abdomen y fijarlo con suturas
a la pared posterior del recto abdominal (gastropexia anterior)
• Colocar puntos para cerrar el hiatoesofagico
• Reducir el saco hemiario

TIPO III. HERNIA PARAESOFAGICA MIXTA
-Unión de la tipo I y tipo II
-Mas del 90% de las hernias consideradas “paraesofagicas” son
mixtas

HERNIAS DEL
DIAFRAGMA
Congénitas
-Hernia de Bochdalek
-Hernia de Morgagni
-Hernia peritoneopericardica
-Eventraciones del diafragma
-Hernias por defecto del
Desarrollo del diafragma
Adquiridas

HERNIAS DIAFRAGMATICAS
CONGENITAS

HERNIA DE BOCHDALEK
-Defecto en el desarrollo del hemidiafragma izquierdo posterolateral
a través del agujero de Bochdalek
-Se presenta en el lado izquierdo
-Los pliegues pleuroperitoneales derechos si se fusionan
-No hay saco peritoneal
-Se presenta en recién nacidos

CUADRO CLINICO
-Insuficiencia respiratoria grave si la hernia es grande
-Abdomen excavado
-Ruidos peristálticos disminuidos en abdomen y presentes en tórax
DIAGNOSTICO
-Radiografia de tórax que demuestre colon, estomago o asas
intestinales en la cavidad torácica.

TRATAMIENTO
-El manejo inicial de estos niños es mediante:
1. Intubación orotraqueal
2. Descompresión nasogástrica
3. Vasodilataradores
Una vez estabilizado el estado metabólico y cardiorrespiratorio del
paciente:
-El tratamiento quirúrgico:
1. Sutura primaria del defecto
2. Colocación de colgajo o malla
Si es muy pequeño
Si es muy grande

HERNIA DE MORGAGNI
-Poco frecuente
- Asociada a trauma postnatal y generalmente asintomática
-Región paraesternal
Entre las inserciones del diafragma con el A xifoides y el 7mo cartilago
costal, donde pasan los VES (foramen de Morgagni)
-Constituida por epiplones (omento) o colon transverso

HERNIA PERITONEOPERICARDICA
-Se produce a través del tendón central del diafragma y el pericardio
-Contiene estomago o colon
EVENTRACION DIAFRAGMATICA
-El diafragma esta anormalmente alto en tórax
-Puede ser:
1. Congénita – defecto del desarrollo muscular en uno o ambos
hemidiafragmas, existiendo solo una DM aponeurotica
2.- Adquirida – lesión del nervio frenico

HERNIA POR DEFECTO DE DESARROLLO
DE LA PARED POSTERIOR DEL DIAFRAGMA
-Consecuencia de un espacio abierto que queda en la unión del
Diafragma retroperitoneal con la pared abdominal

HERNIAS DIAFRAGMATICAS
ADQUIRIDAS

HERNIAS DIAFRAGMATICAS ADQUIRIDAS
-La mayoría se desarrolla después de traumatismos
• Traumatismo penetrante
• Traumatismo contuso
-De grandes dimensiones (> de 10 cm)
-Predilección por ambos lados
-Las lesiones agudas son enmascaradas por otras lesiones
No produce hernia
Si, por estallamiento diafragmático

CUADRO CLINICO DE LAS HERNIAS DIAFRAGMATICAS
-Se manifiesta principalmente por:
• Síntomas respiratorios
1. Disnea
2. Cianosis
3. Insuficiencia respiratoria
4. Muerte por hipoxia si no se opera
• Cardiorrespiratorios
1. Disnea
2. Taquicardia
3. Cianosis
4. Cuadros de vértigo
5. Sincope

• Síntomas por irritación del diafragma
1. Espasmos del diafragma
2. Dolor intenso e irradiado a hombro, brazo y HI por irritación del
nervio frénico

DIAGNOSTICO DE LAS HD
-Exploración física
• Inspección
1. Limitación de la movilidad torácica durante la respiración
2. Depresión del abdomen
• Auscultación
1. Peristalsis en tórax
2. RR disminuidos en el lado afectado
• Percusión
1. Timpanismo o ruido mate de acuerdo al contenido de la hernia

-Rayos X
• Radiografía de tórax
• Administración de bario
1. Ver forma, sitio y extensión
• Datos radiológicos patognomónicos
1. Observar vísceras con niveles hidroaéreos
2. Sonda nasogástrica por arriba del diafragma
3. Elevación del diafragma
4. Borramiento de los ángulos cardiofrenico y costofrenico
Útil al momento del trauma
(hernia adquirida

-Laparoscopia
-Toracoscopia
-TAC con medio de contraste oral

TRATAMIENTO DE LAS HD
-El manejo inicial de estos niños es mediante:
1. Intubación orotraqueal
2. Descompresión nasogástrica
3. Vasodilataradores
Una vez estabilizado el estado metabólico y cardiorrespiratorio del
paciente:
-El tratamiento quirúrgico:
1. Sutura primaria del defecto
2. Colocación de colgajo o malla
Si es muy pequeño
Si es muy grande

BIBLIOGRAFIA
1. Villalobos, J. Valdovinos, M.. (2012). Villalobos.
Gastroenterologia 6e.. Mexico: Mendez editores.
2. Villalobos, J. Valdovinos, M. Olivera, M.. (2015). Principios de
gastroenterología 4e.. Mexico: Mendez editores.
3. Netter, F.. (2015). Atlas de anatomía humana 6e. Estados
unidos: Elseviermason

HERNIAS DEL HIATO ESOFÁGICO Y DIAFRAGMA
CASO CLÍNICO
GASTROENTEROLOGÍA
Dra. Rosa María Guerra Dávila
Alumno: Ottmar Bello Vázquez

DEFINICIÓN:
Paso de cualquier estructura no
esofágica hacia el tórax a través
del hiato diafragmático.
Hernias paraesofágicas gran parte del
estómago es intratorácico, además de
encontrar dentro del saco otros órganos
como colon, bazo, epiplón o intestino
delgado.
Minero, J. C. V., Gutiérrez, A. A., Rojas, E. Z., Ceballos, R., Berruecos, A. P. F., Téllez, L. P., & Loredo, J. C. U. (2011). Hernia hiatal
paraesofágica (tipo IV) con obstrucción intestinal. Reporte de un caso. Neumol Cir Torax, 70(3), 192-198.

• Poco frecuentes
• Presentación clínica:
-pacientes asintomáticos o con síntomas leves
-pacientes con cuadros de oclusión intestinal o vólvulos gástricos
con síntomas severos.

Paciente femenino 39 años quien
inicia con un cuadro de dolor
abdominal de tres días de
evolución.
Cursa con cuadro de tres días de
evolución caracterizado por:
• Dolor tipo cólico que inicia en
mesogastrio e irradia a epigastrio.
• Localización: ambos hipocondrios.
• Niega haber presentado náuseas o
vómito.
Datos clínicos de
oclusión intestinal

Cuadro de dolor abdominal que se
incrementa en las últimas 12 horas :
Dolor abdominal de tipo cólico difuso,
progresivo, de gran intensidad acompañado
de distensión abdominal, náuseas, vómitos y
constipación.
• Taquicardia.
• Abdomen distendido, doloroso a la
palpación media y profunda en epigastrio y
ambos hipocondrios.
• No presenta datos de irritación peritoneal.

• Leucocitosis de 12,000 por microlitro de
sangre con neutrofilia y linfopenia.
• Incremento en los niveles LDH hasta 1,088
U/L.
• Resto de los valores son reportados como
normales.
ESTUDIOS DE IMAGEN
La paciente es manejada a base de ayuno
y reposición hidroelectrolítica. Se coloca
sonda nasogástrica que drena aire y 500
mL de líquido fecaloide, presentando
mejoría clínica parcial.

La tele de tórax muestra la presencia de asas
de intestino con niveles hidroaéreos que se
extienden por arriba del diafragma.

Se realizó TAC de tórax y abdomen con doble medio de contraste en
donde puede apreciarse un gran defecto diafragmático con
presencia de estómago y colon en hemitórax izquierdo.

Fue sometida a toracotomía posterolateral izquierda, encontrando
saco herniario de 7 x 7 cm con adherencias al lóbulo inferior
izquierdo, las cuales son liberadas logrando una disección adecuada
del saco herniario.
Tratamiento quirúrgico mediante abordaje
torácico con diagnóstico de hernia
diafragmática.
Se lleva a cabo apertura del mismo observando la presencia
de parte del estómago y colon con adherencias laxas al saco
herniario que se liberan e intenta retornar los órganos
intraabdominales hacia cavidad abdominal sin lograrlo, por lo
que fue necesario realizar omentectomía

La hernia parahiatal:
• Entidad poco frecuente
• Diagnosticada generalmente por hallazgo en el estudio por otras
causas.
• Su tratamiento es quirúrgico mediante cirugía abierta o
laparoscópica una vez que se realizan los estudios necesarios.
• En caso de presentar complicaciones como incarceración o
vólvulos gástricos, la resolución quirúrgica es urgente ya que de
no realizarse la mortalidad es alta.
CONCLUSIONES

BIBLIOGRAFÍA
Minero, J. C. V., Gutiérrez, A. A., Rojas, E. Z., Ceballos, R., Berruecos, A. P. F., Téllez, L.
P., & Loredo, J. C. U. (2011). Hernia hiatal paraesofágica (tipo IV) con obstrucción
intestinal. Reporte de un caso. Neumol Cir Torax, 70(3), 192-198.
Villalobos, J. J. (2001). Introducción a la Gastroenterología. Capítulo 33
http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2011/nt113i.pdf

• Objetivo: Determinar los síntomas
predominantes, los hallazgos radiológicos y
endoscópicos y de los estudios funcionales en
pacientes con los diferentes tipos de hernia
hiatal.
• Método: Se evaluaron 115 pacientes, todos
con diagnóstico radiológico de hernia hiatal
mayor a 5 cm, realizando estudios
endoscópicos, histológicos y manometría
esofágica, junto a pHmetría de 24 h.
Csendes J, Attila, Braghetto M, Italo, Burgos L, Ana María, & Henríquez D, Ana.
(2013). Clinical and functional features of patients with a hiatal hernia diagnosed
during endoscopy. Revista chilena de cirugía, 65(5), 402-

Clasificación
Tipo I; Hernia esofagogástrica directa o
por deslizamiento
Desplazamiento del cardias hacia el
mediastino posterior
Tipo II; Hernia paraesofágica o por
enrrollamiento
Desplazamiento del fondus gástrico
hacia arriba con un cardias en posición
normal
Tipo III; Hernia mixta Desplazamiento tanto del cardias como
del fondus gástrico
Tipo IV Contiene una viscera diferente al
estómago como colon, intestino
delgado, bazo o páncreas
Hernández Alvarado Samuel

Resultados
• Pacientes con hernias
tipo I y III tienen
significativamente más
síntomas de reflujo
gastroesofágico.
• Pacientes con hernia
tipo IV tienen otro tipo
de síntomas como dolor
retroesternal, disnea y
cardíacas (taquiarritmia,
bloqueo, etc)

Csendes J, Attila, Braghetto M, Italo, Burgos L, Ana María, & Henríquez D, Ana. (2013). Clinical and
functional features of patients with a hiatal hernia diagnosed during endoscopy. Revista chilena de
cirugía, 65(5), 402-408. https://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262013000500006
• La presencia de un esófago
de Barrett corto se evidenció
en una proporción similar de
pacientes.
• Los hallazgos de funditis y
carditis fueron también
similares.
• Hernias tipo I son significativamente más
frecuentes entre 5 y 10 cm de tamaño, comparado
con las hernias tipo III.
• Las hernias tipo IV son exclusivamente mayores a
15 cm comparado con los otros grupos.
• La esofagitis endoscópica se apreció en una
proporción similar de casos sin diferencia
significativa.
• El vólvulo gástrico órgano-axial se presentó
exclusivamente en pacientes con hernias tipo III y
IV.

• Los pacientes con hernia tipo I y III tuvieron un importante
porcentaje de esfínter gastroesofágico menor a 12 mmHg.
• El largo abdominal del esfínter en todos fue 0 por la
presencia de hernia hiatal.
• El largo total del esfínter fue significativamente menor en
pacientes con tipo I de hernia.
• La amplitud de las ondas del esófago distal fue similar en
todos los grupos.

• La mayoría de los pacientes con hernias tipo I y III
presentaron un reflujo gastroesofágico patológico.
• Pacientes con hernia tipo II y IV, sólo la mitad de
ellos presentaban un reflujo ácido anormal.

Conclusión
• Examen de elección es un estudio radiológico. Este procedimiento
nos demuestra si hay o no hernia hiatal, el tipo de hernia y su
tamaño.
• Conveniente agregar un estudio endoscópico; comprobar el daño
de la mucosa esofágica y la presencia de un esófago de Barrett.
• Realizar estudios funcionales para comprobar la repercusión de la
hernia hiatal en la dinámica actividad del esófago.
• Toda hernia hiatal mayor a 5 cm debiera operarse, ya que los
síntomas progresan en el tiempo y en general son pacientes sobre
60 años. Durante la cirugía recomendamos agregar una
fundoplicatura junto con la reparación herniaria.

¿De las Hernias hiatales cuales
son las mas frecuentes?

• Hernia hiatal directa o por desplazamiento
la cual representa del 95% de las hernias
hiatales.
• Paraesofagica mixta el 90% de el 5%
restante.

¿Cual es el tratamiento
Quirúrgico de la Hernia directa
o por desplazamiento?

El procedimiento mas efectivo
es la funduplicatura tipo
Nissen.
El tratamiento quirúrgico se
puede llevar acabo la mayoría
de las veces por cirugía
laparoscópica
Los objetivos del
procedimiento son:
Restablecer la unión
gastroesofágico, bajar 5 cm
del estomago dentro del
abdomen y reforzar el
esfínter.

-Esta indicada en aproximadamente el 15 % de
los pacientes que tienen sintomatología
persistente a pesar del tratamiento medico
adecuado.
-Esta indicada también cuando la presión del
esfínter esofágico es menor a 6 mm de mg.

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