Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 92 años con varios problemas de salud como diabetes, hipertensión e hipoacusia. El paciente ingresó al hospital con fiebre, vómitos y deposiciones líquidas. Se sospecha que tiene candidemia y una infección del tracto urinario complicada, debido a su inmunosupresión por su edad y diabetes. Los exámenes de laboratorio muestran anormalidades hepáticas y los cultivos previos encontraron Candida. Se discute el diagnóstico y manejo de

1. CASO CLÍNICO
MR JULIO JAVIER SALAZAR SALAZAR
MEDICINA INTERNA

2. DATOS DE FILIACIÓN:
NOMBRE Y APELLIDOS: B.G.J.A DNI: 17852012
EDAD: 92 Años SEXO: MASCULINO
PROCEDENCIA: TRUJILLO
G° INSTRUCCIÓN: SUPERIOR
OCUPACIÓN: COMERCIANTE
DOMICILIO: TORIBIO DE MOGROVEJO 388 – SAN ANDRES
BASAL: DEPENDIENTE TOTAL (HACE 1 MES)
TIPO DE ANAMNESIS: INDIRECTA
F. Ingreso: 09/05/23
HOSPI: 16/05/23

3. ANTECEDENTES PERSONALES
 MEDICOS
 (1993) - DM2
 Metformina 850 mg después del Desayuno – Cena
 (2003) – HTA
 Valsartan 80 mg “Diovan” ½ tableta al día
 (2008) – HIPOACUSIA
 (ABRIL – 2023) NEUMONIA DE LA COMUNIDAD
 QUIRURGICOS
 (2014) – PROSTATECTOMIA
 (2018) – HERNIOPLASTIA INGUINAL

4. ENFERMEDAD ACTUAL
MOLESTIA PRINCIPAL : FIEBRE + VOMITOS + DEPOSICIONES LIQUIDAS
T.E: 4 DIAS F.I.: AGUDO CURSO: PROGRESIVO
PACIENTE CON HISTORIA DE HABER PRESENTADO NAC CON TTO POR MEDICO PARTICULAR – QUIEN RECIBIO MEROPENEN
EN EL MES DE ABRIL POR 8 DIAS – PERSISTE FEBRIL – POR LO LE INDICA MOXIFLOXACINO POR 5 DIAS.
FAMILIARES REFIEREN MEJORIA CLINICA POR UNA SEMANA
• 4 D.A.I (05/05/23) FAMILIAR REFIERE QUE PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA, MALESTAR GENERAL Y FIEBRE,
POR LO CUAL ES ATENDIDO POR MEDICO PARTICULAR QUIEN SOLICITA EXAMENES DE LAB – EOC PATOLOGIACO **
CANDIDA**
• DIA DEL INGRESO (09/05/23)- FAMILIARES NO EVIDENCIAN MEJORIA CLINICA MOTIVO POR EL CUAL DECIDEN
TRAERLO POR EMERGENCIA A ESTE NOSCOMIO
• ES EVALUADO POR INFECTOLOGIA (10/05 – 15/05) QUIENES SUGIEREN SUSPENDER FLUCONAZOL EV, TENIENDO EN
CUENTA QUE CANDIDURIA NO ES UN HALLAZGO QUE AMERITE MANEJO ANTIFUNGICO
• 09/05 – Meropenen - 1 gr c/8 horas
• 11/05 – Fluconazol 2mg/50 ml – 200 mg c/12 horas
• 16/05 – Caspofungina – 70 mg ev stat luego 50 mg ev c/24 horas

5. EXAMEN FÍSICO
FUNCIONES VITALES:
P.A: 110/70 mmHg FC: 83 x’ FR: 18X’ T: 36.8ªC SaO2: 95% FiO2: 21%
APRECIACIÓN GENERAL
• REGULAR ESTADO GENERAL, REGULAR ESTADO DE HIDRATACIÓN Y REGULAR ESTADO DE NUTRICIÓN, VENTILANDO
ESPONTANEAMENTE, FEBRIL.
BOCA
• MUCOSA YUGAL Y LENGUA HIDRATADAS.
PIEL
● NORMOTÉRMICA, PALIDEZ +/+++, ELASTICIDAD CONSERVADA, LLC < 2” , PLIEGUE (-),
TCSC
• SIN EDEMAS
CABEZA
• CRÁNEO: SIMÉTRICO, DE SUPERFICIE LISA.
• CEJAS: SIMÉTRICAS, DE ESCASA CANTIDAD Y DISTRIBUCIÓN UNIFORME.
• PÁRPADOS: SIMETRICOS, NO PTOSIS
• GLOBOS OCULARES: AGUDEZA VISUAL DISMINUIDA, NO EXOFTALMOS NI ENOFTALMOS.
• OÍDOS: VOZ HABLADA Y SUSURRADA NO PERCEPTIBLE, PABELLONES AURICULARES SIN ALTERACIONES, CAE LIMPIO.
• NARIZ: SIN DEFORMACIONES NI ALTERACIONES
• SENOS PARANASALES: NO DOLOROSOS A LA PALPACIÓN.
• LABIOS: HIDRATADOS SIN ALTERACIONES
• MUCOSAS ORALES: SECAS +/+++, PALIDEZ +/+++, SIN LESIONES.

6. AP. RESPIRATORIO
● INSPECCIÓN: TÓRAX SIMÉTRICO, ESTRUCTURAS ÓSEAS VISIBLES,
● PALPACIÓN: FRÉMITO TÁCTIL Y VOCAL CONSERVADO EN ACP.
● PERCUSIÓN: RESONANCIA CONSERVADA EN ACP.
● AUSCULTACIÓN: BUEN PASAJE DEL MV EN ACP, NO RALES.
AP. CARDIOVASCULAR
● INSPECCIÓN: CHOQUE DE LA PUNTA NO VISIBLE EN 5° EII Y LMC NI A LA INSPIRACIÓN PROFUNDA.
● PALPACIÓN: CHOQUE PUNTA PALPABLE EN 5° EII Y LMC, SIN FRÉMITOS SUBCUTÁNEOS
● PERCUSIÓN: MATIDEZ CARDIACA CONSERVADA
● AUSCULTACIÓN: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS Y REGULARES, SIN DESDOBLAMIENTOS NI SOPLOS.
● PULSOS PERIFÉRICOS:, RÍTMICOS, SIMÉTRICOS, AMPLITUD CONSERVADA Y SINCRÓNICO CON R1.
● VENAS: IY (-) , RHY (-).
ABDOMEN
● INSPECCIÓN: PLANO, SIMÉTRICO.
● AUSCULTACIÓN: RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES, NO SOPLOS.
● PALPACIÓN: NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO MASAS, NO VISCEROMEGALIAS, NO SIGNOS PERITONEALES.
● PERCUSIÓN: TIMPANISMO CONSERVADO, OLEADA (-).
GENITOURINARIO
•PPL (-), PRU (-)
ARTICULAR - MUSCULAR
• FUERZA MUSCULAR: DISMINUIDA 4/5 BILATERAL MMSS – MMII // ROT (+)

7. NEUROLÓGICO:
• SIGNOS MENINGEOS: RIGIDEZ DE NUCA, BRUDZINSKI Y KERNING NEGATIVOS.
• PARES CRANEALES:
• I (OLFATORIO): CONSERVADO.
• II (ÓPTICO): AGUDEZA VISUAL DIMINUIDA
• III, IV, VI: CONSERVADA
• V (TRIGÉMINO): SENSIBILIDAD CONSERVADA EN SUS TRES RAMAS.
• VII (FACIAL): SIN ALTERACIONES
• VIII (VESTIBULOCOCLEAR): VOZ SUSURRADA NO AUDIBLE, WEBER Y RINNE NO EVALUADOS.
• IX-X: REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE.
• XI (ESPINAL): SIN ALTERACIONES
• XII (HIPOGLOSO): SIN ALTERACIONES

8. EXÁMENES AUXILIARES

10. 09/05 11/05 15/05 16/05 18/05 20/05
LEUCOCITOS 15580 14000 11900 11280 12030
ABS/NEUTRO 02/91 02/89 01/88 1/77 0/79
LINFOCITOS 03% 6% 5.2% 9.6% 11.3%
HEMOGLOB 12.8 12.8 12.8 11.6 12.3
VCM/HCM 89/28 89/29 88/30 86/29 87/29
PLAQUETAS 250000 217000 146000 178000
GLUCOSA 310 162 252 214 200 174
UREA 77 80 92 82 66 50
CREATININA 1.38 1.61 1.32 0.9 0.9 0.82
PROTEINAS T. 5.12 5.2
ALBU/GLOB 2.8/2.2 2.7/2.5
TGO 196
TGP 382
FOSF ALC. 749 779
GGTP 224 179

12. 16/05/23
PSA – T: 2.188
F – PSA: O.40

14. PROBLEMAS DE SALUD E HIPÓTESIS DX
Ps1: CANDIDEMIA
Ps2: ITU COMPLICADA
Ps3. DIABETES MELLITUS 2
Ps4. HIPERTENSION ARTERIAL
PS5: HIPOACUSIA
PS6: PATRON HEPATICO MIXTO
HDX1: INMUNO SUPRESION P3
HDX1: MEDICAMENTOSO
HDX6: RAM

15. DISCUSIÓN CLÍNICA

16. Definimos candidemia como el aislamiento en hemocultivo de especies de Candida
CANDIDEMIA
En el huésped neutropénico o en el paciente gravemente enfermo en la unidad de cuidados
intensivos, se produce una diseminación visceral generalizada cuando las especies
de Candida acceden al torrente sanguíneo.
Las infecciones focales invasivas, como la pielonefritis, la endocarditis y la meningitis,
ocurren con mayor frecuencia después de la diseminación hematógena o cuando hay
anomalías o dispositivos anatómicos (p. ej., válvulas cardíacas protésicas o derivaciones del
sistema nervioso central).

17. CUIDADOS INTENSIVOS: Los pacientes en las UCI representan la mayor cantidad de
episodios de candidemia en la mayoría de los hospitales. Las unidades quirúrgicas,
especialmente las que atienden a pacientes traumatizados y quemados, y las unidades
neonatales tienen las tasas más altas de infecciones por Candida.
Además de los riesgos asociados con los extremos de edad y los traumatismos o quemaduras,
otros factores incluyen:
●Catéteres venosos centrales
●Nutrición parenteral total
●Antibióticos de amplio espectro
●Puntuaciones altas de APACHE
●Insuficiencia renal aguda, particularmente si requiere hemodiálisis
●Cirugía previa, particularmente cirugía abdominal
●Perforaciones del tracto gastrointestinal y fugas anastomóticas
●Pancreatitis

18. INMUNOSUPRESIÓN: Los pacientes inmunocomprometidos tienen un riesgo especial de
candidemia . Los grupos de alto riesgo incluyen:
●Aquellos con neoplasias hematológicas
●Receptores de trasplantes de órganos sólidos o células madre hematopoyéticas
●Aquellos que recibieron agentes quimioterapéuticos, especialmente aquellos
asociados con daño extenso de la mucosa gastrointestinal.
La neutropenia es común en estos entornos, y la mayoría de los receptores de trasplantes
también reciben glucocorticoides y varios inmunosupresores. Otros factores de riesgo
incluyen antibióticos de amplio espectro y catéteres venosos centrales. Sin embargo,
debido al uso frecuente de profilaxis con azoles o equinocandinas en pacientes con
neutropenia relacionada con la quimioterapia y después de un trasplante de células madre
hematopoyéticas, la candidemia se ha vuelto menos común en estas poblaciones

19. Hay tres rutas principales por las que Candida accede al torrente sanguíneo:
● A través de la barrera mucosa del tracto gastrointestinal
● A través de un catéter intravascular
● De un foco localizado de infección, como la pielonefritis
Los indicios clínicos de la aparición de diseminación hematógena de Candida incluyen
lesiones oculares características (coriorretinitis con o sin vitritis), lesiones cutáneas y, con
menor frecuencia, abscesos musculares.
Las lesiones de la piel tienden a aparecer repentinamente como grupos de pústulas
indoloras sobre una base eritematosa y pueden ocurrir en cualquier área del cuerpo. Las
lesiones varían desde pequeñas pústulas que pueden pasar desapercibidas fácilmente hasta
lesiones nodulares que pueden variar hasta varios centímetros de diámetro y, en ocasiones,
pueden aparecer necróticas en el centro. En pacientes con neutropenia grave, las lesiones
pueden ser maculares en lugar de pustulosas.

20. La presentación clásica de la candidiasis hepatoesplénica ( también llamada candidiasis
diseminada crónica) consiste en fiebre persistente, que con frecuencia es alta y en puntas,
en un paciente que recientemente tuvo neutropenia y cuyo recuento de neutrófilos se ha
normalizado.
La fiebre a menudo se acompaña de malestar o dolor en el cuadrante superior derecho,
náuseas, vómitos y anorexia. Las pruebas de laboratorio generalmente revelan una
concentración elevada de fosfatasa alcalina en suero. Ocurren microabscesos persistentes
discretos en el hígado, el bazo y, a veces, en los riñones.
El diagnóstico se puede establecer mediante la visualización de múltiples lucencias
características en el hígado, el bazo y los riñones mediante ecografía, resonancia magnética
o tomografía computarizada

21. El estándar de oro para el diagnóstico de candidiasis invasiva y candidemia es un cultivo
positivo. Se deben obtener hemocultivos en todos los pacientes con sospecha de
candidemia. No es infrecuente que a los pacientes se les extraigan hemocultivos sin una
preocupación específica por la infección por Candida , y luego se realiza el diagnóstico
cuando los cultivos arrojan especies de Candida .
CULTIVOS DE SANGRE : el método más directo para detectar la candidemia es
hacer crecer el organismo a partir de la sangre; sin embargo, en un estudio, los cultivos
de sangre fueron positivos en solo aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes
que tenían candidiasis diseminada en la autopsia

24. PACIENTES NO NEUTROPÉNICOS : en pacientes no neutropénicos con candidemia,
sugerimos una terapia inicial con una equinocandina. La dosificación es la siguiente:
●Anidulafungina : dosis de carga de 200 mg, luego 100 mg por vía intravenosa (IV) al día
●Caspofungina : dosis de carga de 70 mg, luego 50 mg IV al día
●Micafungina : 100 mg IV al día
En pacientes no neutropénicos que no están críticamente enfermos y que no tienen un
organismo resistente a fluconazol (como Candida glabrata o Candida
krusei ), fluconazol (dosis de carga de 800 mg [12 mg/kg] el día 1, seguido de 400 mg [6
mg/kg] por vía oral o IV al día) se puede utilizar como agente alternativo.
Si hay intolerancia, disponibilidad limitada o resistencia a otros agentes antimicóticos, las
formulaciones lipídicas de anfotericina B (3 a 5 mg/kg IV al día) son una alternativa.

25. PACIENTES NEUTROPÉNICOS : en pacientes neutropénicos con candidemia,
recomendamos una terapia inicial con una equinocandina. Una alternativa es una
formulación lipídica de anfotericina B (3 a 5 mg/kg al día), pero este régimen tiene más
toxicidad y parece ser menos efectivo
Fluconazol u otros azoles no deben usarse como terapia inicial en pacientes neutropénicos
que requieren terapia antifúngica, dado el uso generalizado de profilaxis con azoles en
pacientes neutropénicos y el aumento resultante de la prevalencia de especies
de Candida no albicans con susceptibilidad reducida a fluconazol y voriconazol . El uso de
fluconazol debe reservarse para pacientes que no pueden ser tratados con otros agentes
antimicóticos y cuyo recuento absoluto de neutrófilos es superior a 500 células/microL y
sigue aumentando.