1) El documento describe varias micosis profundas, incluyendo histoplasmosis, coccidioidomicosis y sus manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento. 2) La histoplasmosis es causada por el hongo dimórfico Histoplasma capsulatum y puede presentarse como una infección pulmonar aguda, crónica o diseminada, mientras que la coccidioidomicosis es causada por Coccidioides immitis y generalmente causa una infección pulmonar pero también puede diseminarse. 3) El documento proporciona

1. MICOSIS PROFUNDAS
Dr. Alvaro Salanic INFECTOLOGÍA
25-09-2017

2. MICOSIS
• Células eucariotas de
pared rígida: quitina y
glucano
• Membrana celular
ergosterol
• Levaduras
• Mohos
• Anamorfo: fase asexual
• Telemorfos: fase sexual
• Saprofitos, simbiontes,
comensales y parásitos.

3. HISTOPLASMOSIS
Histoplasma capsulatum

4. • FamiliaAscomicetos.
• Recombinación sexual
con intercambio
genético.
• Mortalidad en niños
5% y adultos 8%

5. Sinónimos
• Enfermedad de Darling
• Fiebre de las cavernas
• Reticuloendoteliosis
• Enfermedad de los
mineros.
• .
Etiología
• Histoplasma capsulatum
• Hongo dimórfico 22-29 y
37°C
Distribución
• Todos los continentes
excepto Antártida.
• Habita en el suelo (20
cm) entre 20-30ºC,
humedad 70-90%
• Micosis profunda más
frecuente.
• Clima tropical y
subtropical.
• Hombres:mujeres 4:1

6. Patogenia
Ingresa por vía aérea
(Vía cutánea).
Inhalación de fragmento
de micelios y
microconidios
En pulmón causa
alveolitis, CD11-CD18,
neutrófilos y macrófagos
donde se transforman en
levaduras 37°C.
Foco bronconeumónico.
Complejo primario
(Ganglio linfático, necrosis
central, encapsula y
calcifica).
Diseminación a ganglios
linfáticos y bazo.
Levaduras crecen en
fagocitos mononucleares
inactivos

7. PATOGENIA
• Los macrófagos y células dendríticas.
• Correlación directa entre el recuento de CD4+ y la
capacidad de los macrófagos de adherirse a la levadura
(GP 120VIH).
• Linfocitos TCD4 infección primaria, liberación de citocinas
que activan a fagocitos mononucleares
• (IFN-g), (IL-12) y (TNF-a).

8. Granulomas
• Granulomas caseificantes, con
deposito Ca+.
• Es una mezcla de fagocitos
mononucleares y linfocitosT.
• En enfermedad autolimitada:
inflamación granulomatosa
organizada.

9. HISTOPLASMOSISPULMONARAGUDA
INFECCIÓN PRIMARIA
• Infecciones primarias >90% pasan desapercibidas
• Incubación 7-21 días
• Tamaño del inóculo
• Edad y enfermedades subyacentes
• Cuadro seudogripal leve
• Fiebre de hasta 42 °C
• Cefalea, tos no productiva, escalofríos y dolor torácico
tipo malestar subesternal.

10. HISTOPLASMOSISPULMONARAGUDA
• Malestar general, debilidad, fatiga y mialgias en menor %.
• La mayoría de los síntomas desaparecen en 10 días.
• El 6%, la mayoría mujeres, presentan artralgias, eritema
nodoso y multiforme.
• Leucocitosis o leucopenia 30%
• Características Rx: neumonitis con patrón parcheado, que
se calcifica y adenopatías hiliares.

12. PERICARDITIS
• En 6% de los pacientes.
• Respuesta inflamatoria granulomatosa en ganglios
linfáticos mediastínicos adyacentes al pericardio.
• Dolor torácico precordial y fiebre.
• Roce pericárdico y pulso paradójico en más del 75% de los
pacientes.
• Antecedente de enfermedad respiratoria 6 semanas
previas

13. Complicacionesdelahistoplasmosis
primaria
Histoplasmoma:
• Estímulo antigénico persistente. inflamación activa en la
periferia y tejido fibroso en la esfera interna, la porción
central se calcifica.
Granuloma mediastínico y fibrosis:
• 8-10 cm.
• Caseosos con caparazón fibroso de hasta 5 mm
• Litoptisis
• Neoplasia hematológica
• Sarcoidosis

14. HISTOPLASMOSIS PULMONARCRÓNICA
• Más del 90% , lesiones cavitadas en lóbulos superiores.
• Varones >50 años con una neumopatía crónica (enfisema)
SINTOMAS:
• Febrícula, tos productiva, disnea y pérdida de peso.
• Menos comunes: sudación nocturna, dolor torácico,
hemoptisis y malestar general.

15. FASETEMPRANA
• Dolor torácico, tos
productiva, fiebre y
debilidad.
• Es de inicio súbito y
persiste durante varias
semanas.
FASETARDÍA
• Tos productiva y
hemoptisis.
• Menos frecuentes dolor
torácico y la fiebre.

16. Infiltradosdispersosconáreasdeconsolidacióndensasque
progresanacavitación.

17. HISTOPLASMOSISPULMONAR
CRÓNICA
• Ausencia de ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos
aumentados de tamaño.
• Un tercio de pacientes sintomáticos muestran
leucocitosis, elevación de FA y la mitad tienen anemia.

18. Enfermedadpulmonarcrónicanocavitada
SÍNTOMAS:
• Tos, pérdida de peso y fiebre con escalofríos.
• Menos del 50% presentan artralgias, disnea, fatiga y dolor
torácico.
• Los cultivos positivos son raros.
• Rx: nódulos, infiltrados y linfadenopatía. Menos frecuente
fibrosis, engrosamiento pleural y pérdida de volumen.

19. HISTOPLASMOSISDISEMINADA
PROGRESIVA HDP
• Crecimiento constante del hongo en múltiples órganos.
• La incidencia estimada: 1/2.000 casos.
• Antes de la terapia ARV la incidencia era del 25% en
pacientes con SIDA.
• Puede desarrollarse por la reexposición a un inóculo
grande o por la reactivación de focos latentes.
• Edad >54 años e inmunodepresión.

20. HDPAGUDA
• Inmunodepresión intensa: anemia, trombocitopenia y
leucopenia.
• Hepatoesplenomegalia en casi todos los pacientes,
adenopatías, cadena cervical 30%.
• Muy pocos pacientes presentan ictericia y menos del 20%
desarrollan úlceras orofaríngeas.

21. HDPAGUDA
• Con anemia 90% y hematocrito inferior al 20%.
• En niños 80% con leucopenia y trombocitopenia
• Elevación de alanina aminotransferasa y FA.
• Rx revelan una neumonitis de patrón parcheado con
agrandamiento de los ganglios hiliares y mediastínicos.

22. HDPAGUDA
• En 90% de pacientes con SIDA: fiebre y pérdida de peso
estertores, hepatoesplenomegalia y adenopatías.
• Hasta el 10% de presentarán lesiones cutáneas.
• Otras manifestaciones infrecuentes: masas colónicas,
úlceras perianales, coriorretinitis, meningitis y encefalitis.
• Hasta el 20% afecta SNC: encefalitis, meningitis aguda y
encefalopatía.

23. HDPAGUDA
• Tasa de mortalidad 100%
• Con tratamiento 80% se cura.
• Síndrome seudoséptico: CID, encefalopatía, SIRA, shock e
insuficiencia multiorgánica.

24. • Opacidades nodulares
dispersas o patrón
reticular difuso.
• La radiografía puede
ser normal (30%).

25. HPD SUBAGUDA
• Fiebre 50% y la pérdida de
peso
• hepatoesplenomegalia y
úlceras orofaríngeas.
• Intestino 40%: diarrea y
dolor abdominal de tipo
cólico
• Endocarditis
• Anemia y leucopenia 40%
• Trombocitopenia 20%
HPD CRONICA
• Adultos sanos
• Síntomas leves: malestar
general, letargo y
febrícula
• 50% úlcera orofaríngea
• 1/3hepatoesplenomegalia

27. Diagnóstico
Aclaramiento con
KOH .
Tinciones:
PAS, Giemsa,
Grocott, Gomori,
Gridley
IDR con
histoplasmina (Ag
M o L) Positiva si
induración >5mm
Inmunodifusión
Reacción de fijación
del complemento
Detección de Ag
polisacárido de H.
capsulatum
Cultivo

28. Manifestacionesde la enfermedad

29. TRATAMIENTO
PULMONAR:
• Moderada a severa:ANFO-B liposomal 3-5mg/kg/d 2
semanas, seguido de itraconazol + metilprednisolona poe
2 semanas en casos severos.
• Moderara:
• Sintomas <1 mes no tratar
• Forma crónica, inmunocompromiso o sintomas >1 mes:
itraconazol 200mg/tidX3d continuar bid x 1-2 años

30. Mediastinal ypericarditis
• Síntomas leves:AINES
Obstrucción estructuras vitales o compromiso
hemodinámico:
• Itraconazol 200mg/tidx3d y después bid 6-12 semanas +
Prednisona 1mg/kg po/d 1-2 semanas

31. COCCIDIOIDOMICOSIS
Coccidioides immitis

32. • Familia ascomicetos
• Anamorfo
• Dimórficos: micelios con crecimiento de extensión apical
o esférulas.
• Artroconidios transmisión por el aire
• Se han identificado 2 poblaciones con diferencias
genéticas:
• C. immitis california y C. posadasii otros países.

33. Sinónimos
• Enfermedad del valle
de San Joaquín.
• Reumatismo del
desierto.
• Enfermedad de
California.
Etiología
• Coccidioides immitis
• Fase saprofítica
(infectante) y
parasitária
(diagnóstica).
Distribución
• Zonas de clima
semiárido, baja
precipitación pluvial.
• Temperatura
promedio de 28 a
38ºC
• Endémica en
suroeste de EUA.
• Norte de México.

34. COCCIDIOIDOMICOSIS
• Enfermedad respiratoria adquirida por inhalación
• Un solo artroconidio puede ser suficiente.
• Poblaciones con riesgo de exposición
• Personas con deterioro de la inmunidad celular.

35. COCCIDIOIDOMICOSIS
• En pulmones, los artroconidios se remodelan en esferulas
al desprenderse de su pared externa hidrófoba.
• Propagación tisular 0.5%: bronquiolo distal al parénquima
pulmonar, espacio vascular y focos extrapulmonares.
• Endosporas dentro de macrófagos circulen por los vasos
linfáticos hasta el torrente sanguíneo

37. Factoresderiesgoparaformaseverao
diseminada

39. Patogenia
Entrada por vía aérea.
(Vía cutánea)
10 a 21
días
Artrosporas inhaladas
generan reacción
endobronquial
Formación de
granulomas
Reacción celular:
- Piógena.
- Granulomatosa.
- Mixta.
Diseminación linfática
hacia bazo, hígado,
riñón.

40. Patogenia
• Control por linfocitosT
• Inflamación aguda: neutrófilos y eosinófilos, se asocia a
las infecciones activas y esférulas en proceso de rotura.
• Lesiones granulomatosas: linfocitos, histiocitos y células
gigantes multinucleadas se asocian a infecciones crónicas
y esférulas maduras íntegras.

42. EPIDEMIOLOGIA
• México (Sonora, Nayarit, Jalisco y Michoacán, Coahulia,
Durango y San Luis de Potosí), Centroamérica
(Guatemala, Honduras y Nicaragua) y Sudamérica
(Argentina, Paraguay,Venezuela,Colombia y Brasil).
• El transporte bien conocido de artroconidios, ya sea por el
suelo o por fómites, o como consecuencia de tormentas
de arena.

43. • Zona norte: reactividad
cutánea de más de 50%.
• Zona del litoral del
pacífico.
• La proporción de
personas con infección
previa en región
endémica 30%.

44. Manifestacionesclínicas
• Valle de San Joaquín,California 1991-1994
• Incubación 7 a 21 días
• Tos (73%), dolor torácico (44%), disnea (32%), fiebre (76%)
y fatiga (39%). Es común la pérdida de peso, cefalea (21%)
• Cutáneas: tenue exantema papular no pruriginoso, precoz
y transitoria. Eritema nodoso y multiforme.
• Son frecuentes las artralgias migratorias, y la tríada de
reumatismo del desierto.

45. Laradiografíadetóraxmuestraanomalíasenmás
delamitaddelospacientes,cavidadesen8%

46. MICETOMA 4% PIONEUMOTORAX

47. Diagnóstico
Examen directo con
KOH (búsqueda de
esférulas)
Intradermorreacción
(positiva con
induración >5mm)
Precipitinas y
aglutininas
Reacción de fijación
del complemento
Radiografía Cultivo

48. TRATAMIENTO
• Profilaxis 400mg/d X 1 año
PULMONAR:
• Moderada: Fluconazol 400mg/d 3-12 meses, itraconazol
200mg BID
• SeveraAnfo-B liposomal 3-5mg/Kg/d
DISEMINADA:
• Fluconazol 400-1000 mg PO/d
• Itraconazol 200-400 mg PO/BID
• Severa anfo-B liposomal 3-5mg/Kg/d

49. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
Paracoccidioides brasiliensis.

50. • Especies filogenéticas diferentes (S1, PS2, PS3, PS4)
• Dimorfico:T<28 °C y 35-37 °C
• Conidios <5µm

52. EPIDEMIOLOGIA
• Enfermedad sistémica progresiva y a menudo crónica que
suele afectar a varones latinoamericanos que
desempeñan tareas agrícolas.
• Paracoccidioides lutzii: Regiones centrales y meridionales
de Brasil.
• Períodos de latencia >30 años.

53. EPIDEMIOLOGIA
• Latinoamérica, desde México (23° N) a Argentina (34° S),
siendo Brasil con el mayor número de pacientes (>80%).
• Venezuela,Colombia, Ecuador, Perú, Bolivia y Argentina.
• Uruguay, Paraguay y Centroamérica (Nicaragua, Belice)
tienen pocos o ningún caso declarado.

54. • En una serie de más de 3,000 casos mortales causó más
del 50% de los fallecimientos, sobre todo en (SIDA).
• La micosis es rara en los niños<2% y adolescentes <9%, el
resto de pacientes >30 años.
• Proporción entre hombres y mujeres de 11:1. 17-b-
estradiol

55. PATOGENIA
• Infección subclínica secundaria al contacto inicial con el
hongo y una enfermedad evidente que se manifiesta más
tarde.
Proceso diseminado con 2 presentaciones clínicas:
• Enfermedad juvenil: afectación el sistema
reticuloendotelial, menos del 15% de los casos.
• Crónica del adulto 90% de los casos: pulmonar y
extrapulmonar.

56. También se reconoce una forma residual, representada por
cicatrices fibróticas en focos de lesiones activas previas.
1. Afectación de mucosas, odinofagia y/o disfagia, más
infiltrados intersticiales alveolares, en etapas iniciales.
2. Lesiones dérmicas, disnea y fibrosis pulmonar, proceso
granulomatoso y fibrosante de mayor cronicidad.

57. • Expresa adhesinas (gp34).
• Aparte de las células epiteliales pulmonares, la primera
línea de defensa (PMN), los macrófagos alveolares, las
células dendríticas, (NK), complemento, péptidos,
citocinas proinflamatorias y quimiocinas.

58. MANIFESTACIONESCLÍNICAS
• 1. Infección subclínica: proceso latente, que dura años
desde el contacto inicial.
• 2. Forma residual: caracterizada por secuelas que se
originan en tejidos fibrosos infectados previamente,
afecta pulmones, glándulas suprarrenales y las mucosas.

59. • 3. Enfermedad aguda/subaguda: afectación de múltiples
órganos, adenopatia, hepatoesplenomegalia y
manifestaciones cutáneas. Los pulmones a menudo sin
anomalías.Afecta niños, jóvenes y pacientes con SIDA.
• 4. Enfermedad progresiva crónica: más frecuente (90%),
personas de edad avanzada. Lesiones en mucosas, piel y
suprarrenales. Síntomas constitucionales (fiebre, astenia,
malestar general, pérdida de peso)

60. PULMONES
• Tos, expectoración,
hemoptisis y disnea.

61. • Rx infiltrados intersticiales (64%), seguidos de lesiones
mixtas como infiltrados nodulares-alveolares que
confluyen, bilaterales y simétricas.
• TAC de alta resolución anomalías 90%: engrosamiento de
tabiques interlobulares (88%), engrosamiento intersticial
peribroncovascular (78%), opacidades centrolobulillares
(63%) y opacidades en vidrio esmerilado (63%).

62. MANIFESTACIONESCUTÁNEAS
• VIH 94% lesiones pequeñas,
polimórficas no inflamatorias.

63. • También afecta al SNC, hígado, bazo, genitourinario y
gastrointestinal, sistema vascular y médula ósea.
• El diagnóstico diferencial: TB puede coexistir en 8% de los
casos, linfoma, histoplasmosis, leishmaniasis, lepra y
sífilis.

65. BLASTOMICOSIS
Blastomyces dermatitidis

66. • Hongo dimórfico 25-28 °C moho y 37 °C levadura.
• La fase sexual del hongo se denomina Ajellomyces
dermatitidis, mientras que la fase asexual B. dermatitidis.
• La infección inicia con inhalación
• La infección cutánea es secundaria
• Enfermedad de Gilchrist.
• Enfermedad de Chicago

67. • Desde el punto de vista microscópico, las hifas
ramificadas tienen 2-3µm de diámetro y conidióforos con
un conidio terminal único. Los conidios tienen una forma
ovalada con diámetro de 2-10µm.

69. EPIDEMIOLOGIA
• Mayoría de los casos clínicos en Kentucky,Arkansas,
Misisipi, Carolina del Norte,Tennessee, Luisiana, Illinois y
Wisconsin.
• En las 2 últimas décadas se han declarado más casos en
Illinois,Wisconsin, Ontario y Manitoba. Se han publicado
casos de blastomicosis en Colorado, Hawái, Israel, India,
Sudamérica y diversas zonas deÁfrica.

71. CLASIFICACIÓN

72. PATOGENIA

73. MANIFESTACIONESCLÍNICAS
• Síntomas inespecíficos: pérdida de peso, fiebre, malestar
general y fatiga.
• La neumonía es la presentación más frecuente con
infiltrado pulmonar, alveolar o masa.
• Comorbilidades pulmonares crónicasTB o Ca.
• Las lesiones en piel pueden confundirse: pioderma
gangrenoso o queratoacantoma.

75. • Los diferentes tipos de presentación clínica: neumonía
aguda, neumonía crónica y ausencia de síntomas
pulmonares.
• Los síntomas que acompañan a los cuadros neumónicos
más crónicos: duran 2-6 meses y consisten en pérdida de
peso, sudores nocturnos, fiebre, tos productiva y
hemoptisis.

76. • Las lesiones cutáneas y subcutáneas son de dos tipos,
verrugosas y ulcerosas. La variedad verrugosa tiene un
borde definido y elevado de forma irregular con formación
de costras por encima de un absceso en el tejido
subcutáneo

78. Ulcera en pierna Lesión destructiva extensa

79. • Después de la afectación pulmonar, cutánea y ósea, el
siguiente sistema que se ve afectado por la blastomicosis
es el genitourinario.
• Blastomicosis extrapulmonar en hombres causa:
prostatitis y epidídimo-orquitis.

80. DIAGNOSTCO
• KOH exudados, esputo o tejidos.
• Histología con tinción de hematoxilinaeosina,GMS y PAS
permiten una identificación más fiable.
• Cultivo 2-4 semanas
• Análisis para la detección del antígeno en orina:
sensibilidad 92,9% y especificidad 79,3%.

81. Biopsia pulmonar tinción con ácido
peryódico de Schiff
Tinción de metenamina argéntica de
Gomori

82. TRATAMIENTO

83. ESPOROTRICOSIS

84. • Dimórfico.
• Regiones tropicales y subtropicales.
• Exposición al suelo, plantas, productos vegetales (heno,
paja, musgo esfagno) y diversos animales.

85. Esporotricosis linfocutánea
• La lesión inicial se localiza en porción distal extremidad,
puede afectar nariz.
• Las lesiones iniciales son papulonodulares, eritematosas
de 2-4 cm. Lisas o verrugosas y suelen ulcerarse con
bordes eritematosos elevados.

86. Esporotricosis linfocutanea

87. DiferencialesporotricosisLinfocutanea

88. Diferencial Esporotricosis en placas

89. Esporotricosis extracutanea
• Se afectan las principales articulaciones: (muñeca, codos,
tobillos y rodillas).
• única articulación,
• Sin esporotricosis previa
• Tumefacción, con dolor al movimiento, derrame articular
y trayecto fistuloso.

90. PULMONAR
• varón de 30-60 años de edad
• Alcoholismo
• Enfermedades concomitantes:TB pulmonar, diabetes
mellitus, sarcoidosis o corticoides.

92. TRATAMIENTO
• Itraconazol 200mg/PO/d, 2-4 semanas adicionales tras la
resolución completa de las lesiones
• 3-6 meses para producir la curación clínica.
• Osteoarticular: Itraconazol 200mg/PO/bid por 12 meses
• Pulmonar y diseminada:Anfo-B complejo lipídico 3-
5mg/kg/IV/d (4-6 semanas)

96. GRACIAS