TRIAJE SISTEMA ESI

1. Capítulo 6. Uso del ESI para el triaje
pediátrico
En este capítulo se aborda el uso del algoritmo del Índice de Severidad de Emergencias (ESI)
para el triaje de pacientes menores a 18 años. En el capítulo se incorporan temas identificados
durante un estudio realizado por el Consorcio de Investigación Pediátrica del ESI (Travers et al.,
2006) y obtenidos a partir de una revisión bibliográfica sobre triaje pediátrico (Hohenhaus et al.,
2008). Ambos fueron fundados por la Administración de Recursos y Servicios de la Salud
(HRSA). El capítulo puede servir como ayuda para que los enfermeros pediátricos y de los
hospitales en general evalúen a los niños en forma rápida y precisa en el entorno de triaje de los
ED. El objetivo de este capítulo es que sea utilizado como una guía para todos los hospitales
respecto del uso del ESI para el triaje pediátrico. Su fin no es sustituir a un curso sobre triaje
pediátrico o cuidado pediátrico de urgencias ni servir como política local para realizar triajes (p.
ej., para determinar si los niños con fiebre deben ser tratados con antipiréticos durante el triaje si
permanecen en la sala de espera).
Introducción
Debido a que en los Servicios de Urgencias (ED) actuales se evidencia la acumulación de
personas, las enfermedades infecciosas y las situaciones traumáticas, es importante contar con un
sistema de triaje confiable que permita la evaluación rápida y precisa de los pacientes. Esto es
especialmente importante para las poblaciones más vulnerables de los ED, como las poblaciones
infantiles. A nivel nacional, se calculan 30 millones de visitas a los ED por año en el caso de
pacientes menores a los 18 años, lo que representa un cuarto de todas las visitas a los ED
(Middleton & Burt, 2006). Las respuestas fisiológicas y psicológicas de los niños ante factores
de estrés no son las mismas que las de los adultos, y los niños son más susceptibles a padecer
diversas lesiones y enfermedades, desde virus hasta deshidratación y enfermedad por radiación.
Debido a su frecuente capacidad limitada de comunicarse con los profesionales de la salud,
puede resultar más difícil evaluar en forma precisa y rápida a los niños que a los adultos.
Las herramientas de triaje, como el algoritmo ESI, están diseñadas para priorizar la
administración de tratamiento a los pacientes de los ED. La primera versión del ESI tenía como
objetivo el uso únicamente con pacientes mayores a 14 años (Wuerz et al., 2000). En el año
2000, se incluyeron criterios de signos vitales pediátricos específicos a la versión 2 del ESI. En
esta versión se analiza el triaje de pacientes de cualquier edad (Wuerz et al., 2001). Si bien se ha
demostrado que el ESI da como resultado un triaje confiable y válido de la población general de
los ED, estudios recientes sobre su utilidad en pacientes pediátricos indican que aún hay mucho
por hacer. Hinrichs y colegas (2005) detectaron una confiabilidad baja entre calificadores y en el
mismo calificador en los enfermeros que utilizaron el ESI para el triaje infantil. En otro estudio
sobre la versión 3 del ESI en un único centro, los investigadores realizaron una revisión
retrospectiva de las historias clínicas sobre decisiones de triaje pediátrico y descubrieron una
confiabilidad variable entre los enfermeros de triaje, los enfermeros investigadores y los médicos
investigadores con un nivel de acuerdo moderado (Baumann et al., 2005).

2. La información que se presenta en este capítulo se basa en los resultados obtenidos del estudio
multicéntrico sobre triaje pediátrico y en una revisión integral de bibliografía pediátrica. El
Consorcio de Investigación Pediátrica del ESI llevó a cabo un extenso estudio multicéntrico
sobre el uso del ESI para el triaje pediátrico y descubrió que si bien la confiabilidad general de la
versión 4 del ESI es buena, el triaje de los casos pediátricos presenta, a menudo, más errores que
el de los adultos (Travers et al., 2006). En el estudio se evaluó la confiabilidad y la validez del
ESI en niños. Se inscribieron 155 enfermeros y 498 pacientes en la evaluación de confiabilidad y
1173 pacientes en la evaluación de validez en 7 hospitales de 3 estados. Los centros incluyeron
hospitales urbanos, rurales, suburbanos, académicos y comunitarios así como dos ED pediátricos
especializados. Los investigadores observaron que los enfermeros realizan calificaciones más
precisas del ESI en casos traumatológicos que en casos médicos (Katznelson et al., 2006) y que
resulta más difícil realizar el triaje de determinados tipos de pacientes pediátricos, entre ellos,
lactantes, pacientes psiquiátricos y pacientes con fiebre, exantema o problemas respiratorios
(Rosenau et al., 2006).
La revisión integral de bibliografía pediátrica realizada por el Consorcio de Investigación
Pediátrica del ESI incluyó 15 cursos de urgencias y libros de texto sobre urgencias pediátricas. El
objetivo de la revisión fue identificar las mejores prácticas y la mejor evidencia pertinente al
triaje de niños en los ED (Hohenhaus et al., 2008). En la revisión se destacaron las fortalezas y
las áreas de mejora de la bibliografía existente. Las fortalezas incluyeron el uso de casos
hipotéticos para la enseñanza y la existencia de varios cursos que facilitan la capacitación sobre
evaluación pediátrica durante emergencias. Las áreas de mejora incluyeron la falta de parámetros
de signos vitales pediátricos normales basados en la evidencia, la necesidad de contar con un
enfoque estandarizado e interdisciplinario para realizar evaluaciones y recepción de antecedentes
y la necesidad de tener más casos hipotéticos específicos sobre triaje pediátrico con fines
educativos.
Evaluación de triaje pediátrico
Evaluación de triaje: ¿qué es diferente en los pacientes pediátricos?
El objetivo del enfermero de triaje es evaluar a los niños enfermos en forma rápida y precisa para
asignarles un nivel de triaje que ayude a guiar su transferencia inmediata al área de urgencias
correcta a fin de que reciban la evaluación y el tratamiento definitivos. El triaje no constituye una
evaluación integral de los pacientes pediátricos. En la versión 4 del ESI es necesario que el
enfermero de triaje aplique el mismo algoritmo en todos los pacientes, pediátricos y adultos. Si
bien el algoritmo es el mismo independientemente de la edad, en el proceso de toma de
decisiones para el paciente pediátrico se deben considerar las diferencias en el desarrollo, la
anatomía y la fisiología basadas en la edad.
El enfermero de triaje debe ser sensato al considerar qué constituye una situación “normal” para
los niños de todas las edades. Este conocimiento le permitirá reconocer con más facilidad los
factores que deberían ser preocupantes (p. ej., un bebé de 6 meses que no se interesa en el
entorno que lo rodea o un bebé de 2 semanas con dificultad para despertarse y alimentarse). El
enfermero de triaje debe sentirse cómodo al interactuar con niños de todas las edades y debe

3. tener un amplio conocimiento sobre los temas anatómicos y fisiológicos que pueden poner en
mayor riesgo a un niño, así como ciertas “señales de alarma” basadas en la edad que no se deben
pasar por alto. No se puede poner demasiado énfasis en la importancia de contar con una
capacitación pediátrica adecuada antes de llevar a cabo el triaje de pacientes pediátricos. A
continuación, se presentan puntos clave que debe tener en cuenta el enfermero de triaje al evaluar
a un niño:
1. Utilice un enfoque estandarizado sobre la evaluación de triaje de los pacientes pediátricos,
como el enfoque de 6 pasos descrito en la siguiente sección. Observe el color de la piel, el
patrón respiratorio y el aspecto general. Los lactantes y los niños no se pueden evaluar
correctamente si están cubiertos con capas de ropa o cobijas.
2. Se debe observar, auscultar y palpar a los lactantes para obtener la información necesaria.
Sus cuidadores son fundamentales para la evaluación. El contacto cálido con el niño y
hablarle con voz suave ayudarán durante la evaluación.
3. Los lactantes mayores de aproximadamente 9 meses y los bebés mayores a menudo
experimentan bastante “angustia ante los extraños”. Acercarse a ellos de forma que no se
sientan amenazados, hablarles lentamente, colocarse a la altura de su vista y permitirles que
los acompañe un cuidador de confianza todo el tiempo facilitará la evaluación. Permitir que
el niño permanezca en la falda del cuidador y aprovechar su ayuda para que realice tareas
como quitarle la ropa y colocar monitores puede ayudar a disminuir los temores del niño.
4. Generalmente, se espera que los niños en edad de asistir a la escuela primaria y los niños
mayores manifiesten su propia dolencia. Algunos niños de preescolar pueden tener las
habilidades verbales necesarias para hacerlo pero muchos no las tienen, son demasiado
tímidos o están asustados. En esos casos, se debe obtener la dolencia principal y la demás
información pertinente del cuidador del niño.
5. Al evaluar a los niños en edad escolar, hable con ellos y, luego, incluya al cuidador. Explique
los procedimientos inmediatamente antes de realizarlos. No negocie.
6. No confunda el tamaño de un adolescente con su madurez. La evaluación física puede
llevarse a cabo como si fuera la de un adulto, pero recuerde que el adolescente puede estar
tan temeroso como un niño más pequeño y puede tener muchos miedos e ideas equivocadas.
Es posible que exagere la respuesta al dolor.
7. En el caso de recién nacidos y lactantes pequeños, los signos de enfermedad severa pueden
ser sutiles y es fácil pasarlos por alto. Por ejemplo, la mala alimentación, la irritabilidad o la
hipotermia son motivos de preocupación en un recién nacido que de otra forma se vería bien.
8. El gasto cardíaco en los lactantes y niños pequeños depende de la frecuencia cardíaca. La
bradicardia puede ser tan peligrosa como la taquicardia o aún más.
9. Los lactantes, bebés mayores y preescolares tienen una superficie corporal relativamente
mayor que los adultos. Esta característica los coloca en una situación de mayor riesgo de

4. pérdida de calor y fluidos. Esto se agrava en los recién nacidos, que aún no tienen
completamente desarrollada la capacidad de termorregular. Estos pacientes no deben
permanecer sin ropa más de lo absolutamente necesario y se les deben reemplazar las mantas
después de examinar un área específica.
10. La hipotensión es un marcador tardío de choque en niños prepuberales. Un niño hipotenso
corresponde al nivel 1 del ESI y necesita medidas de reanimación inmediatas.
11. Se debe obtener el peso de todos los pacientes pediátricos durante el triaje o en el área de
tratamiento. El peso (en kilogramos) real, no estimado, es importante para brindar cuidados
seguros al niño. En el caso de los niños con enfermedad crítica o lesionados, se pueden
utilizar métodos para calcular su peso (p. ej., cinta para medir la estatura). Los enfermeros,
padres o cuidadores no deben intentar adivinar el peso.
12. El uso de equipo técnico debe estar acompañado por un enfoque práctico sobre la evaluación
pediátrica. Mientras obtiene los signos vitales del niño, evalúe el color, la temperatura y la
turgencia de la piel. Al auscultar el pecho del niño con un estetoscopio, observe la frecuencia
y calidad de la respiración, así como los movimientos torácicos y abdominales.
13. Utilice equipo de tamaño adecuado para medir los signos vitales de los niños.
Enfoque estandarizado sobre la evaluación de triaje pediátrico
Es útil considerar la evaluación pediátrica de forma estandarizada. A continuación, se sugiere un
enfoque general sobre el triaje pediátrico.
 Paso 1: aspecto/mecánica respiratoria/circulación; evaluación rápida.
 Paso 2: vías respiratorias/respiración/circulación/discapacidad/control de exposición-
ambiental (ABCDE).
 Paso 3: antecedentes relevantes
 Paso 4: signos vitales
 Paso 5: ¿fiebre?
 Paso 6: ¿dolor?
Estos pasos se describen a continuación.
Paso 1. Aspecto, mecánica respiratoria, circulación; evaluación rápida. La mayoría de los
enfermeros de triaje se sienten cómodos con un enfoque donde se incluya una lista de
verificación de “vías respiratorias, respiración, circulación y discapacidad” (ABCD) que ayude a
determinar si un niño está “enfermo” o “no está enfermo”. En cada uno de los cursos nacionales
estandarizados de capacitación sobre urgencias pediátricas, el enfoque ABCD se encuentra
precedido por el Triángulo de Evaluación Pediátrica (PAT) (Academia Americana de Pediatría,
2005). El PAT utiliza pistas visuales y auditivas, y se lleva a cabo durante el primer contacto con
un paciente pediátrico. Se puede realizar en menos de 60 segundos. El PAT es una herramienta
de evaluación, no una herramienta de diagnóstico y ayuda al enfermero a tomar decisiones
rápidas sobre soporte vital considerando el aspecto, la mecánica respiratoria y la circulación de la

5. piel. El aspecto de un niño se puede evaluar en una sala e incluye tono, interactividad,
consolabilidad, mirada/fijación de la mirada y habla/llanto. La mecánica respiratoria de un niño
está caracterizada por la naturaleza de los sonidos, el posicionamiento, las retracciones y la
inflamación de las vías respiratorias. La circulación de la piel se evalúa determinando la
presencia de palidez, manchado o cianosis. Al combinar los tres parámetros del PAT, el
enfermero puede obtener una noción rápida de la estabilidad fisiológica de un niño y, junto con
la dolencia principal, puede tomar las decisiones correspondientes sobre la necesidad de utilizar
soporte vital. Es posible que algunos pacientes deban ser transferidos inmediatamente al área de
tratamiento para tratar las anomalías detectadas en la evaluación rápida. En el caso de pacientes
más estables, el enfermero continuará con el siguiente paso de la evaluación, ABCDE.
Paso 2. Vías respiratorias, respiración, circulación, discapacidad, control de
exposición/ambiental (ABCDE). Tras la decisión de urgencia tomada con el PAT, se puede
realizar una evaluación primaria con la lista de verificación ABCDE (Asociación de Enfermería
de Emergencia, 2004). Esta evaluación se debe realizar en forma organizada e incluye la
evaluación de permeabilidad de las vías respiratorias, frecuencia y calidad respiratoria,
frecuencia cardíaca, temperatura de la piel y tiempo de llenado capilar, presión arterial (cuando
corresponda a nivel clínico, como en el caso de un niño con enfermedad renal o cardíaca) y una
evaluación para determinar el estado neurológico o la presencia de discapacidad. El estado
neurológico de un niño se puede obtener mediante la evaluación del aspecto, el nivel de
conciencia y la reacción pupilar. La exposición implica desvestir al paciente para evaluar si tiene
lesiones o enfermedades y el tratamiento de necesidades ambientales inmediatas, como el
tratamiento para la fiebre. El control ambiental y de exposición se puede llevar a cabo durante el
triaje o en el área de tratamiento, según la afección del paciente y factores tales como la
disponibilidad de salas de tratamiento. Cualquier hallazgo serio en la evaluación ABCDE
implica la necesidad de administrar tratamiento de inmediato y puede ser necesario suspender los
siguientes pasos de la evaluación.
Paso 3. Antecedentes relevantes. Tras la evaluación inicial de un niño durante el triaje, se
deben obtener los antecedentes estandarizados (consulte los ejemplos en la Tabla 6-1). Si el
enfermero de triaje identifica la necesidad de aplicar medidas de reanimación o si se trata de una
situación de alto riesgo, se puede deferir la entrega de antecedentes al enfermero principal.
Tabla 6-1. Antecedentes pediátricos neumónicos
CIAMPEDS* SAMPLE+
C Dolencia principal S Signos/síntomas
I Vacunas/aislamiento A Alergias
A Alergias M Medicamentos
M Medicamentos P Problemas médicos anteriores
P Antecedentes de salud L Última ingesta de alimentos o líquidos
E Eventos anteriores al problema E Eventos que llevaron a la lesión/enfermedad
D Dieta/eliminación
S Síntomas asociados con el problema
* AAP, 2004; ENA, 2004.

6. La elección del método no es tan importante como el uso congruente de un método para evitar la
falta de información importante.
Paso 4. Signos vitales. Hay una ausencia de estudios minuciosos que respalden los diversos
parámetros de signos vitales incluidos en los principales textos y cursos de urgencias pediátricas,
como Soporte Vital Avanzado Pediátrico (PALS), Soporte Vital Pediátrico Avanzado (APLS),
Educación Pediátrica Prehospitalaria (PEPP) y el Curso Pediátrico para Enfermería de
Emergencia (ENPC) (AAP, 2004; AAP, 2005; AHA 2006; ENA, 2004; Hohenhaus et al., 2008).
Se observa que los cursos y textos principales representan recomendaciones sobre consensos
relativos a los parámetros de los signos vitales normales e incluyen diversos parámetros y grupos
etarios. En la versión 4 del ESI se incluyen parámetros recogidos de la bibliografía (Wuerz et al.,
2000).
A continuación, se presentan recomendaciones sobre el uso de mediciones de presión arterial y
saturación de oxígeno para tomar decisiones con el ESI (Keddington, 1998).
 La medición de la presión arterial no es un factor crítico en la asignación de agudeza y debe
dejarse a criterio del enfermero de triaje.
 La saturación de oxígeno se debe medir en lactantes y niños con síntomas respiratorios o
síntomas de disnea.
Los valores obtenidos en la oximetría de pulso se pueden interpretar en forma diferente en
condiciones de altura elevada. En dichos entornos, puede suceder que los ED deban desarrollar
protocolos locales para tratar esta situación (Gamponia et al., 1998).
Es fundamental que el equipo que se utilice en la evaluación física pediátrica sea del tamaño
correcto. Las observaciones han demostrado que, a menudo, los enfermeros utilizan en niños
equipos con un tamaño diseñado para adultos; esto puede provocar errores en las mediciones de
los signos vitales (Hohenhaus, 2006).
Paso 5. Fiebre. A diferencia de los pacientes adultos, para la toma de decisiones en el caso de un
niño con un cuadro febril, se deben considerar el cuadro clínico y la edad del niño. En la nota D
de la versión 4 del ESI se tratan las consideraciones sobre fiebre pediátrica. Estas
consideraciones se basan en pautas publicadas por médicos de emergencia (Colegio Americano
de Médicos de Emergencia, 2003). Sin embargo, como estas recomendaciones fueron
publicadas, la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente se ha convertido en una parte
rutinaria de la serie de vacunación infantil. Considerando lo mencionado, muchos médicos están
cambiando sus prácticas y no solicitan análisis de sangre (incluidos cultivos) en forma rutinaria
para niños con un cuadro febril que no parecen tener problemas tóxicos y a quienes se les ha
administrado la serie completa de vacunas. Por lo tanto, las consideraciones actuales sobre fiebre
pediátrica que se incluyen en la versión 4 del ESI reflejan el hecho de que los criterios sobre la
fiebre continúan evolucionando. Las pautas para niños con fiebre (38 °C o 100,4 °F o más)
dentro de los primeros 28 días de vida son claras; estos pacientes se deben calificar como nivel 2
del ESI porque pueden contraer infecciones serias. En las pautas del ESI se recomienda que los
enfermeros de triaje consideren asignar el nivel 2 del ESI a los lactantes de 1 a 3 meses de edad
que tienen fiebre, pero también se deben tener en cuenta las prácticas de cada institución. En el

7. caso de niños de 1 a 3 meses de edad, es posible que los enfermeros deban ajustar sus
consideraciones sobre la fiebre teniendo en cuenta esas prácticas.
Otras consideraciones incluyen exposición a contactos con una enfermedad significativa
conocida (p. ej., diagnosticados con gripe, meningitis meningocócica) y el estado de vacunación.
Al momento de realizar el triaje, se deben obtener los antecedentes de vacunación. Puede resultar
útil exhibir una copia del Cronograma de vacunación recomendado para las personas de 0 a 6
años (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2010) en el triaje. Los niños de
más de 2 años con un cuadro febril que no hayan completado la serie de vacunación primaria
deben ser considerados pacientes de mayor riesgo que los que presentan un cuadro clínico
similar pero recibieron la serie completa de vacunas. El enfermero de triaje debe considerar
asignar a estos pacientes al nivel 3 del ESI, como mínimo, si no hay ninguna causa de fiebre
evidente.
Paso 6. Dolor. En la Sección B de la versión 4 del ESI, se define el dolor/malestar severo
determinado por observación clínica o calificación del paciente como ≥7 en una escala de dolor
del 0 al 10. La evaluación de dolor en los niños se debe realizar utilizando una escala de dolor
pediátrica validada. Los pacientes pediátricos que cumplen con el criterio de calificación de ≥7
deben ser considerados para triaje como nivel 2 del ESI. No se requiere que el enfermero de
triaje asigne a estos pacientes una calificación de nivel 2 del ESI y debe utilizar un criterio
clínico contundente para tomar la decisión final. Por ejemplo, un niño que informa que su dolor
es 8/10 pero está despierto, alerta, sonriente y no muestra un malestar aparente no debe ser
asignado al nivel 2. Tampoco debe ser asignado a ese nivel un niño pequeño con una lesión
menor simplemente porque grita fuerte. Existen diversas puntuaciones de dolor pediátrico
validadas. Por ejemplo, la puntuación FLACC (rostro, piernas, actividad, consolabilidad) para
lactantes y niños no verbales y las puntuaciones FACES para los pacientes que no pueden
comprender la escala 0-10 están validadas y son sistemas de puntuación fáciles de utilizar (Bieri,
Reeve, Champion, Addicoat, & Ziegler, 1990; Keck, Gerkensmeyer, Joyce, & Schade, 1996;
Luffy & Grove, 2003; Merkel, Voepel-Lewis, Shayevitz, & Malviya, 1997).
Cada institución debe decidir qué escala(s) de dolor utilizará para los pacientes pediátricos. Es
importante que se encuentre disponible una escala de dolor pediátrico validada y que el
enfermero de triaje la utilice correcta y congruentemente. Para ello, es posible que se deba
brindar más capacitación sobre las escalas de dolor que se encuentran fuera del alcance de este
manual, pero que deben ser parte de un programa en uso en la institución.
Evaluación de exantemas. Mediante el análisis de las calificaciones propuestas por los
enfermeros a pacientes pediátricos con el ESI se ha detectado que los enfermeros de triaje
realizan subtriajes y sobretriajes de los pacientes con exantemas (Travers et al., 2009). Durante
este estudio, los enfermeros informaron que a veces les resulta difícil diferenciar exantemas de
alto riesgo (p. ej., meningococcemia) de exantemas de bajo riesgo (p. ej., dermatitis por
contacto). Al realizar el triaje de pacientes con exantemas, el enfermero debe obtener los
antecedentes detallados y un conjunto completo de signos vitales. Se deben obtener otros
síntomas asociados y se debe considerar el aspecto general del niño. Se debe desvestir al niño
solo si es necesario para visualizar correctamente el exantema. Los exantemas que activan una
“señal de alarma” inmediata y por los que se debe asignar al paciente al nivel 2 del ESI incluyen

8. exantemas vesiculares en los recién nacidos y exantemas purpúricos y petequiales en niños de
cualquier edad. Si un niño tiene un exantema petequial con alteración del estado mental, debe ser
calificado como nivel 1 del ESI ya que se encuentra bajo riesgo de padecer meningococcemia y
puede estar en choque. Es probable que se le deba realizar abundante reanimación con fluidos
i.v. y antibióticos.
Triaje de lactantes. Para los fines del triaje ESI, se define a los “lactantes” como cualquier niño
que aún no cumplió un año. Esta definición coincide con las definiciones del ACEP así como
con las pautas del PALS con respecto de los estándares de reanimación cardiopulmonar (RCP) y
tamaño del equipo (ACEP, 2003; AHA, 2006).
De todos los pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias, los lactantes son probablemente
los más difíciles de evaluar para el enfermero de triaje. La falta de habilidades verbales de estos
pacientes y, a menudo, los signos sutiles de enfermedad seria pueden dificultar una evaluación
precisa. Se deben tomar en serio las preocupaciones de los padres acerca de los signos y
síntomas del niño, incluso si el enfermero de triaje no los evidencia. Ya sea que informen un
signo físico (p. ej., fiebre) o un comportamiento anormal (p. ej., quisquilloso/irritable), los padres
son los mejores jueces de sus hijos y, si están preocupados, generalmente tienen un buen motivo
para estarlo.
Al evaluar a un lactante, el enfermero de triaje debe prestar mucha atención a los antecedentes
que brindan los padres ya que pueden ser la única pista real del problema. Se debe evaluar al
lactante antes de tratarlo. Se deben evaluar los signos vitales utilizando equipo del tamaño
correcto y estos datos deben formar parte del proceso de triaje de todos los lactantes que no se
clasifican inmediatamente en los niveles 1 ó 2 del ESI. Los signos vitales anormales pueden ser
los únicos signos externos de una enfermedad seria. Se debe desabrigar y desvestir a los lactantes
para realizar una evaluación práctica de perfusión y esfuerzo respiratorio teniendo en cuenta que
pueden perder rápidamente el calor corporal en un ambiente fresco y que deben ser abrigados lo
antes posible.
Anteriormente se analizaron las pautas sobre la presencia de fiebre en los lactantes. Las prácticas
específicas para la evaluación de lactantes mayores con un cuadro febril pueden diferir entre las
distintas instituciones. Sin embargo, universalmente se acepta que los recién nacidos (<28 días)
con temperatura rectal de 38 °C (100,4 °F) o más se consideran pacientes con alto riesgo de
contraer una infección bacteriana seria y se los debe clasificar en forma correspondiente (nivel 2
del ESI, como mínimo). En la política clínica para niños menores de 3 años con fiebre, el
Colegio Americano de Médicos de Emergencia recomienda medir la temperatura rectal de los
lactantes (ACEP, 2003). Los lactantes con temperatura rectal de 38 °C (100,4 °F) o más son más
propensos a necesitar pruebas diagnósticas completas de septicemia que incluyen hemocultivos,
urocultivos y cultivos de líquido cefalorraquídeo, así como administración parenteral de
antibióticos.
Asignación de niveles del ESI para pacientes pediátricos
Nivel 1 del ESI

9. Los pacientes con nivel 1 del ESI son los pacientes con mayor nivel de agudeza que acuden a los
ED. Dado que los pacientes con nivel 1 del ESI son inestables a nivel clínico, no se tienen en
cuenta las decisiones sobre los recursos necesarios durante su estadía en los ED. Estos pacientes
requieren un médico y un enfermero en la cabecera de la cama para que les proporcionen
medidas de reanimación de cuidado crítico. No pueden esperar, ni siquiera durante un período
breve, para que se inicie el tratamiento.
En diversas investigaciones, se ha observado que los enfermeros que realizan el triaje de niños
con enfermedad crítica infrautilizan la calificación al nivel 1 del ESI, excepto en el caso de niños
intubados o con paro cardíaco (Travers et al., 2009). En respuesta a los hallazgos obtenidos a
partir de un estudio de pacientes de todas las edades, se modificó el ESI en la versión 4 y se
incluyó la clasificación de cualquier paciente que necesite medidas de reanimación inmediatas
como nivel 1 del ESI. Anteriormente, esos pacientes a menudo eran considerados como “nivel 2
de enfermedad” (Tanabe et al., 2005). En la Tabla 6-2 se proporcionan ejemplos de afecciones
correspondientes al nivel 1 del ESI. No es una lista exhaustiva.
Tabla 6-2. Ejemplos de afecciones correspondientes al nivel 1 del ESI
Paro respiratorio
Paro cardiorrespiratorio
Traumatismo craneal principal con hipoventilación
Convulsiones activas
Falta de respuesta
Exantema petequeal en un paciente con alteración del estado mental (independientemente
de los signos vitales)
Insuficiencia respiratoria
 hipoventilación
 cianosis
 reducción del tono muscular
 disminución del estado mental
 bradicardia (hallazgo tardío, preocupación por inminente paro
cardiorrespiratorio)
Choque/septicemia con signos de hipoperfusión
 taquicardia
 taquipnea
 alteración del pulso: disminución o capricante
 alteración del tiempo de llenado capilar >3-4 segundos
 alteración del aspecto cutáneo: piel fría/manchada o enrojecida
 aumento de la tensión diferencial
 hipotensión (a menudo un hallazgo tardío en los pacientes prepuberales)

10. Reacción anafiláctica (manifestación en minutos a horas)
 afectación respiratoria (disnea, sibilancia, estridor, hipoxemia)
 disminución de la presión arterial sistólica
 hipoperfusión (p. ej., síncope, incontinencia, hipotonia)
 afectación cutánea y/o mucosa (urticaria, picazón-eritema, labios, lengua o
úvula hinchados)
 síntomas gastrointestinales persistentes
Nivel 2 del ESI
Como con la asignación de agudeza correspondiente al nivel 1 del ESI, la asignación de agudeza
correspondiente al nivel 2 del ESI se basa en la afección clínica del paciente y no necesariamente
se considera el uso de recursos en la decisión. Las decisiones del nivel 2 del ESI se basan en los
antecedentes y en los hallazgos de la evaluación que indican la existencia de complejos de
síntomas centinelas que implican una situación o posible situación de alto riesgo. En la Tabla 6-
3, se proporcionan ejemplos de problemas de pacientes que garantizan una calificación
correspondiente al nivel 2 del ESI. No es una lista exhaustiva.
Tabla 6-3. Ejemplos de afecciones correspondientes al nivel 2 del ESI
Síncope
Pacientes inmunodeficientes con fiebre
Pacientes hemofílicos con posibles hemorragias agudas
 dolor articular o hinchazón
 antecedentes de caídas o lesiones
 signos vitales y/o estado mental fuera del valor de referencia
Lactante <28 días de edad con un cuadro febril  38,0 °C (100,4 °F) rectal
Lactantes hipotérmicos <90 días de edad con fiebre <36,5 °C (97,7 °F) rectal
Ideas suicidas
Meningitis a descartar (cefalea/rigidez de nuca/fiebre/letargo/irritabilidad)
Convulsiones, período postictal prolongado (nivel de conciencia alterado)
Laringotraqueobronquitis moderada a severa
Obstrucción de las vías respiratorias bajas (moderada a severa)
 bronquiolitis
 enfermedad reactiva de las vías respiratorias (asma)
 disnea
o taquipnea
o taquicardia
o aumento de esfuerzo (inflamación nasal, retracciones)
o sonidos anormales (gruñidos)
o alteración del estado mental

11. Consideración de recursos al utilizar el ESI con fines pediátricos
Como con el uso del ESI para pacientes adultos, el uso con niños incluye la predicción de
recursos como una forma de diferenciar los tres niveles inferiores de agudeza, los niveles 3, 4 y 5
del ESI. A veces, es un desafío predecir los recursos necesarios para pacientes pediátricos. Al
enfermero de triaje puede resultarle especialmente desafiante diferenciar a los pacientes
pediátricos con una predicción de dos recursos (nivel 3 del ESI) de los que necesitan un recurso
(nivel 4 del ESI) o que no necesitan ningún recurso (nivel 5 del ESI). Un motivo por el cual
sucede esto es que para algunas enfermedades se requiere una cantidad diferente de recursos en
niños que en adultos. Las investigaciones han demostrado que el nivel 5 del ESI se infrautiliza en
pacientes pediátricos (Travers et al., 2009). En esta sección se explorarán estos temas.
Ocasionalmente, los pacientes pediátricos se clasifican en un nivel de ESI diferente que un
adulto con un problema similar. Por ejemplo, los adultos con laceraciones que necesitan sutura,
por lo general, se clasifican como nivel 4 del ESI. Sin embargo, algunos pacientes pediátricos
pueden necesitar sedación para la curación de una laceración, en especial si son menores de la
edad escolar, parecen estar especialmente agitados o no colaboran. La sedación incluye el
establecimiento de un acceso i.v., la administración i.v. de medicamentos y un monitoreo de
cerca; por lo tanto, todos los pacientes con sedación se clasifican como, al menos, un nivel 3 del
ESI según su necesidad de utilizar más de un recurso. En la Tabla 6-4, se enumeran ejemplos de
niños que son candidatos a la sedación.
Tabla 6-4. Ejemplos de situaciones en las que se puede necesitar sedación para
pacientes pediátricos
Curación de fractura/dislocación en ED
Laceraciones complicadas, como:
Laceraciones faciales/intraorales complejas
Laceraciones en el borde bermellón
Laceraciones que requieren un cierre de múltiples capas
Heridas extremadamente sucias o contaminadas
Procedimientos de TC/RMN o procedimientos guiados por
imágenes (p. ej., aspiraciones de articulaciones con ecografías en la
cabecera del paciente, fluoroscopía)
Punciones lumbares (excepto en lactantes)
Inserción de sondas pleurales
Es importante recordar que el ESI no es una medida de la carga de trabajo del personal de
enfermería. En su lugar, en el ESI los recursos se utilizan como una aproximación para
determinar la agudeza. Un niño con una pequeña abrasión (nivel 5 del ESI) a quien se le limpia
la herida y se le administra una vacuna antitetánica es menos agudo que un paciente con un
esguince de tobillo (nivel 4 del ESI) a quien se le realiza una radiografía, se le coloca un vendaje
Ace y se le indica cómo caminar con muletas; y este paciente es menos agudo que un niño con
una laceración compleja (nivel 3 del ESI) que recibe suturas y sedación. Si bien la vacuna
antitetánica, la colocación del vendaje Ace y las instrucciones sobre cómo caminar con muletas

12. requieren tiempo de enfermería, no se consideran recursos en el ESI. El objetivo de la evaluación
de recursos del ESI es clasificar a los pacientes en 5 categorías de agudeza significativas y no se
trata de calcular la carga de trabajo del personal de enfermería. Se recomienda a los ED utilizar
las medidas de la carga de trabajo adecuadas para capturar las necesidades de recursos de
enfermería.
En la Tabla 6-5, se enumeran pacientes que no necesitan recursos y pueden clasificarse como
nivel 5 del ESI.
Tabla 6-5. Ejemplos del nivel 5 del ESI
Reabastecimiento de medicamentos
Dolor de oído en niños sanos en edad escolar
Contusiones y abrasiones
Síntomas de infección respiratoria alta (URI) con signos vitales normales
Niño de 2 años con moqueo nasal, tos leve y fiebre de 38 °C (100,4 °F), activo y bebiendo
durante el triaje
Hiedra venenosa en las extremidades
Poblaciones especiales
Traumatismo
Los pacientes con traumatismos pueden ser difíciles de clasificar durante el triaje, en especial si
sufrieron lesiones internas sin signos externos visibles de lesiones. Puede resultar difícil evaluar
a los pacientes pediátricos con traumatismos debido a los mecanismos compensatorios que
producen signos vitales con aspecto de estabilidad. El enfermero debe ser proactivo al brindar
cuidados al paciente pediátrico con traumatismo, de manera de evitar su deterioro y una rápida
descompensación. Los niños que sufren lesiones traumáticas deben ser evaluados y asignados a
un nivel de triaje basado en el mecanismo de lesión y los signos y síntomas manifiestos, en lugar
de basar la clasificación del ESI en las prácticas del enfermero de triaje en particular o el modo
de llegada al ED. Por ejemplo, no se debe asignar a los niños a un nivel del ESI considerando si
llegaron con el Servicio de Emergencia Médica (EMS) o según el uso de tablas espinales y
cuellos cervicales. Cualquier paciente con un mecanismo de lesión de alto riesgo debe ser
clasificado como nivel 2 del ESI, a menos que su afección requiera medidas de reanimación
inmediatas que indiquen una clasificación al nivel 1 del ESI. Para las determinaciones
correspondientes al nivel 1 o al nivel 2 del ESI no se requieren los signos vitales ni los cálculos
de los recursos necesarios. La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha emitido pautas que
pueden resultar útiles para realizar el triaje de niños con traumatismos craneales menores (AAP,
1999). En la Tabla 6-6, se proporcionan ejemplos de pacientes pediátricos con traumatismo y las
calificaciones del ESI.

13. Tabla 6-6. Ejemplos de pacientes pediátricos con traumatismo y niveles del ESI
Presentación del paciente Recursos ESI Fundamentos
El EMS llega con un niño de 7 años
que fue chocado por un automóvil. El
niño se encuentra somnoliento, pálido y
sin respiración dificultosa.
Medida de reanimación,
sin necesidad de evaluar la
cantidad de recursos.
Nivel
1 del
ESI.
Lesión
potencialmente
mortal.
Una joven de 14 años es ingresada por
el EMS tras zambullirse en la pileta y
golpearse la cabeza. Está despierta,
alerta y mueve todas las extremidades.
Actualmente, se encuentra inmovilizada
en una tabla espinal y tiene puesto un
cuello cervical. Signos vitales (SV): PA
118/72, FC 76, FR 14.
Lesión de alto riesgo,
sin necesidad de evaluar la
cantidad de recursos.
Nivel
2 del
ESI.
Lesión de alto
riesgo debido al
mecanismo.
Ingresa por el EMS un joven de 14
años a quien derribaron mientras jugaba
al fútbol. Presenta una deformación
evidente en la parte inferior de la pierna
derecha. Tiene +2 de pulso pedio y los
dedos de los pies están tibios y secos.
Puede mover los dedos hacia adelante y
hacia atrás. No se informan lesiones en
la cabeza/el cuello. SV 118/78, FC 88,
FR 18, T 36,7 °C (98,2 °F). Dolor 6/10.
Más de un recurso. Nivel
3 del
ESI.
La fractura
requerirá reducción.
Necesitará
radiografías,
análisis de
laboratorio,
administración i.v.
de antibióticos y
analgésicos.
Una joven de 12 años es llevada al ED
por su madre. Informa que se cortó el
pulgar mientras lavaba los platos. Tiene
una laceración superficial de 2 cm en el
pulgar derecho. SV: PA 110/70, FC 72,
FR 14, T 36,6 °C (98,0 °F).
Un recurso. Nivel
4 del
ESI.
Necesitará sutura.
Psiquiátrico
Las urgencias psiquiátricas en niños presentan un desafío único para el enfermero de triaje, que
deberá tomar una decisión clínica compleja con respecto al grado de peligro que el paciente
representa para él mismo y para los demás. Los pacientes de alto riesgo pueden presentar
diversos síntomas que incluyen comportamiento violento o agresivo, paranoia, alucinaciones,
trastornos del pensamiento, ideas suicidas/homicidas, psicosis aguda, ansiedad y agitación, y se
los debe calificar como nivel 2 del ESI. Se puede utilizar la Escala de Triaje de Salud Mental
(Mental Health Triage Scale) para evaluar a los pacientes pediátricos psiquiátricos (Smart,
Pollard, & Walpole, 1999). Los niños que acuden al ED confundidos, desorganizados,

14. desorientados, delirantes o con alucinaciones deben ser calificados como nivel 2 del ESI. Estas
alteraciones del estado mental pueden atribuirse a la salud mental o a las complicaciones médicas
o neurológicas del paciente (ENA, 2004). También se puede clasificar con el nivel 2 del ESI a
los niños con malestar o que han sufrido malestar. El enfermero de triaje debe estar alerta e
identificar comportamientos que puedan indicar que el paciente es de alto riesgo y necesita
tratamiento de inmediato. El malestar de un paciente no se debe limitar a los síntomas físicos
sino que también puede incluir desencadenantes situacionales. Por lo tanto, es importante estar
consciente de las circunstancias subyacentes al evento psicológico actual. Además de establecer
el motivo del comportamiento exhibido, es importante obtener el tipo, la severidad, la frecuencia
y el enfoque del comportamiento (si está dirigido hacia algo o alguien). En algunos casos, es
conveniente entrevistar a los niños mayores y a los adolescentes solos. Es probable que estén
más dispuestos a brindar información sobre temas sensibles, como comportamientos riesgosos,
relaciones ofensivas y uso de drogas o alcohol, sin la presencia de sus padres.
Los recursos determinarán si se debe clasificar al paciente como nivel 3, 4 ó 5 del ESI. De alguna
manera, los recursos diferenciarán al paciente pediátrico de salud mental del paciente pediátrico
médico y probablemente incluirán interconsultas psiquiátricas y al personal de trabajo social,
entre otras cosas. En la Tabla 6-7, se proporcionan ejemplos de pacientes pediátricos
psiquiátricos.
Tabla 6-7. Ejemplos de pacientes psiquiátricos y niveles del ESI
Presentación del paciente Recursos ESI Fundamentos
Joven de 17 años con antecedentes de ideas
suicidas, encontrado sin respuesta por sus
padres. Hay varias botellas de licor y
frascos de pastillas vacíos no identificados
junto a la cama.
Medida de reanimación.
Sin necesidad de evaluar
la cantidad de recursos.
Nivel 1
del
ESI.
Situación
potencialmente
mortal. Sin respuesta.
Joven de 16 años llevado por sus padres
que informan que el paciente estaba fuera
de control, gritaba obscenidades y
amenazaba con matar a la familia.
Colabora durante el triaje y responde con
calma las preguntas que usted realiza.
Situación de alto riesgo.
Sin necesidad de evaluar
la cantidad de recursos.
Nivel 2
del
ESI.
Situación de alto
riesgo: peligro para sí
mismo y para otras
personas.
Joven de 15 años acude al ED con su novio
y dice: “creo que estoy embarazada.
Cuando le dije a mi mamá me echó de casa
y me dijo que no volviera nunca más. No
tengo dónde vivir y es probable que tenga
un bebé”. SV: PA 126/85, FC 100, FR 16,
T 37 °C (98,7 °F).
Más de un recurso. Nivel 3
del
ESI.
Necesitará análisis de
laboratorio y,
posiblemente, más de
una interconsulta con
un especialista.

15. Niña de 10 años acude al ED con su madre
quien informa que recibió una llamada de
la maestra porque la niña había alterado la
clase con arrebatos repentinos. La madre
nunca había visto este comportamiento
pero sí afirma que la niña se vuelve muy
desafiante cuando no consigue lo que
quiere. Actualmente, la niña se ríe y juega
con su hermana menor. SV 98/72, FC 82,
FR 22, T 36,7 °C (98,2 °F).
Un recurso. Nivel 4
del
ESI.
Necesitará una
interconsulta con un
especialista.
Joven de 13 años llega al ED con su madre
un viernes por la noche. La madre dice: “no
me di cuenta de que no estaba tomando sus
medicamentos para el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad (TDAH) y
no quiero que saltee un día”. El paciente
colabora y es agradable. SV: PA 108/72,
FC 78, FR 14, T 36,9 °C (98,6 °F).
Ningún recurso. Nivel 5
del
ESI.
Necesitará que se le
realice una receta.
Niños con afecciones comórbidas
Mediante investigaciones se ha demostrado que a los niños con afecciones comórbidas se les
realizan sobretriajes y subtriajes (Travers et al., 2009). Es posible que los pacientes con
afecciones crónicas (p. ej., espina bífida, convulsiones, síndromes metabólicos, intestino corto)
necesiten una evaluación más exhaustiva y más pruebas diagnósticas que los niños que acuden
con dolencias similares pero se encuentran sanos a pesar de dicha afección. Al mismo tiempo, no
se debe clasificar automáticamente a los niños en un nivel superior debido a una afección
comórbida. La obtención de buenos antecedentes y la información que brinda el cuidador del
niño pueden ayudar notablemente en esta determinación. Por ejemplo, un niño con un trastorno
convulsivo conocido que acude con una crisis episódica de convulsiones debe ser clasificado en
un nivel superior de triaje que el mismo niño que acude para el reabastecimiento de
medicamentos. Un niño de 10 años con un cuadro febril y derivación ventriculoperitoneal (VP)
necesitará una evaluación más exhaustiva que un niño de 10 años sin problemas tóxicos
aparentes, con fiebre aislada y sano a pesar de dicha afección. Sin embargo, un niño con un
esguince de tobillo probablemente no necesite un nivel mayor de agudeza simplemente porque
tiene antecedentes de cardiopatía congénita.
Estudios de caso en pacientes pediátricos
Además de este capítulo sobre pediatría que se incluye en el manual del ESI, se encuentran
disponibles varios grupos de estudios de caso pediátricos que respaldan la capacitación sobre el
ESI específicamente en el área pediátrica en programas educativos sobre el ESI desarrollados
localmente. Un grupo fue validado como parte de un estudio sobre el ESI fundado por los

16. Recursos y Servicios de Salud (HRSA) (Katfuznelson et al., 2006), y se encuentra disponible en
el sitio web de HRSA (HRSA, 2010). Este grupo incluye casos nuevos y casos adaptados del
manual del ESI (Gilboy et al., 2005). Además de este grupo de estudios de caso únicamente
pediátricos que se encuentran disponibles en el sitio web de HRSA, en el Capítulo 9 (Casos
prácticos) y en el Capítulo 10 (Casos de competencia) de este manual se incluyen muchos
estudios de caso pediátricos. Además, se pueden encontrar casos adicionales en Gilboy, Tanabe
and Travers (2005).
Resumen
Evaluar a un paciente pediátrico puede ser una tarea abrumadora para el enfermero de triaje
inexperto pero también para el experimentado. Recodar algunas diferencias clave de desarrollo
entre los pacientes pediátricos y adultos puede ayudar a que el proceso sea notablemente menos
estresante para los niños enfermos o lesionados y sus cuidadores. La aplicación del algoritmo
ESI en forma congruente en pacientes de todas las edades teniendo en cuenta las diferencias
clave anatómicas y fisiológicas en la población pediátrica puede simplificarle el proceso al
enfermero de triaje.
Para realizar el triaje de pacientes pediátricos en forma más efectiva, el enfermero de triaje debe
tener experiencia en el cuidado de los pacientes más jóvenes. En este capítulo, se destacan los
factores importantes que se deben tener en cuenta al realizar el triaje de pacientes pediátricos,
incluso lo valioso que resulta utilizar un enfoque estandarizado de evaluación, como el PAT,
teniendo en cuenta las poblaciones especiales al determinar cuáles son los pacientes de alto
riesgo y la importancia de la comunicación con el cuidador que acompaña al paciente.
______________________________________________________________________________
Este capítulo se redactó gracias a una subvención (N.° H34MC04371) otorgada por el
programa de la Administración de Recursos y Servicios de Salud, el Departamento de Salud
Materno Infantil y el Servicio de Emergencia Médica para Niños (EMSC). La subvención
respaldó el trabajo llevado a cabo en este capítulo por el Consorcio de Investigación Pediátrica
del ESI:
 Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill (Chapel Hill, NC): Anna Waller
(investigadora principal), Debbie Travers, Jessica Katznelson.
 Sistema “Wellspan Health” (York, PA):
 David Eitel, Suanne McNiff.
 Centro médico “Primary Children” (Salt Lake City, UT): Nancy Mecham.
 Red hospitalaria “Lehigh Valley Health Network” (Allentown, PA): Alexander Rosenau, Valerie
Rupp.
 WakeMed Health and Hospitals (Raleigh, Carolina del Norte): Douglas Trocinski.

17.  Hohenhaus and Associates, Inc (Wellsboro, PA): Susan McDaniel Hohenhaus.
_____________________________________________________________________________
Nota: En el Apéndice A de este manual, se incluyen las preguntas frecuentes y las preguntas
sobre la evaluación posterior al tratamiento para los Capítulos 2 a 8. Estas secciones pueden
incorporarse a un curso de capacitación sobre el ESI desarrollado localmente.
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