Este documento trata sobre anticonvulsivantes. Explica que la epilepsia es un trastorno crónico caracterizado por convulsiones recurrentes. Describe los mecanismos de acción de varios anticonvulsivantes comunes como la fenitoína, la carbamacepina y la etosuximida. También clasifica los diferentes tipos de convulsiones y resume los efectos indeseables de estos medicamentos.

1. ANTICONVULSIVANTES
Dra. Eulalia
Fernández Vallín Cárdenas

2. ANTICONVULSIVANTES
♦ La mayoría de los estudios estiman la incidencia
de la epilepsia en 0,5-2% del total de la población.
♦ El 80% está controlado con tratamiento estándar
♦ La epilépsia es un complejo sintomático
heterogéneo
♦ Trastorno crónico caracterizado por convulsiones
recurrentes
♦ Las convulsiones son episodios de disfunción
cerebral

3. ANTICONVULSIVANTES
♦ La “crisis” se define como la alteración
transitoria de la conducta , desorden sincrónico y
rítmico de un grupo de neuronas.
♦ La base fisiopatológica descansa en el
denominado foco epileptógeno, que es la zona
de la corteza con alteración funcional paroxística
y repetitiva (despolarización permanente de la
membrana)que se mantienen sin un control
inhibitorio.

4. ANTICONVULSIVANTES
♦ La despolarización inicial va seguida de una
hiperpolarización post descarga.
♦ La inhibición cercana sirve como poderoso
control inhibidor que limita la propagación
de la descarga

5. ANTICONVULSIVANTES
Mecanismos que posiblemente intervienen en el desarrollo de las crisis
epilépticas:
♦ Cambios en las proteínas de membrana
♦ Niveles alterados de neurotransmisores (GABA y glutamato) y
neuropéptidos endógenos
♦ Cambios en la relación intra y extra celular de iones. Aumento de
iones de potasio extracelular que favorece una hiperactividad
constante.
♦ Posibles anomalías de la migración neuronal durante la 7a – 10a.
semana de la gestación.
♦ Las neuronas del tálamo tienen una propiedad intrínseca: generan
“corriente en T o corriente de bajo umbral”, regulada por iones calcio,
esta corriente genera ondas que amplifica las descargas.

6. ANTICONVULSIVANTES
♦ Según la Commission Classification and
Terminology of the International League
Against Epilepsy (1981), las epilépsias se
clasifican en parciales y generalizadas

7. CLASIFICACIÓN DE LAS
CONVULSIONES
CONVULSIONES PARCIALES:
♦ Parciales simples
♦ Parciales complejas
♦ Parciales secundariamente generalizadas
CONVULSIONES GENERALIZADAS:
♦ Tónicoclónicas generalizadas (gran mal)
♦ Ausencias (pequeño mal)
♦ Tónicas
♦ Atónicas
♦ Clónicas y mioclónicas
♦ Espásmos infantiles

8. Clasificación de los
antiepilépticos
♦ Para todas las crisis excepto ausencias:
1. Fenitoína y sus derivados
2. Fenobarbital y derivados
3. Carbamacepina y oxacarbamacepina.
4. valproato
5. gabapentina
6. topiramato,
7. Vigabatrina
8. Lamotrigina.

9. Clasificación de los antiepilépticos
♦ Para crisis de ausencia.
1. Etosuccimida
2. Valproato
3. Clonacepan
4. Acetazolamida.
5. Trimetadiona

10. Clasificación de los antiepilépticos
Para el estado epileptico:
1. Diazepan.
2. Fenitoína.

12. Modelos para probar la actividad de
los fármacos antiepilepticos:
♦ Las convulsiones inducidas por
electrochoque son prevenidas por:
♦ Fenitoína
♦ Carbamacepina
♦ Valproato.
♦ Lamotrigina

13. Modelos para probar la actividad de
los fármacos antiepilepticos:
♦ Las convulsiones inducidas por
pentilentretazol son prevenidas por:
♦ Etosuccimida
♦ Valproato.

14. ANTICONVULSIVANTES
(MECANISMOS DE ACCIÓN PRINCIPALES)
♦ AUMENTO DE LA INHIBICIÓN
SINÁPTICA MEDIADA POR GABA. En
presencia del GABA, el receptor GABAA, se
abre y se produce un flujo de iones cloruro
que aumenta la polarización de la
membrana. Existen fármacos que
disminuyen el metabolismo del GABA
(ácido valproico, vigabatrina) y otros actúan
sobre el receptor GABAa (barbitúricos,
BZD, felbamato, topiramato)

15. ANTICONVULSIVANTES
(MECANISMOS DE ACCIÓN PRINCIPALES)
♦ INHIBICIÓN DE LOS CANALES DE
IONES SODIO. (hidantoínas,
carbamacepina, ácido valproico,
lamotrigine, felbamato, topiramato,
zonisamide)
♦ INHIBICIÓN DE LOS CANALES DE
IONES CALCIO: pentobarbital.
♦ Algunos también actúan sobre receptores de
glutamato: barbituratos

16. ANTICONVULSIVANTES
(MECANISMOS DE ACCIÓN PRINCIPALES)
♦ Reducción o inhibición del flujo de calcio
a través de los canales de calcio tipo T.
(principal mecanismo de los fármacos que
controlan las crisis de ausencia): ácido
valproico, etoxusimida, trimetadiona,
zonisamida)

18. FENITOÍNA: Es un anticonvulsivo sin
propiedades sedantes.
MECANISMO DE ACCIÓN:
1. Su mecanismo de acción está basado en alterar la
conductancia al Na+,K+y Ca2+, limitando la activación
repetitiva de los potenciales de acción evocados por la
despolarización sostenida de neuronas. Este efecto es
mediado por retrasos en la recuperación de canales de
sodio, activados por voltaje, una acción que depende
tanto de voltaje (mayor efecto si la membrana está
despolarizada), como del uso.
2. En concentraciones altas inhibe la liberación de
serotonina y noradrenalina, lo que favorece la captación
de dopamina y la disminución de la MAO.
3. En algunas neuronas cerebrales predomina el efecto
excitatorio (paradójico)

19. FENITOÍNA.
FARMACOCINÉTICA
♦ Absorción errática por vía oral e
impredecible por la vía intramuscular
♦ Efecto máximo 3-12 horas
♦ Elevado por ciento de unión a proteínas
plasmáticas (90%)
♦ Los valores del fármaco en el LCR son
proporcionales a las concentraciones
plasmáticas.

20. FENITOÍNA.
FARMACOCINÉTICA
♦ Más del 95% es metabolizado por enzimas microsomales
hepáticas, formando metabolitos inactivos que se excretan
por el riñón.
♦ Estas enzimas son saturables dentro del rango de
concentración terapéutica del fármaco, por lo que:
♦ Con bajas concentraciones plasmáticas la velocidad de
eliminación metabólica del fármaco es proporcional a la
concentración plasmática y por lo tanto la cinética de
eliminación es de primer orden
♦ Por enzima de cierto valor de concentración, que varía de
un individuo a otro las enzimas se saturan, la velocidad de
eliminación del fármaco ya no puede aumentar más y se
hace constante (cinética de orden cero)

21. FENITOÍNA.
FARMACOCINÉTICA
♦ Un pequeño aumento de la dosis (o de la
biodisponibilidad), provoca un gran
aumento de las concentraciones
plasmáticas.
♦ Lo anterior explica la frecuencia elevada de
pacientes con intoxicación aguda por
fenitoína
♦ En concentraciones pequeñas la vida media
es de 24 horas

22. FENITOÍNA.
Interacciones:
♦ El folato disminuye su efecto anticonvulsivante
♦ La carbamacepina disminuye sus concentraciones plasmáticas
♦ El fenobarbital de forma impredecible aumenta o disminuye sus
concentraciones plasmáticas
♦ El valproato disminuye las concentraciones de fenitoína total (libre +
unida a proteínas)
♦ El sulfisoxazol, la fenilbutazona y los salicilatos la desplazan de su
unión a proteínas
♦ El cloranfenicol, dicumarol, disulfiram, isoniacidas y las sulfonamidas
inhiben su metabolismo
♦ La fenitoína disminuye las concentraciones plasmáticas de
carbamacepina y clonazepam por inducción enzimática

23. EFECTOS INDESEABLES
Dependen de factores como:
1. La dosis.
2. La duración del tratamiento
3. La edad
4. Estado de los sistemas metabolizadores.
5. Embarazo y lactancia.

24. FENITOÍNA.
:
Efectos indeseables agudos: ocurren en los
primeros días o semanas del tratamiento.
Mareos, sedación, anorexia, náuseas,
vómitos, que se previenen con el aumento
gradual de la dosis. También erupciones
cutáneas, síndrome de Stevens-Johnson,
hepatotoxicidad.

25. FENITOÍNA.
EFECTOS INDESEABLES:
♦ EFCETOS INDESEABLES CRÓNICOS: los
principales factores de riesgo para que éstos
aparezcan son:
a. Edad temprana de inicio del tratamiento, por la
exposición a tejidos en desarrollo.
b. Tratamientos muy prolongados
c. Polimedicación
d. Nutrición deficiente

26. FENITOÍNA.
♦ Sistema nervioso central: deterioro intelectual,
encefalopatía, nistagmo, ataxia, trastornos del
movimiento, neuropatía periférica.
♦ Huesos: osteomalacia con hipofosfatemia,
hipocalcemia, elevación de la fosfatasa alcalina
(provocada por inducción de la hidroxilación
enzimática de la vit. D, interferencia con la
absorción gastrointestinal de calcio, y la acción
del fármaco sobre el metabolismo del folato)

27. FENITOÍNA.
♦ Sangre: anemia megaloblástica y leucopenia
♦ Piel y tejido conectivo: Rash, dermatitis,
hirsutismo, acné, facciones engrosadas.
♦ Sistema endocrino: Hiperglicemia,
disminución de la liberación de insulina.
♦ Sistema inmune: Linfopenia,
linfadenopatía, LES, disminución de las
concentraciones de IgA e IgG, con
inmunodeficiencia humoral y celular.

28. FENITOÍNA.
♦ Digestivo: Hiperplasia gingival por
proliferación de tej. Conectivo, gigivitis,
hepatotoxicidad
Efectos indeseables provocados por
concentraciones plasmáticas elevadas:
Son los más frecuentes debido a la cinética de
eliminación, aparecen a concentraciones
superiores a 20mg/L, el nistagmo, la
diplopia y el vértigo son frecuentes.

29. FENITOÍNA.
Concentraciones alrededor de 30 mg/L
producen ataxia, obnubilación, irritabilidad,
disartria, midriasis con visión borrosa e
hiperrreflexia.
Por encima de 50 mg/L, puede ocurrir coma
Otros efectos:
♦ Se empeoran las crisis de ausencia,
hipercupremia, impotencia, colapso
cardíaco y depresión del SNC (adm. IV)

30. FENITOÍNA.
♦ Síndrome de hidantoínas: Anomalías
craneo-faciales (puente nasal bajo y ancho,
epicantos, hipertelorismo, ptosis,
estrabismo, orejas prominentes, mal
formadas y de implantación baja, labio
leporino y paladar hendido

31. PRIMIDONA
♦ Parecido en su estructura química al fenobarbital
♦ Buena absorción por vía oral
♦ 20% de unión a proteínas plasmáticas
♦ Vida media de 8 horas
♦ Da origen a dos metabolitos con actividad
anticonvulsivante, el más importante es el
fenobarbital
♦ Vida media de 24-48 horas
♦ Excreción renal

32. PRIMIDONA
♦ La fenitoína incrementa el metabolismo de la
primidona a fenobarbital
♦ Efectos indeseables agudos: obnubilación,
somnolencia, vértigo, inestabilidad, ataxia,
diplopia, se previenen comenzando el tratamiento
a bajas dosis. A estos efectos se crea tolerancia
♦ Efectos indeseables crónicos: anemia
megaloblástica, osteomalacia, impotencia,
linfadenopatías, LES, dermatitis exfoliativa,
embriotoxicidad y fetotoxicidad.

33. CARBAMACEPINA
♦ Es más eficaz que la fenitoína para elevar el
umbral de crisis.
♦ Absorción completa por vía oral pero su velocidad
es variable
♦ 60-85% de unión a pp.
♦ Metabolismo en el citocromo P450, da lugar a un
metabolito con actividad anticonvulsivante.
♦ Estimula su propio metabolismo.
♦ La vida media es de 24-36 horas cuando se
administra por primera vez y después se reduce a
15 horas.

34. CARBAMACEPINA
♦ La fenitoína, el fenobarbital, la primidona y
la etosuximida, disminuyen su vida media.
♦ La carbamacepina estimula el metabolismo
de la fenitoína, el valproato y la warfarina
♦ La cimetidina y los macrólidos disminuyen
su metabolismo
♦ El valproato aumenta su fracción libre en el
plasma.

35. CARBAMACEPINA
♦ Efectos indeseables: diplopia, somnolencia,
vértigos, ataxia, depresión transitoria de la
médula ósea, anemia aplástica mortal por
idiosincrasia, rash, desmatitis exfoliativa,
sindrome de Stevens-Johnson,
fotosensibilidad, hiponatremia, íctericia,
convulsiones paradójicas.
♦ Está contraindicada en pacientes con
depresión de la médula ósea.

36. ETOSUXIMIDA
♦ Es el fármaco de elección en el tratamiento de las
crisis de ausencia.
♦ No se une a proteínas
♦ Metabolismo hepático sin dar lugar a metabolitos
activos
♦ Excreción renal
♦ Efectos adversos: náuseas, vómitos, obnubilación,
euforia, vértigos, hipo, rash, sindrome de Stevens-
Johnson, depresión de la médula ósea, la brusca
supresión del fármaco desencadena crisis
epilépticas.

37. Acido valproíco y Valproato
♦ Se ioniza completamente al pH del
organismo formando el ión valproato que es
la forma activa.
♦ El mecanismo combina:
1. Efectos sobre canales de sodio, corrientes
de calcio y efectos mediados por el GABA.

38. Farmacocinética:
♦ Buena absorcio pos TGI.
♦ Los alimentos retardan su absorción ( Su
toxicidad se reduce administrándolo
después de las comidas.
♦ Se une en un 90% a proteínas.
♦ Vida media de 9-18 horas.
♦ Cinética de eliminación de primer orden.

39. Efectos adversos.
Los más comunes son dosis dependientes.
1. GI: nauseas, vómitos, dolor abdominal y acidez.
2. SNC. Sedación (poco frecuente).
3. Hepatotoxicidad (dosis dependiente o
idiosincrásica).
4. Embrio y fetotoxicidad.
5. Otros: aumento de peso por aumento del apetito
y alopecia.

40. Interacciones
♦ A dosis bajas inhibe su propio metabolismo
y en el estado estacionario aumenta la
fracción libre.
♦ Desplaza a las fenitoínas de su unión a
proteínas.
♦ Inhibe el metabolismo de farmacos que
utilizan el Cit P450

51. Conclusiones
Existen factores a considerar en la terapeútica
antiepiléptica:
1. Mecanismo de acción.
2. Concentraciones plasmáticas.
3. Interacciones.
4. Efectos adversos: Fenómeno de rebote,
sobredosis, efecto paradójico, embrio y
fetotoxicidad e idiosincrasias

52. EJERCICIOS
♦ Fármaco anticonvulsivante de primera
elección en el tratamiento de las crisis de
ausencias:
a. Fenobarbital
b. Fenitoína
c. Gabapentina
d. Etosuccimida

53. EJERCICIOS
♦ La hiperplasia gingival es un efecto
adverso del siguiente fármaco:
a. Valproato
b. Fenitoína
c. Diazepam
d. Topiramato

54. EJERCICIOS
♦ Son indicaciones para el uso de
carbamacepina las siguientes, excepto:
a. Dolor neuropático
b. Crisis parciales simples
c. Crisis de ausencia
d. Crisis secundariamente generalizadas

55. EJERCICIOS
LOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAR
CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS
GENERALIZADAS (GRAN MAL) INCLUYEN A TODOS
LOS SIGUIENTES, EXCEPTO:
a.Carbamazepina
b.Etosuximida
c.Fenitoína
d.Fenobarbital

56. EJERCICIOS
¿CUÁL DE LOS SIGUIENTES NO ES EFICAZ PARA EL
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS DE AUSENCIA
(PEQUEÑO MAL)?.
a.Ácido valproico
b.Clonazepam
c.Fenitoína
d.Etosuximida

57. EJERCICIOS
TODOS LOS SIGUIENTES ENUNCIADOS SON CORRECTOS,
EXCEPTO:
a.Vigilar las concentraciones plasmáticas de fenitoína es importante paras
eleccionar un régimen de dosificación óptimo
b.La carbamazepina es un autoinductor
c.El mecanismo de acción de la fenitoína está relacionado con el bloqueo
de canales de sodio en las membranas neuronales
d.La hiperplasia gingival es un efecto adverso producido por el ácido
valproico
e.La sedación y el desarrollo de tolerancia son efectos adversos
producidos por el uso crónico de clonazepam

58. EJERCICIOS
♦ DIAZEPAM
♦ CARBAMAZEPINA
♦ FENITOÍNA
♦ ÁCIDO VALPROICO
♦ ETOSUXIMIDA
a. Primera elección en el tratamiento de embarazadas con crisis de ausencia
b. Tratamiento de crisis parciales simples y neuralgia del trigémino
c. Potencializa la acción inhibitoria mediada por el GABA
d. Eficaz en las crisis de ausencia pero puede producir necrosis hepática
e. Su desplazamiento de las proteínas produce nistagmo, diplopía y ataxia
f. Produce como efecto adverso espina bífida

59. EJERCICIOS
EN UN NIÑO DE 10 AÑOS SE HACE EL DIAGNÓSTICO DE CRISIS
PARCIALES COMPLEJAS. PARA EL DIAGNÓSTICO SE TOMA EN
CUENTA LA PRESENCIA DE EPISODIOS DE CONFUSIÓN QUE
DURAN VARIOS MINUTOS ANTES DE QUE SE RECUPERE,
ESTOS EPISODIOS SE ACOMPAÑAN DE PALIDEZ CUTÁNEO
MUCOSA. ¿DE LOS SIGUIENTES FÁRMACOS CUÁL DEBE SER
UTILIZADO EN EL TRATAMIENTO DE ESTE NIÑO?.
a.Fenitoína
b.Carbamazepina
c.Vigabatrina
d.Clonazepam

60. EJERCICIOS
UN PACIENTE CON CONVULSIONES TIPO GRAN MAL
ES TRATADO CON FENITOÍNA, DESPUÉS DE TRES
SEMANAS DE TRATAMIENTO PRESENTA COMO
COMPLICACIÓN SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON,
SE INDICA LA SUSTITUCIÓN POR EL SIGUIENTE
FÁRMACO.
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