Caso: Cistitis enfisematosa

1. Discusión de Caso clínico
Paciente adulta mayor con ITU
complicada
Dr. Alex Castañeda Sabogal
Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Hospital de Alta Complejidad “Virgen de la Puerta”–
EsSalud
Trujillo, Perú

2. Historia Clinica
• Sra. S.S.S.
• 80 años de edad
• Es admitida al hospital para resección anterior
de adenocarcinoma de recto
• Antecedentes:
▫ Diabetes mellitus tipo II
▫ Cardiopatía Isquémica
▫ Osteoporosis

3. Historia Clínica
• Farmacos:
▫ Aspirina, atenolol, simvastatina, metformina
• No alergias conocidas
• Tratamientos sin complicaciones

4. Historia clinica
• “Caída mecánica”, 3 días después (4to día de
ingreso) mientras estaba hospitalizada, y se produjo
fractura intertrocantérea derecha
• Ingresa a SOP para tornillo dinámico de cadera
(DHS)
• Cateterizada para procedimiento. Recibe oxacilina y
gentamicina como profilaxis.
• Recuperación sin complicaciones

5. Historia
• 4 días post SOP (dia 8)
• Se queja de:
▫ Dolor abdominal bajo, inicio súbito, no específico,
no irradiado
▫ Malestar general
• No síntomas urinarios

6. Hallazgos del examen físico
• Luce agudamente enferma, “séptica”
• Pulso 100/m, PA 95_60 mm Hg, Tº 38.5ºC
• Abdomen muy doloroso, sin signos de peritonitis
• No otras señales de foco infeccioso

7. Investigaciones
• PCR: 180 (previamente 60)
• Leucocitos: 10,000 (previamente 8,000)
• Urocultivos, hemocultivos
• Rx tórax normal
• TAC abdomino pélvica

8. Tratamiento
• Antibióticos:
• Gentamicina (5 mg/kg) dosis stat
• Ciprofloxacina 200 mg bid, IV
• Metronidazol 500 mg tid IV
• Transferida a UCI para terapia de soporte

9. Gram de hemocultivo

10. Resultados de laboratorio
• Urocultivo crece E. coli
• Hemocultivos crece E. coli:
▫ Resistente a Amoxicilina, TMP/SMX,
ciprofloxacina
▫ Susceptible a Gentamicina, Ceftriaxona,
Meropenem, ertapenem
• Se cambió a Meropenem 500 mg tid
• Control estricto de glicemia

11. Perfil de susceptibilidad del organismo aislado
ANTIMICROBIANO MIC (mcg/mL) Interpretation
Amikacina >32 R
Ampicilina >32 R
Cefazolina >32 R
Ceftazidima >32 R
Ceftriaxona >16 R
Cefepime >32 R
Ciprofloxacina >4 R
Gentamicina ≤4 S
Imipenem >16 R
Meropenem 2 S
Piperacillin-Tazobactam >128/4 R
Ertapenem ≤2 S
Trimetoprim-Sulfametoxazol >4/76 R
Automated ESBL test: Positivo

12. Manejo
• En UCI, se cambió a Meropenem 500 mg tid
• Control estricto de glicemia

13. TAC pelvis

14. Diagnostico
• Cistitis enfisematosa
• Multiples bolsas puntiformes de gas en pared
vesical
• ITU enfisematosa
▫ Cistitis
▫ Pielitis
▫ Pielonefritis

15. Cistitis enfisematosa
• Definición:
▫ Aire dentro de tracto urinario
• CausaS:
▫ Instrumentación
▫ Fístula en viscera hueca
▫ Infarto con necrosis
▫ Infección

16. Cistitis enfisematosa
• Edad media 66 años (0.11 – 90)
• Factores de riesgo:
▫ Mujeres 64%
▫ Diabetes 62-67%
• Presentación:
▫ Dolor abdominal 66%
▫ Hematuria 82%
▫ Sintomas de ITU 53%
▫ Asintomática 7%

17. Cistitis enfisematosa
• Diagnostico
▫ Radiografía simple (sensibilidad 97%)
▫ TAC nuevo gold standard
• Tratamiento
▫ Manejo médico solo 90%
▫ Manejo quírúrgico 10%
▫ Complicaciones 19%
▫ Mortalidad 7%

18. Cistitis enfisematosa
• Germenes:
▫ E. coli 58%
▫ K. pneumoniae 21%
▫ E. aerogenes 7%
▫ Clostridium spp. 7%
▫ Enterococo spp. 6%
▫ Candida spp. 5%
▫ Pseudomonas aeruginosa 3%
▫ Proteus spp. 3%
▫ Aspergillus 1%
▫ S. aureus 1%

19. Cistitis enfisematosa
• Diabéticos son mas propensos a hacer ITU
▫ V.g. abscesos renales y perirenales, infecciones
fúngicas, pielonefritis granulomatosas, infecciones
formadores de gas.
▫ Neuropatía diabética, necrosis papilar, estenosis
de arteria renal, disfunción vesical
▫ Glucosuria, función leucocitaria deteriorada

20. Cistitis enfisematosa
• Patogénesis
▫ Organismos productores de gas
▫ Glucosa alta en tejidos
▫ Perfusión tisular alterada
▫ Albúmina urinaria puede ser sustrato en no
diabéticos
▫ Respuesta alterada del hospedador, compromiso
vascular, catabolismo alterado

21. Pielonefritis enfisematosa
• Edad media 57-66 a.
• Factores de riesgo
▫ Mujeres 79-95 %
▫ Diabetes 96-100%
▫ Obstrucción urinaria 20%
• Presentación
▫ Fiebre, escalofríos 80%
▫ Dolor ángulo costovertebral 70%

22. Pielonefritis enfisematosa
• Diagnóstico
▫ Rx simple sensibilidad 65%
▫ Ecografía sensibilidad 69%
▫ TAC sensibilidad 100%
• Mortalidad y tipo de tto
▫ Manejo médico solo 50%
▫ Médico y nefrectomía emergencia 25%
▫ Médico y drenaje percutáneo 13%
▫ Considerar nefrectomía electiva diferida 6.6%

23. Pielonefritis enfisematosa
• Organismos
▫ E. coli 67%
▫ Klebsiella spp. 20%
▫ Otros 10%
• Nada de lo referente a la capacidad de los
organismos para causar infecciones
enfisematosas del tracto renal

24. Pielonefritis enfisematosa

25. Pielonefritis enfisematosa

26. Curso clínico
• Meropenem fue cambiado por ertapenem 1g qd
IV y completó 14 días de tratamiento
• Buen estado general y mejoría clínica en
seguimiento después de 6 semanas

27. OASIS I
OASIS = Optimizing Intra-Abdominal Surgery with INVANZ Studies. (Estudios Optimizados de Cirugía Intraabdominal con INVANZ)
Adaptado de Dela Pena AS, y cols. J Gastrointest Surg. 2006;10(4):567–574.
Diseño: Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorio,
abierto (OASIS I)
Pacientes: 370 adultos hospitalizados con infecciones
intraabdominales que requirieron cirugía
Terapia: Ertapenem 1 g una vez al día vs piperacilina/
tazobactam 3.375 g cada 6 horas o 4.5 g
cada 8 horas
Objetivo Proporción de pacientes microbiologicamente
primario: evaluables con valoraciones clínicas y microbio-
lógicas favorables en la prueba de curación 2
semanas después de finalizada la terapia

28. Riesgo mínimo de resistencia
y productores de BLAE con Ertapenem
Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443–449.
Ertapenem Piperacilina/Tazobactam
%depacientes
Inicio
Fin de la terapia
2 semanas post-terapia
0
2
4
14
0%
6
8
Resistente, % Productores de BLAE %
10
12
(n=162) (n=155) (n=133) (n=133)(n=155)(n=162) (n=160) (n=156) (n=133) (n=133)(n=156)(n=160)
0.6%
0% 0%
0.6% 0.8
%
0.6% 0.6% 0.8%
12.2%
4.5%
2.6%
Resistente, % Productores de BLAE %
OASIS I Subanálisis de enterobacteriáceas resistentes al tratamiento

29. ERV = enterobacteriáceas resistentes a vancomicina.
Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:491–494.
Ertapenem
(n=37)
Piperacilina/Tazobactam
(n=42)
%depacientesconERV
Inicio
2 semanas post-terapia
0
2
10
4
6
8
0% 0%
2.7% 2.4%
OASIS I Subanálisis de ERV
Riesgo mínimo de colonización con ERV

30. OASIS II
Adaptado de Navarro NS Jr, y cols. Int J Surg. 2005;3:25–34.
Diseña: Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorio,
abierto (OASIS II)
Pacientes: 450 adultos hospitalizados con infección
intrabdominal que requirieron cirugía
Terapia: Ertapenem 1 g una vez al día vs ceftriaxona 2 g
en 1 ó 2 dosis diarias más metronidazol
30 mg/kg por día de 2 a 4 dosis divididas
Objetivo Proporción de pacientes microbiologicamente
primario: evaluables con valoraciones clínicas y micro-
biológicas favorables en la prueba de curación 2
semanas después de finalizada la terapia

31. Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005;24:443–449.
Ertapenem Ceftriaxona y Metronidazol
%depacientes
Inicio
Fin de la terapia
2 semanas post-terapia
0
25
0.5%
5
10
15
20
(n=201) (n=196) (n=182) (n=182)(n=196)(n=201) (n=195) (n=193) (n=174) (n=174)(n=193)(n=195)
0.5% 0% 0%
4.0%
2.2% 2.6%
2.1%
17.2%17.1%
22.4
%
9.3%
Resistente, % Productores de BLAE % Resistente, % Productores de BLAE %
OASIS II Subanálisis de enterobacteriáceas resistentes al tratamiento
Riesgo mínimo de resistencia
y productores de BLAE con Ertapenem

32. Slide 32
Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Diagn Microbiol Infect Dis. 2007;58:491–494.
Ertapenem
(n=81)
Ceftriaxona and Metronidazol
(n=73)
%depacientesconERV
Inicio
2 semanas post-terapia
1.2%
0%
2.7%
3.7%
Riesgo mínimo de colonización con ERV
OASIS II Subanálisis de ERV
0
2
10
4
6
8

33. STITCH
Diseño: Estudio prospectivo, aleatorio, doble ciego,
multicéntrico
Pacientes: 264 adultos hospitalizados con infección
intrabdominal que requirieron cirugía
Terapia: Ertapenem 1 g una vez al día vs piperacilina/
tazobactam 3.375 g cada 6 horas
Objetivo Proporción de pacientes microbiologicamente
primario: evaluables con una respuesta clínica favorable
durante la valoración temprana de seguimiento
STITCH = Estudio aleatorio, multicéntrico, doble ciego de eficacia, Seguridad, y Tolerabilidad de ertapenem Intravenoso vs
piperacilina/tazobactam en el Tratamiento de infecciones intraabdominales Complicadas en adultos Hospitalizados.
Adaptado de Namias N, y cols. Surg Infect (Larchmt). 2007;8(1):15–28.

34. Ertapenem
(n=122)
Piperacilina/Tazobactam
(n=122)aP=0.008 vs inicio y P=0.007 vs ertapenem.
Adaptado de DiNubile MJ, y cols. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(8):3217–3221; Namias N, y cols. Surg Infect (Larchmt). 2007;8(1):15–
28.
Porcentaje
Inicio
Fin de la terapia
0
1
2
3
4
10
0%
5
6
7
0% 0% 0% 0% 0%
0.8%
8
9
7.4%a
Resistente, % Productores de
BLAE, %
Resistente, % Productores de
BLAE, %
STITCH Subanálisis jerarquizado
Riesgo mínimo de desarrollo de resistencia entre
enterobacteriáceas con Ertapenem

35. Curso Clínico
Buen estado general y mejoría clínica en
seguimiento después de 6 semanas

36. Gracias por su atención
Dr. Alex Castañeda Sabogal
Enfermedades Infecciosas y Tropicales
Hospital de Alta Complejidad “Virgen de la Puerta”
EsSalud
Trujillo, Perú