Este documento describe el caso de una paciente con infección crónica tardía de prótesis de rodilla por Candida parapsilosis. El tratamiento recomendado incluye el recambio de la prótesis en dos tiempos junto con un tratamiento antifúngico sistémico prolongado, usando un espaciador de cemento impregnado con anfotericina B para evitar la recurrencia.

1. SESIÓN MIR INFECCIOSAS
MICROBIOLOGÍA
Dra. Ana Cañabate
R1 Medicina Interna

2. CASO CLÍNICO
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
• Alergia al contraste yodado
• Niega hábitos tóxicos
• IABVD. Barthel 100.
• En historia de salud consta
deterioro cognitivo leve.
• HTA en tto médico.
• No DM ni DLP conocidas.
• Obesidad mórbida
• Asma bronquial desde la infancia
• SAHOS en tto con CPAP
• Trastorno bipolar
• Artrodesis lumbar
• TRATAMIENTO HABITUAL
Escitalopram 20mg De, Espirinolactona 50mg c/24h, Furosemida 40mg DeCo,
Parche Fentanilo 100 c/72h, Litio 400mg c/12h, Pregabalina 300mg c/12h,
Quetiapina 50mg Ce, Topiramato 100mg Ce, Calcifediol mensual
Paciente mujer de 67 años …

3. HISTORIA TRAUMATOLOGÍA
• 11/2015 Artroplastia de rodilla tipo bisagra MRH rodilla
izquierda + aloinjerto óseo.
• 21/02/2018 Recambio de PTR por aflojamiento
aséptico.
Cultivos intraoperatorios negativos.
Evolución favorable, IQ sin incidencias. Seguimiento en CCEE.
• Asintomática hasta abril que inicia cuadro de gonalgia
izquierda, que empeora con la deambulación.
• RX sin alteraciones. Valorada en CCEE de TRA.

4. HISTORIA TRAUMATOLOGÍA
• Artrocentesis 01/06
Se aisla Staphylococcus
epidermidis
• Artrocentesis 18/07
Cultivo positivo para mismo
microorganismo
GLUCOSA 51 mg/dL
PROTEINAS 43.3 g/L
HEMATIES 11270 /µL
LEUCOCITOS 4550 /µL
NEUTROFILOS 96 %
LINFOCITOS 4 %
CRISTALES No se observan
STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS
Eritromicina Penicilina
Clindamicina Amoxicilina-clav
Linezolid Oxaciclina
Gentamicina Cefazolina
Tobramicina Ciprofloxacino
Tetraciclina Cotrimoxazol
Rifampicina Mupirocina

5. • 11/2015 ARTROPLASTIA DE RODILLA IZQUIERDA
• 02/2018 RECAMBIO DE PTR POR AFLOJAMIENTO ASÉPTICO
• 07/2018
INFECCIÓN CRÓNICA TARDÍA DE REPRÓTESIS POR
STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS
RECAMBIO DE PRÓTESIS EN DOS TIEMPOS

6. 27/07
• Primer tiempo de recambio protésico.
• Retirada de prótesis infectada, desbridamiento y
espaciador de cemento con ATB fijo.
• Cultivo de muestra intraoperatorias positivos para mismo
microorganismo
• PostIQ inicio tratamiento atb empírico con
Clindamicina+Gentamicina, hasta dia 30/07 que se
modifica tratamiento atb y se instaura Vancomicina ev
durante 14 días.
• Alta 10/08 con tto atb vo con Clindamicina + Rifampicina.

7. HISTORIA TRAUMATOLOGÍA
21/10 Segundo tiempo de recambio protésico por
artritis protésica de rodilla I por S.epidermidis realizando
Retirada de espaciador y reprótesis de rodilla Murtars I
• Iniciando tratamiento antibiótico con Vancomicina hasta
recibir resultados de cultivos.
• Cultivos intraoperatorios negativos.
• Alta 8/11. Buena evolución. Inicia deambulación.

8. ENFERMEDAD ACTUAL
21/11
Acude a urgencias por empeoramiento de la herida
quirúrgica y MEG desde hace una semana.
• Refiere días previos tras el alta (8/11) encontrarse
bien, sin dificultades para la deambulación y
movilización de rodilla izq.
• Picos febriles de hasta 38.5ºC
• MEG, astenia, hiporexia
• Niega otra clínica asociada

9. EXPLORACIÓN FÍSICA
• Tª 37.3ºC, FC 77 lpm, TA 125/59 mmHg, SatO2 95% aa
• Consciente y orientada en las 3 esferas. Ligeramente
estuporosa.
• Rodilla izquierda eritematosa con aumento de temperatura
respecto la contralateral.
• Imposibilidad de deambulación o movilización activa de la
extremidad.
• Dolor a la mínima manipulación.
• Área de celulitis extensa en MII en zona de rodilla y herida
quirúrgica sin zonas fluctuantes ni crepitación. No salida de
material purulento a la manipulación.
• Trofismo distal de la extremidad correcto.

10. ¿Orientación diagnóstica?
¿Qué pruebas complementarias
pediríais?

14. Artrocentesis
Glucosa líquido articular 41 mg/dL
Proteínas líquido articular 46.2 g/L
Hematíes líquido articular 2480 /µL
Leucocitos líquido articular 700 /µL
Neutrófilos líquido articular 98%
Linfocitos líquido articular 2%
Cristales líquido articular No se observan
Cultivo líquido sinovial: CÁNDIDA PARASILOPSIS

15. ¿Ante este resultado microbiológico que
tratamiento médico quirúrgico
aconsejarías?

16. INFECCIÓN PRÓTESIS ARTICULARES
Los procedimientos quirúrgicos de implantación de prótesis articulares
son cada vez más frecuentes. La infección es una de las complicaciones
más temidas después de estos procedimientos debido a la comorbilidad
asociada y a la posible necesidad de retirar el implante.
• Estafilococos > 50 %
• Hongos < 1 % Cándida 80%
En España 30000 Artroplastias al año.
Incidencia media de infección es del 3-4%.
El riesgo de infección de la articulación protésica es mayor para la
artroplastia de rodilla que para la artroplastia de cadera.

17. FACTORES DE RIESGO
• ASA>2
• Intervenciones previas, recambio de prótesis
• Tiempo de IQ >2.5h
• Comorbilidades: inmunodepresión, artropatías
inflamatorias, DM mal controlada, obesidad
IMC>30, IRC, hepatopatía crónica o desnutrición.

18. CLASIFICACIÓN DE TSUKAYAMA
Según el tiempo de aparición de la infección tras la colocación
de la prótesis y el contexto clínico.
• Infección posquirúrgica precoz (IPP, tipo 1): < 1 mes de la
implantación de la prótesis.
• Infección crónica tardía (ICT, tipo 2): > 1 mes de la
implantación de la prótesis.
• Infección hematógena aguda (IHA, tipo 3): producida por
bacteriemia a partir de otro sitio primario de infección.
• Cultivos intraoperatorios positivos (CIOP, tipo 4): cultivos de
muestras intraoperatorias que son obtenidas durante la
revisión de artroplastia por aflojamiento aséptico que son
positivas.

19. CLASIFICACIÓN ZIMMERLI
• Precoz: infección ocurre dentro de los primeros 2
meses posterior a la implantación de la prótesis.
• Crónica: infección ocurre entre el 3er mes y el 1r año
posterior al a implantación de la prótesis.
• Tardía: infección ocurre después del 2do año
• Silente: Cultivo positivo aislado en el momento de la
revisión

20. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Infección precoz (< 3m postIQ)
• Durante la implantación.
• S.Aureus, BGN, anaerobios, hongos.
• Clínica aguda. Eritema, dolor, edema, drenaje. Fiebre.
Infección crónica (3m – 1año postIQ)
• Durante la implantación.
• SCN, estreptococos, enterococos.
• Curso indolente prolongado.
• Dolor articular persistente. Fiebre < 50%. Leucocitosis 10 %.
Infección tardía (> 1año post IQ)
• Vía hematógena. Clínica aguda.

21. ETIOLOGIA
• TIPO 1, PRECOZ: S. Aureus 29%, BGN 16%, SCN 15%,
Anaerobios 11%, Hongos 6.4%
• TIPO 2, TARDIA CRONICA: SCN 44%, S.Aureus 27%,
BGN 11%, Estreptococos 8%, Anaerobios 8%
• TIPO 3, HEMATÓGENA, TARDÍA: S.Aureus 75%,
Estreptococos 16%, SCN 8%
• TIPO 4, SILENTE: SCN 100%

22. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE
INFECCIÓN PROTÉSICA SEGÚN CDC 2016
CRITERIOS MAYORES
(al menos uno)
CRITERIOS MENORES
(al menos tres)
2 cultivos periprotésicos
positivos para el mismo
microorganismo
Trayecto fistuloso que
comunica la piel con la
articulación
Elevación PCR > 10
Elevación VSG > 30
Aumento leucocitos en líquido
articular ( > 10000 en aguda,
> 3000 en crónica)
Elevación % de PMN en líquido
articular (PMN > 90%)
Análisis histológico positivo de
tejido periprotésico (> 5 N/campo)
Un cultivo periprotésico positivo

23. MANEJO TERAPÉUTICO
El tratamiento de las infecciones articulares protésicas suele
consistir tanto en cirugía como en terapia antimicrobiana.
TIPOS DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Desbridamiento con retención de prótesis
- Recambio en un tiempo
- Recambio en dos tiempos
- Retirada de prótesis sin reimplante
- Tratamiento antimicrobiano supresor crónico
- Amputación

24. ESTRATEGIASCONRETENCIÓNDE PRÓTESIS
Duración de síntomas < 3 semanas
Colocación de prótesis < 1 mes
SI
SI
NO
Prótesis bien fijada
Ausencia trayectos fistulosos
Microorganismo sensibles a atb vo
DESBRIDAMIENTO CON
RETENCIÓN DE PRÓTESIS
RETIRADA DE MATERIAL
PROTÉSICO

25. INFECCIONESORTEOARTICULARES POR
CÁNDIDA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
• El diagnóstico se establece mediante el cultivo del sitio infectado.
• Elevación VSG y PCR, leucocitos normales o ligeramente
elevados.
• Incluso una sola colonia de Cándida en cultivo de líquido articular
o biopsia ósea o aspiración debe considerarse patógena, y el
paciente debe ser tratado con agentes antifúngicos.
• Las infecciones de las articulaciones protésicas micóticas son
difíciles de curar con terapia médica sola por la presencia del
BIOFILM.
• La mayoría de los pacientes requieren la extracción de la prótesis
seguida de un curso prolongado de terapia antifúngica.

26. TRATAMIENTO
• Fluconazol vo 6 sem.
• Alternativa: Equinocandina ev 2 sem + Fluconazol vo 4 sem.
• Alternativa: Amfotericina B ev 2 sem + Fluconazol vo 4 sem.
INFECCIÓN ARTICULACIÓN PROTÉSICA
Recambio de prótesis en 2 tiempos
• IQ primer tiempo + antifúngicos 12 sem
• A los 3-6m IQ segundo tiempo + antifúngicos 6 sem
Si no se puede retirar el material protésico:
• Supresión crónica con Fluconazol vo

27. Manejo infección prótesis articular por
Cándida
• Supone un reto, ya que es una infección poco frecuente y no existen pautas
claras con respecto a las mejores estrategias de tratamiento.
• La Candida spp. crece a menudo como una biopelícula adherida a un
dispositivo como los implantes protésicos, incluidos los espaciadores de
cemento, y esto puede contribuir a la persistencia y recaída de la infección.
• 80% factores de riesgo para Cándida
• IPCJ + frec crónica. C.albicans, C.parasilopsis.
• Tratamiento éxito 49 %. Fracaso 51 %.
• ES: Extracción del implante + antifúngico
sistémico + espaciador de cemento
impregnado de Amfotericina B.

28. DIFUSIÓNDE ANTIFÚNGICOSA TRAVÉS DEL BIOFILM
• Candida spp. crece como una biopelícula adherida a dispositivos médicos:
hace que el microorganismo sea altamente resistente a los agentes
antifúngicos y a los mecanismos de defensa del huésped.
• Tratamiento sistémico recomendado: Azoles y Amfotericina B.
• Fluconazol alta tasa de fracaso. Pobre actividad frente biofilm.
• Amfotericina B y Equinocandinas ambas biofilm-activas.

29. USO ESPACIADORES DE CEMENTO CON
ANTIFÚNGICOS
• Todavía es polémico si el uso de un espaciador impregnado con
un agente antimicótico puede mejorar el pronóstico.
• En la artroplastia de intercambio por etapas, los hongos
pueden permanecer adheridos al espaciador de cemento y
provocar una recaída de la infección que es difícil de controlar.
• Espaciadores de cemento con carga antifúngica pueden ser una
mejor opción para evitar una recaída.
• La anfotericina B se utiliza a menudo debido a su estabilidad al
calor, su amplio espectro antifúngico y su disponibilidad en
forma de polvo. Se ha reportado que los espaciadores de
cemento cargados de anfotericina B erradican exitosamente la
IPCJ sin nefrotoxicidad notable.

30. CÁNDIDA PARASILOPSIS
• C. parapsilosis es altamente susceptible a la mayoría de los
agentes antifúngicos.
• Un estudio de vigilancia internacional de 9371 aislados de C.
parapsilosis recogidos entre 2001 y 2005 encontró altas tasas
de susceptibilidad al fluconazol.
• Estudios de vigilancia más recientes han demostrado que la
resistencia al fluconazol varía entre el 2-6%
• Los CMI para C. parapsilosis con todas las equinocandinas son
más altos que para otras especies de Cándida.

31. • En tratamiento antibiótico empírico con:
Ceftazidima + Vancomicina + Caspofungina
26/11
• Suspendemos Ceftazidima y Vancomicina
• Cambiamos Caspofungina por Fluconazol ev

32. 28/11
IQ Desbridamientocon retenciónde prótesis
• Desbridamiento prótesis de rodilla con salida de abundante
líquido seropurulento, lavado con pistola pulsátil y colocación
de sulfato de calcio con Vancomicina y Voriconazol.
• Se toman 3 muestras para cultivo. Se mantiene tto con
Fluconazol ev a la espera de resultado de cultivo
intraoperatorios.
• En todos los cultivos intraoperatorios se aisla Cándida
parasilopsis.
• Se añade tratamiento con Amfotericina B.
3/12

35. BIBLIOGRAFIA
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candidal prosthetic joint infection: a report of 4 cases and review of the literature. Clin
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