La paciente de 78 años presentó dolor abdominal, vómitos y deterioro del estado de sensorio. Los exámenes mostraron elevación de enzimas pancreáticas indicando pancreatitis aguda, así como acidosis metabólica compensada. A pesar del tratamiento, su condición empeoró y requirió ventilación mecánica, pero su familia no autorizó intervenciones adicionales.

1.  Fecha de elaboración de la HCL: 13 de agosto del 2022.
 Hora: 18:23 h.
 Tipo De Anamnesis: INDIRECTA.
 Servicio: Emergencia Medicina.
I. Filiación:
• NOMBRE: PEEV.
• SEXO: Femenino.
• EDAD: 78 años.
• LUGAR DE PROCEDENCIA:
Santiago, Cusco.
• PERSONA RESPONSABLE: Hija.
• TELEFONO: 950388626.
Tiempo de enfermedad: 10 horas.
Forma de inicio: Insidioso.
Curso: Progresivo.
II. Enfermedad Actual
Signos y síntomas:
• Trastorno del sensorio.

2. IV. Relato de enfermedad
Familiar (hija) refiere que su mamá, a las 8 a. m. presentó dolor
abdominal tipo cólico; le dio mate más bicarbonato de sodio. Durmió
por 1 hora y despierta con dolor abdominal a las 9 a. m., le da Plidan
y vomita; la recuestan y a las 2 p. m. ya no respondía, por lo que
acuden al hospital.
V. Antecedentes
HTA (10-15 años), DM2 (15 años), ICC (3 meses) e
Infarto cerebral (3 años).
Funciones vitales:
PA: 100/50
mm Hg
PESO: ± 65
Kg
FC: 90 lpm
TALLA: 1.50
cm
FR: 21 rpm
T°: 36 C°
Sat02: 93%
FiO2: 21%
Quiste ovárico.
Metformina, atorvastatina, carvedilol, AAS y
amlodipino.
HGT: 91
mg/dL

3. VI. Examen físico:
Sin ruido patológicos
ni soplos, sonidos
rítmicos.
NEUROLÓGICO
MV en ACP, no
ruidos
agregados.
CARDIOLÓGICO
RESPIRATORIO
ESTADO GENERAL MEG, REN, REH, NO
RESPONDE AL INTERROGATORIO
Blando
depresible,
doloroso a la
palpación, RHA
presentes.
ABDOMEN
MUSCULO
ESQUELETICO
Sin particularidades.
ESCALA DE GLASGOW: 10

4. VII. Impresión diagnostica
1) TRASTORNO AGUDO DEL SENSORIO
D/C THE
VIII. Plan de trabajo
D/C ACV isquémico vs hemorrágico
D/C Hipoglicemia/hiperglicemia
2) HTA CONTROLADA
1) HOSPITALIZACION PARA OBSERVACIÓN
2) SOLICITAR HEMOGRAMA COMPLETO
Perfil hepático
Perfil pancreático
Glucosa
Urea /Creatinina
4) PERFIL DE COAGULACIÓN
5) AGA y ELECTROLITOS
6) ECOGRAFÍA ABDOMINAL
7) TEM CEREBRAL S/CONTRASTE
8) I/C NEUROLOGÍA
3) DM2 CONTROLADA
4) ABDOMEN AGUDO
D/C Pancreatitis aguda

5. BIOQUÍMICA
Amilasa 416 UI
Lipasa 1081 UI
DHL 701 UI
IX. Exámenes auxiliares
PERFIL HEPÁTICO
TGO 1337 UI
TGP 542 UI
GGTP 314 UI
FA 546 UI
BT 2.96 mg/dl
BD 2.12 mg/dl
Albúmina 3.3 g/dl
HEMOGRAMA
Hemoglobina 11.4 d/dl
Leucocitos 18.57 x 103/uL
Tiempo de protrombina 16.1 s
INR 1.19

6. AGA Y ELECTROLITOS:
pH 7.33
pCO2 34.5
HCO3 17.7
IX. Exámenes auxiliares
ECOGRAFÍA ABDOMINAL

7. XI. DIAGNOSTICOS
1. PANCREATITIS AGUDA.
2. ACIDOSIS METABÓLICA
COMPENSADA.
3. HTA CONTROLADA.
4. DM2 CONTROLADA.
X. EVOLUCION:
1. Mala evolución.
2. Se solicita interconsulta con
neurología.
3. Se solicita interconsulta con
UCI: paciente debería pasar a
ventilación mecánica
Familiares autorizan no
realizar intervención alguna
(NO: VM, CVC ni RCP).

9. OBSTRUCTIVA (40%):
• Litiasis biliar.
• Tumores pancreáticos o
ampulares.
TOXINAS Y FÁRMACOS (40%):
Toxinas:
• Alcohol etílico.
• Alcohol metílico.
Fármacos.
METABÓLICAS:
• Hipertrigliceridemia.
• Hipercalcemia.
TRAUMATISMO:
Accidental.
Iatrógeno:
• Posoperado (abdominal o no).
• CPRE (5%).
HEREDITARIA.
INMUNITARIA (↑ IgG4).
INFECCIOSA:
• Virus: parotiditis, VHA, VHB, Epstein-Barr, Coxsackie
B.
• Bacterias: Mycoplasma, Campilobacter.
• Parásitos.
VASCULAR:
• Isquemia-hipoerfusión (poscirugía cardíacas).
• Embolias, arteriosclerosis.
• Vasculitis: LES, PAN, HTA maligna.
IDIOPÁTICA (15%).

11. DOLOR:
Abdominal
intenso/súbito/
epigastrio/cintu
rón.
OTROS:
- Íleo:
Nauseas-
vómitos/↓RHA.
- Ictericia.
EN SEVERO:
- Sistémica:
Fiebre.
- Necrotizante:
Cullen o Gray-
Turner.

13. R
A
N
S
O
N