Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 18 años que sufrió una lesión penetrante en el abdomen y escroto izquierdo al caer de aproximadamente un metro de altura sobre una varilla. La exploración física encontró una herida penetrante en el escroto con la varilla penetrando hasta la cicatriz umbilical. Se realizó una laparotomía exploratoria y lavado quirúrgico que no encontró daños internos. El documento también discute la clasificación y manejo inicial de lesiones traumáticas

1. REVISIÓN CASO
CLÍNICO
DR. GONZALEZ GARCIA R1CG

2. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
INTERROGATORIO DIRECTO
NOMBRE: S. C. J .S
INTERROGATORIO: DIRECTO.
EDAD: 18
FECHA DE NACIMIENTO: 19/02/2004
CLAVE 0869956-02
ESCOLARIDAD: LICENCIATURA
RELIGIÓN: CATÓLICA
OCUPACIÓN: TRABAJADOR
ESTADO CIVIL: SOLTERO
GRUPO DE SANGRE: O POSITIVO

3. HEREDOFAMILIARES
INTERROGADO Y NEGADO.

4. APNOP
HABITA EN CASA PROPIA CONSTRUIDA DE MATERIALES PERDURABLES, QUE CUENTA
CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS DE URBANIZACIÓN, CUENTA CON 3
HABITACIONES Y 2 BAÑOS, HABITA CON OTRAS 3 PERSONAS HACINAMIENTO
NEGATIVO, CONVIVENCIA CON ANIMALES POSITIVO A RAZÓN DE 2 PERROS
VACUNADO CONTRA RABIA, ALIMENTACIÓN BUENA CON CORRECTA INGESTA DE
CARBOHIDRATOS, LÍPIDOS Y PROTEÍNAS. INGESTA DE AGUA ADECUADA POR 1.5
LITROS DE AGUA AL DÍA, HÁBITOS HIGIÉNICOS,ADECUADOS, CON BAÑO Y CAMBIO DE
ROPA DIARIO, ASEO BUCAL 3 VECES AL DÍA. ESQUEMA DE VACUNACIÓN REFIERE
COMPLETO PARA SU EDAD. REFIERE CONTAR CON 2 DOSIS DE COVID-19

5. APP
ANTECEDENTES CRÓNICO DEGENERATIVOS INTERROGADOS Y NEGADOS
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS INTERROGADOS Y NEGADOS
ALERGIAS NEGADAS.

6. PADECIMIENTO ACTUAL
INICIA EL DIA 04/08/2023 AL CAER EN SITIO DE TRABAJO (CONSTRUCCIÓN) SOBRE UNA
VARILLA DESDE APROXIMADAMENTE UN UN METRO DE ALTURA, LA CUAL SE CLAVA A
TRAVÉS DE PERINÉ HACIA EL ABDOMEN, DONDE ACUDE PERSONAL DE ATENCIÓN PRE
HOSPITALARIA.
PACIENTE SE ENCONTRABA BAJO EFECTOS DE 2 CAGUAMAS. ASI LO REFIRIÓ.

7. EXPLORACIÓN FÍSICA
A LA EXPLORACION FÍSICA ENCUENTRO PACIENTE CONSIENTE ORIENTADO EN TIEMPO
LUGAR Y PERSONA, GLASGOW 15PTS, NORMOCEFALO, PUPILAS NORMORREFLECTICAS,
TORAX CON ADECUADA DINAMICA VENTILATORIA, PRECORDIO RITMICO SIN
COMPROMISO, ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, CON
PRESENCIA DE AUMENTO DE VOLUMEN A NIVEL DE LINEA MEDIA SUPRAUMBILICAL DE
3CM APROXIMADAMENTE, CON DOLOR A LA PALPACION MEDIA PROFUNDA, CON
RESISTENCIA ABDOMINAL Y ABDOMEN EN MADERA, BLUMBERG NEGATIVO,
GENITALES CON HERIDA PENETRANTE A NIVEL DE ESCROTO INFERIOR IZQUIERDO
CON OBJETO DE ACERO (VARILLA) PENETRANTE HASTA NIVEL DE CICATRIZ UMBILICAL.
NO SANGRANTE.
TA 11/70, FC 116 LTPM, FR 22 RPM, SAT 92%.

11. CIRUGIA
● DIAGNOSTICO PREQUIRÚRGICO: LESIÓN PENETRANTE DE ABDOMEN Y
ESCROTO IZQUIERDO
● DIAGNOSTICO POSTQUIRÚRGICO: HERIDA CONTUSA SUPERFICIAL DE PARED
ANTERIOR DE ABDOMENDISECANTE DESDE ESCROTO
● CIRUGÍA PROGRAMADA: LAPAROTOMÍA EXPLORADORA + EXPLORACION
VASCULAR
● CIRUGÍA REALIZADA: EXPLORACION DE PARED ANTERIOR DE ABDOMEN +
LAVADO QUIRURGICO.

13. VIDEO

15. CLASIFICACIÓN
● De acuerdo con su profundidad, el trauma abierto puede ser penetrante si existe
pérdida de la continuidad del peritoneo parietal, y no penetrante si la herida queda a
milímetros antes de llegar al peritoneo.
● El trauma abdominal cerrado o contuso no presenta herida externa.

16. MANEJO INICIAL

17. CONTROL DE DAÑOS
● Tipo de la lesión y sus consecuencias
● 1. Traumatismo cerrado de alta energía del tronco
● 2. Lesiones penetrantes múltiples del tronco
● 3. Lesiones en diferentes órganos y sistemas que requieren intervención quirúrgica
simultánea
● 4. Inestabilidad hemodinámica por dificultad para cohibir un sangrado
● 5. Hipotermia y coagulopatía, o ambas

18. ● II Lesiones complejas
● 1. Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples
● 2. Hemorragia multifocal o multicavitaria con lesiones viscerales concomitantes
● 3. Lesiones por estallamiento (DEI, establecer prioridades)
● 4. Heridas penetrantes de la cabeza y abdomen
● 5. Desgarros vasculares graves de las extremidades
● 6. Lesiones abdominales complejas y extensas

19. ● III Condiciones críticas del paciente
● 1. Acidosis metabólica grave (pH < 7.30)
● 2. Hipotermia < 36°C
● 3. Coagulopatía (aparición de hemorragia no mecánica)
● 4. Transfusión masiva (> de 10 unidades de sangre o de paquete globular)
● 5. Reanimación (intubación, ventilación mecánica, alteraciones de la conciencia)
● 6. Tiempo operatorio calculado, mayor a 90 minutos

20. ALGORITMO DE TRATAMIENTO