Circulante: Anestesista: Hemostasia: Cierre: 1. Sutura de tejidos blandos en capas. 2. Sutura de piel con nylon 3-0. 3. Aplicación de apósitos estériles. 4. Inmovilización con férula posterior de yeso. Complicaciones: Ninguna Profilaxis Antibiótica: Cefazolina 1 gr IV Profilaxis Tromboembólica: Enoxaparina 40 mg SC Drenaje: No S

1. Dr. Washington
Orellana

3. ANAMNESIS

4. Nombre y Apellidos:Nombre y Apellidos: NNNN
Fecha de Nacimiento:Fecha de Nacimiento: 08/12/199308/12/1993
Edad:Edad: 19 años19 años
Sexo:Sexo: MasculinoMasculino
Estado civil:Estado civil: SolteroSoltero
Procedencia:Procedencia: LojaLoja
Residencia actual:Residencia actual: Loja, Barrio “Las Pitas”Loja, Barrio “Las Pitas”
Instrucción:Instrucción: Secundaria IncompletaSecundaria Incompleta
Ocupación:Ocupación: Estudiante y Personal deEstudiante y Personal de
limpieza de hotel.limpieza de hotel.
Religión:Religión: CatólicaCatólica
Etnia:Etnia: MestizaMestiza
Lateralidad:Lateralidad: DiestraDiestra
Tipo y grupo sanguíneo:Tipo y grupo sanguíneo: DesconoceDesconoce
Fecha de ingreso:Fecha de ingreso: 08/07/2013 20h5008/07/2013 20h50
Nombre y Apellidos:Nombre y Apellidos: NNNN
Fecha de Nacimiento:Fecha de Nacimiento: 08/12/199308/12/1993
Edad:Edad: 19 años19 años
Sexo:Sexo: MasculinoMasculino
Estado civil:Estado civil: SolteroSoltero
Procedencia:Procedencia: LojaLoja
Residencia actual:Residencia actual: Loja, Barrio “Las Pitas”Loja, Barrio “Las Pitas”
Instrucción:Instrucción: Secundaria IncompletaSecundaria Incompleta
Ocupación:Ocupación: Estudiante y Personal deEstudiante y Personal de
limpieza de hotel.limpieza de hotel.
Religión:Religión: CatólicaCatólica
Etnia:Etnia: MestizaMestiza
Lateralidad:Lateralidad: DiestraDiestra
Tipo y grupo sanguíneo:Tipo y grupo sanguíneo: DesconoceDesconoce
Fecha de ingreso:Fecha de ingreso: 08/07/2013 20h5008/07/2013 20h50

5. 1. Accidente en moto

6. Paciente que hace aproximadamente 30 minutos
atrás y teniendo como causa accidente de tránsito en
moto (con casco) que impacta taxi en región angular
posterior izquierda sufre golpe sobre superficie dura
(asfalto) en cabeza que provoca dolor a nivel de
región occipital y cefalea pulsátil de gran intensidad.
Además refiere golpe por compresión sobre asfalto
en miembro inferior izquierdo que desencadena
discapacidad funcional y dolor de gran intensidad en
miembro inferior izquierdo. Motivo por el cual,
personal de la Cruz Roja acude a los 10 minutos,
coloca via con Solución Salina, collarín y es traído con
inmovilización de MII a esta casa de salud por el
personal de la Cruz Roja.

7. Resto de aparatos y
sistemas
Locomotor:
– Dolor a nivel
de codo en
miembro
superior
derecho.

9. Infancia:
– No refiere patología alguna
– Esquema de vacunación completo.
Clínicos
Infancia:
– No refiere patología alguna
– Esquema de vacunación completo.
Clínicos
• No refiere antecedentes
clínicos.
ANTECEDENTES PERSONALESANTECEDENTES PERSONALES
Quirúrgi
cos
Ninguno Alérgi
cos
Ningun
o
Traumát
icos

10. ANTECEDENTES PATOLÓGICOSANTECEDENTES PATOLÓGICOS
FAMILIARESFAMILIARES
.
HÁBITOS PERSONALESHÁBITOS PERSONALES
• Alimentación: 3 veces al día, variada
• Diuresis: 4-5 vcs/día
• Deposición: 1vez c/ día.
• Sueño: 7 a 8 horas.
• Alcohol: Ocasional. Una vez al mes.
• Cigarrillo: No
• Drogas: No
• Automedicación: No.
Patológicos
Ninguno.Ninguno.

11. PERSONALIDAD:PERSONALIDAD:
•Extrovertida
FUENTE DE INFORMACIÓN:FUENTE DE INFORMACIÓN:
•Directa
COMENTARIOS:COMENTARIOS:
•Paciente colaborador al momento d
realizar la historia clínica.
Paciente habita en casa arrendada, ubicada en el sector urbano de la
ciudad de Loja, Barrio Las Pitas; la estructura del domicilio es de
hormigón armado, cuenta con 3 dormitorios, cocina, sala, y baño, posee
todos los servicios básicos. Habita con sus padres y 2 hermanos, 1 mujer y
un varón de 17 y12 años de edad respectivamente. El aporte económico
del hogar es solventado por parte de su padre y paciente manteniendo una
buena relación intrafamiliar; tiene una mascota intradomiciliaria.

12. EXAMEN
FÍSICO

13. • FC: 70 /min.
• FR: 24 /min.
• T axilar: 36.5 0
C
• T.A: 100/65 mm Hg.
• Glasgow: 15 / 15
A – B – C - D - E NORMAL

14. – Psicoexpresiva:
• Álgica
– Somatoexpresivo
:
• Rosada
Biotipo: AtléticoBiotipo: Atlético
Actitud: Decúbito dorsal pasiva.Actitud: Decúbito dorsal pasiva.
Piel y faneras: sensibilidad y elasticidad conservadosPiel y faneras: sensibilidad y elasticidad conservados
• Facies: • Llenado capilar:• Marcha:
• Disbásica • 2seg.
Paciente intranquilo, álgico; lúcido, orientado en tiempo,
persona y espacio.

15. Sin lesión ósea aparente.
Hematoma a nivel de región occipital
de aproximadamente 5 cm de diámetro
a la palpación.
CABEZA:
OJOS: Pupilas isocóricas, fotorreactivas.
Conjuntivas rosadas.
NARIZ: Fosas nasales permeables.
OÍDOS: Conductos auditivos externos permeables.

16. BOCA:
Mucosas orales húmedas, lengua
saburral. Piezas dentarias completas, no
se aprecia lesión bucal.
CUELLO: Corto, inmovilizado con collarín.
TÓRAX: Simétrico, no se aprecian retracciones ni
hundimientos. Corazón: Rítmico, audible.
Pulmones: murmullo alveolar conservado.
No doloroso.

17. ABDOMEN:
Suave, depresible, no doloroso a
la palpación. Ruidos Hidroaéreos
presentes.
REGIÓN
LUMBAR:
No dolorosa a los
movimientos de flexión y
extensión.
REGIÓN
GENITAL:
No explorada.

18. EXTREMIDADES:
Miembro Superior Derecho: Doloroso a la
digitopresión en articulación de codo ++/4.
Movimientos de flexión y extensión en codo
dolorosos ++/4. No hay compromiso
neurovascular. Fuerza muscular disminuida. Sin
Deformidad.
Miembro Inferior Izquierdo: Se evidencia edema +
+ /4 y deformidad a nivel de tercio medio de pierna
izquierda. Sin compromiso neurovascular.
Movilidad limitada y dolorosa.
Demás extremidades con tono y
fuerza muscular conservados. No
dolorosas.
Demás extremidades con tono y
fuerza muscular conservados. No
dolorosas.

20. EXAMENES
AL INGRESO
QUÍMICA SANGUÍNEAQUÍMICA SANGUÍNEA
GLUCOSA BASAL 138 mg/dl
CREATININA 0.60 mg /dl
UREA 25 mg/dl
TTP 35 segundos
TP 13 segundos
PCR CUANTITATIVO 0.05 mg/dl
VDRL NO REACTIVO
VIH NO REACTIVO

21. HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓNHEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN
GLÓBULOS BLANCOS 11.10 K/µl
LINFOCITOS 5.60 K/µL 50.5 %
MONOCITOS 0.70 K/µL 6.3 %
NEUTRÓFILOS 4.62 K/µL 41.5 %
EOSINÓFILOS 0.14 K/µL 1.3 %
BASÓFILOS 0.04 K/µL 0.4 %
GLÓBULOS ROJOS 4.94 M/µL
HEMOGLOBINA 14.4 G/DL
*
HEMATOCRITO 42.5 % *
MCV 86.00 FL *
MCH 29.1 PG
MCHC 33.9 G/DL
RDW-SD 38.3 FL *
RDW-CV 12.6 % *
PLAQUETAS 396.000
K/µL
VOLUMEN MEDIO
PLAQUETARIO
8.7 fL *

22. Fractura de Tercio Medio de Diáfisis de Tibia y Peroné

23. Rectificación de la Columna Cervical de probable origen antiálgico.
Sin evidencia de lesión de origen traumático.

24. Sin evidencia de lesión ósea
de origen traumático.

25. Sin evidencia de lesión ósea de origen traumático.
No se evidencia imágenes sugestivas de lesión de parénquima
pulmonar.

26. Sin evidencia de lesiones
ocupativas intra y extra
axiales.
Sin evidencia de lesiones
óseas de origen
traumático.
Hematoma subgaleal
parieto – occipital
derecho.

27. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

28. MANEJO EN EMERGENCIA
1. Inmovilización de MII con Férula Posterior de
yeso y vendajes elásticos.
2. Solución Salina 0.9% 1000 cc pasar IV a 40
cc/h.
3. Tramadol 100 + 10 mg Metoclopramida pasar
IV STAT.
4. Ketorolaco 60 mg IV STAT.
5. Valoración por Ortopedia y Traumatología

30. 09 DE JULIO
DEL 2013

31. Días de hospitalización: 3 día
Edad : 19 años
Diagnóstico: Fx 1/3 medio de Tibia y
Peroné Izquierdo Estable
S:
Paciente refiere dolor a nivel de MII de leve
intensidad. Paciente realiza micción y
deposición espontánea.
O:
SV: TA: 100/60mmHg, FC: 80 x’ , FR: 20x’
EXTREMIDADES: Persiste férula posterior
de yeso. Movilidad y sensibilidad conservada.
A:
Paciente estable en mejor estado.
P:
PRESCRIPCIONES
1.Dieta General
2.CSV
3.CNVD
4.Mantener inmovilización con
férula.
5.S. S 0.9% pasar IV en 24 horas.
6.Paracetamol 1 gr PO c/8h.
7.Ketorolaco 30 mg IV c/8h.
10 DE JULIO DEL 2013

32. Días de hospitalización: 4 día
Edad : 19 años
Diagnóstico: Fx 1/3 medio de Tibia y
Peroné Izquierdo Estable
S:
Paciente tranquilo. No refiere molestias.
O:
SV: TA: 110/60 mm Hg, FC: 68 x’ , FR: 20x’.
T: 36.9°C.
EXTREMIDADES: Persiste férula posterior
de yeso. Movilidad y sensibilidad
conservada.
A:
Paciente estable en mejor estado.
P:
PRESCRIPCIONES
1. Dieta General hasta las 22hoo
2. CSV
3. CNVD
4. Mantener inmovilización con
férula.
5. Reposo Relativo.
6. Paracetamol 1 gr PO c/8h.
7. Parte Operatorio
8. Visita preanestésica.
11 DE JULIO DEL 2013

33. Días de hospitalización: 5 día
Edad : 19 años
Diagnóstico: Fx 1/3 medio de Tibia y Peroné
Izquierdo Estable
S:
Paciente refiere dolor quemante en talón de pie
izquierdo.
O:
SV: TA: 100/60 mm Hg, FC: 76 x’ , FR: 20x’.
EXTREMIDADES: Persiste férula posterior de
yeso, vendajes limpios y secos. Movilidad y
sensibilidad conservada.
A:
Paciente estable en mejor estado.
P:
PRESCRIPCIONES
1.Colocación de clavo endomedular
Bloqueado a Foco Cerrado 34 x 11 mm
para tibia Izquierda.
12 DE JULIO DEL 2013

34. Apellido Paterno Materno Nombres N de Historia Clínica
190 – 9 - 78
Servicio:
Ortopedia - Traumatología
Sala: Cama N:
DIAGNÓSTICOS OPERACIÓN
Pre - Operatorio: : Fx 1/3 medio de Tibia y Peroné
Izquierdo Estable
Post – Operatorio: : Fx 1/3 medio de Tibia y Peroné
Izquierdo Estable
Proyectada: Colocación de clavo endomedular
Bloqueado a Foco Cerrado 34 x 11 mm para tibia
Izquierda
Electiva Emergencia Paleativa
Proyectada: Colocación de clavo endomedular
Bloqueado a Foco Cerrado 34 x 11 mm para tibia
Izquierda
EQUIPO OPERATORIO
Cirujano: Dr. Instrumentista: Enfermera de turno
Primer Ayudante: Dr. Circulante
Segundo Ayudante: Int. Anestesista
Tercer Ayudante: Ayudante de Anestesia
Fecha de Operación
Día Mes Año
Hora de
Inicio
Hora de
terminac
ión
Tipo de Anestesia
12 07 2013 08h30 1003o Raquídea
x

35. TIEMPOS QUIRURGICOS
Diéresis: 1. Incisión de apox. 4 cm a nivel de tuberosidad tibial anterior que compromete piel,
tejido celular subcutáneo y tendón. 2. Incisión de aprox 3 cm en pierna izquierda en región
externa y distal que compromete piel, tejido celular subcutáneo. 3. Incisión de aprox 5 cm a nivel
de tercio externo en tercio proximal y externo de pierna izquierda.
Exposición: Manual e Instrumental
Exploración y Hallazgos Quirúrgicos:
1.Edema de tejidos blandos en tercio medio de pierna izquierda.
2.Complicaciones ninguna
Procedimiento Operatorio
1.Asepsia y Antisepsia
2.Colocación de campos quirúrgicos
3.Diéresis descrita 1
4.Apertura de canal medular tibial con punzón iniciador.
5.Fresado de canal medular a foco cerrado con fresas 8, 9 10 y 11.
6.Reducción de trazo fracturario para fijación con clavo endomedular.
7.Colocación con clavo endomedular encerrojado 34 x 11 mm para tibia izquierda.
8.Diéresis descrita 2.
9.Colocación de tornillo para bloqueo distal #1.
10.Diéresis descrita 3.
11.Colocación de tornillo para bloqueo proximal #1.
12.Lavado de herida.
13.Cierre por planos.

36. 08h30
Bajo normas de asepsia y antisepsia,
previa anestesia raquídea se realiza
colocación de clavo endomedular
Bloqueado a Foco Cerrado 34 x 11
mm para tibia Izquierda mediante tres
distintas incisiones encontrándose:
1.Edema de tejidos blandos en pierna
izquierda, tercio medio.
2.Sangrado +/- 500cc
3.Complicaciones: ninguna.
PRESCRIPCIONES
1.NPO por 1 h
2.CSV
3.CNVD
4.Miembro inferior izquierdo elevado.
5.S. S 0.9% 1000 cc IV + 100 mg
Tramadol + 10 mg Metoclopramida
pasar en 24 h.
6.Cefazolina 1 gr IV c/8h.
7.Ketorolaco 30 mg IV c/8h.
8.Ranitidina 50 mg IV c/12h.
9.Rx AP y Lateral de de Pierna
Izquierda que incluya Tobillo y Rodilla.
10.Control de apósito.

37. Días de hospitalización: 7 día
Edad : 19 años
Diagnóstico: Fx 1/3 medio de Tibia y Peroné
Izquierdo Estable
S:
Paciente refiere dolor de leve intensidad a nivel
de Miembro Inferior Izquierdo tipo punzada.
O:
SV: TA: 95/65 mm Hg, FC: 82 x’ , FR: 17x’. T:
37°C.
EXTREMIDADES: Presencia de vendajes
húmedos, manchados con secreción hemática en
poca cantidad. Movilidad y sensibilidad distal
conservada.
A:
Paciente hemodinámicamente estable.
Vendajes manchados.
P:
PRESCRIPCIONES
1.Dieta General
2.CSV
3.CNVD
4.Miembro inferior izquierdo elevado.
5.S. S 0.9% 1000 cc IV pasar en 24 h.
6.Cefazolina 1 gr IV c/8h. ( 1 )
7.Ketorolaco 30 mg IV c/8h.
8.Ácido ascórbico 1 gr IV QD.
9.Paracetamol 1g PO c/8h.
10.Control de apósito.
11.Curación.
13 DE JULIO DEL 2013

38. Días de hospitalización: 8 día
Edad : 19 años
Diagnóstico: Fx 1/3 medio de Tibia y Peroné
Izquierdo Estable
S:
Paciente refiere dolor de leve intensidad a nivel
de Miembro Inferior Izquierdo tipo punzada.
O:
SV: TA: 95/65 mm Hg, FC: 82 x’ , FR: 17x’. T:
37°C.
EXTREMIDADES: Presencia de vendajes
húmedos, manchados con secreción hemática en
poca cantidad. Movilidad y sensibilidad distal
conservada.
A:
Paciente hemodinámicamente estable.
Vendajes manchados.
P:
PRESCRIPCIONES
1.Dieta General
2.CSV
3.CNVD
4.Miembro inferior izquierdo elevado.
5.S. S 0.9% 1000 cc IV pasar en 24 h.
6.Cefazolina 1 gr IV c/8h. ( 2 )
7.Ketorolaco 30 mg IV c/8h.
8.Ácido ascórbico 1 gr IV QD.
9.Paracetamol 1g PO c/8h.
10.Control de apósito.
11.Curación.
14 DE JULIO DEL 2013

39. Días de hospitalización: 9 día
Edad : 19 años
Diagnóstico: Fx 1/3 medio de Tibia y Peroné
Izquierdo Estable
S:
Paciente tranquilo. No refiere molestias.
O:
SV: TA: 100/60 mm Hg, FC: 64 x’ , FR: 16x’.
EXTREMIDADES: Presencia de vendajes secos y
limpios. Movilidad y sensibilidad distal
conservada.
A:
Paciente hemodinámicamente estable.
Vendajes limpios.
P:
PRESCRIPCIONES
1.Alta + Indicaciones.
2.Cefalexina 500 mg PO c/8h x5 días.
3.Ibuprofeno 600 mg PO c/8h.
4.Referencia Inversa.
5.Control por Consulta Externa en 15
días.
15 DE JULIO DEL 2013

40. GRACIAS.!