Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 22 años con neumonía adquirida en la comunidad severa que evolucionó a derrame pleural, absceso pulmonar y neumotórax. La paciente requirió drenaje toráxico, antibioticoterapia, toracotomía exploradora y ventilación mecánica. Finalmente tuvo una evolución favorable después de 21 días de tratamiento con antibióticos.

1. Universidad Nacional del
Altiplano – Puno
Facultad de
Medicina Humana

2. SEMIOLOGÍA CLÍNICA
Caso clínico de Aparato
Respiratorio: Neumonía
severa Adquirida en la
Comunidad
Presentado por: Dina Vanesa Ito Larico
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Dra. Victoria Ligia Escalante Daza De Irigoyen

3. Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
FISIOPATOLOGÍA
La neumonía adquirida en la comunidad
(NAC) es una infección aguda del
parénquima pulmonar que afecta a
pacientes no hospitalizados y que se
caracteriza por la aparición de fiebre y/o
síntomas respiratorios, junto con la
presencia de infiltrados pulmonares en
la radiografía de tórax

4. CASO CLÍNICO
Nombre: N. F. R. D.
Sexo: Femenino
Edad: 22 años
Raza: Mestiza
Procedencia: Caracas
Nivel de educación: Superior incompleta
Estado civil: Soltera
Ocupación: Estudiante
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ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN

5. CASO CLÍNICO
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Paciente acude al hospital presentando expectoración y empeoramiento de la
dificultad respiratoria.
ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente quien inicia enfermedad actual una semana antes de su ingreso, con
hipertermia, dificultad respiratoria, tos con expectoración blanquecina y dolor
pleurítico predominante en hemitórax derecho que se exacerba con la tos y la
respiración, donde posterior a evaluación se decide su ingreso para estudio y
tratamiento.
ENFERMEDAD ACTUAL

6. CASO CLÍNICO
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ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL
SIGNOS SÍNTOMAS

7. CASO CLÍNICO
Asma bronquial desde la infancia.
Paciente niega comorbilidades como: diabetes mellitus,
hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva,
enfermedad vascular cerebral, hepatopatías, neoplasias.
Niega los siguientes factores de riesgo: consumo de tabaco,
alcohol, drogas ilícitas, uso de esteroides, infecciones virales
recientes,
No uso de antibióticos en el último año.
No antecedentes quirúrgicos ni hospitalizaciones previas.
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ANAMNESIS
ANTECEDENTES

8. CASO CLÍNICO
Al momento del examen físico, la paciente se encuentra en malas condiciones
generales.
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Funciones vitales:
o Temperatura: 37ªC
o Presión arterial: 99/56 mmHg
o Frecuencia cardiaca: 124/min
o Frecuencia respiratoria: 40/min
o Saturación de oxígeno: 96%
EXAMEN FÍSICO
Talla: 165cm
Peso: 63kg

9. CASO CLÍNICO
Vibraciones vocales disminuidas
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INSPECCIÓN
PALPACIÓN
PERCUSIÓN
AUSCULTACIÓN
Resto del examen sin alteración.
Matidez en mitad inferior de hemitórax derecho.
Piel morena con manchas hipercrómicas heterogéneas de bordes irregulares y
lesiones redondeadas excoriativas hipocrómicas en codo y antebrazo izquierdo.
Fosa nasal sin lesiones o secreciones, aleteo nasal.
Ruidos respiratorios hipofonéticos en hemitórax derecho con bulosos
dispersos.
EXAMEN FÍSICO

10. CASO CLÍNICO
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Exámenes complementarios al ingreso
Figura 1: Placa de tórax Anteroposterior
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

11. CASO CLÍNICO
Figura 2: Tomografía Axial Computarizada
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

12. CASO CLÍNICO
Se videncia derrame pleural en el tercio inferior de
hemicampo pulmonar derecho e imagen
correspondiente a neumotórax en el mismo hemicampo
pulmonar en radiografía de tórax y tomografía axial
computarizada
Score CURB-65 con puntuación de 3 (Neumonía severa),
PSI Grupo III.
DIAGNÓSTICO

13. CASO CLÍNICO
Dx: Neumonía Adquirida en la
Comunidad (NAC) bacteriana
complicada con derrame pleural
derecho secundario a absceso
pulmonar y neumotórax secundario a
fístula bronco-pleural
DIAGNÓSTICO

14. CASO CLÍNICO
Se decide ingreso a UCI.
Se realiza drenaje toráxico e inicia antibioticoterapia con Clindamicina y
Ceftazidima. Dos días después del ingreso a UCI mejora la sintomatología y
pasa a sala de hospitalización para continuar tratamiento, por persistir
leucocitosis con neutrofilia, anemia, trastornos hidroelectrolíticos,
hipoalbuminemia y no mejora del absceso pulmonar con derrame pleural y
neumotórax posterior.
El cultivo bacteriano y antibiograma de secreción pleural reporta Klebsiella
pneumoniae, sensible a Imipenem y Piperacilina/ Tazobactam, motivo por el
cual se decide rotar antibioticoterapia a Imipenem, la Serología VIH/VDRL
son negativas.
MANEJO Y TRATAMIENTO

15. CASO CLÍNICO
Hay poca mejoría clínica con
aparición de Neumotórax Apical y
disminución del volumen
pulmonar derecho.
Se realiza Toracotomía
exploradora de empiema
tabicado, decorticación pleuro-
pulmonar y resección cuneiforme
de segmento fistulado, posterior a
ello la paciente requiere
ventilación mecánica e ingresa
nuevamente a UCI donde
permanece durante cuatro días.
Fig 2: Tomografía Axial Computarizada
MANEJO Y TRATAMIENTO

16. CASO CLÍNICO
La paciente evoluciona satisfactoriamente y pasa nuevamente a sala de
hospitalización. Un nuevo cultivo y antibiograma de lavado bronquial
reporta Acinetobacter sp y Pseudomona sp sensible a Ciprofloxacina.
Por la estancia hospitalaria y la multi-invasión, se considera que estos
gérmenes aislados se deben a una infección nosocomial y se asocia
Ciprofloxacina al tratamiento.
La paciente permanece hospitalizada con Imipenem y Ciprofloxacina.
Evoluciona favorablemente y después de 21 días de antibioticoterapia
egresa para control ambulatorio.
EVOLUCIÓN

17. GRACIAS