Este caso clínico describe la historia dental de un niño de 8 años. Presenta caries dentales, pulpitis reversible y periodontitis apical crónica. El plan de tratamiento incluye profilaxis, restauraciones de resina, pulpotomías, coronas de acero cromo, extracciones dentales y mantenimiento con flúor y sellantes.

1. CLÍNICA DEL NIÑO
CASO CLÍNICO
HC. C-865
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA
Becerra Díaz Angela Estefania
Esp. Mg. CD. Sandra Rojas Padilla
2016 - I

2. Los padres del paciente
autorizaron la publicación de
los datos que a continuación
se presentan.
AUTORIZACIÓN PARA PRESENTACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
HC. C-865

3. RIESGO SISTÉMICO: ASA I
ANAMNESIS
I. Filiación Apertura de historia clínica
09/04/2016Nombre del Paciente F A C M
Sobrenombre “Franco”
Fecha de Nacimiento 06-11-2007
Domicilio Calle José Balta #638
Pimentel
Edad 08 años y 05 meses
Género Masculino
Grado de instrucción Primaria
Nombre del
Apoderado
Marlene Montalvo Limo
Parentesco Madre
Teléfono 998699628
HC. C-865

4. II. Motivo de consulta
La Madre del menor refiere que: “Desea que le curen los dientes a
su hijo porque le dolía mucho”
III. Enfermedad actual
Hace aproximadamente 1 año y medio, en la región postero-
superior derecha, de forma insidiosa, carácter opresivo, de
intensidad moderada y aparición espontánea. No recibió
tratamiento. Actualmente no presenta síntoma alguno.
HC. C-865
ANAMNESIS

5. IV. Antecedentes
Edad de la madre durante la gestación 29 años
Control durante el embarazo Si
Ingesta de medicamentos – Dosificación/Mes No
Visita odontológica durante el embarazo Si, revisión general.
Gestacionales
Alimentación Materna
Alimentación Normal.
Suplementos
Vitamínicos. ¿Por qué?
No
Otros Leche.
Parto
Tiempo: 37 semanas.
Tipo de Parto: Eutócico
HC. C-865

6.  Antecedentes Natales
Nacimiento ABEG
Peso al Nacer 3.300 Kg
Talla al nacer 47cm
Anomalías congénitas No.
 Antecedentes Postnatales
Alergias Si, alergia bronquial.
Recibió todas sus
vacunas. Cuál le falta
recibir.
No, le falta la de
Hepatitis.
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7. Patología Si - No Patología Si - No
Diabetes Tipo No Enf. De la Piel No
Anemia No Enf. Renal No
Hipertensión Arterial No Enf. Tiroidea No
Enf. Cardiaca No Hepatitis No
Enf. Broncopulmonares No Enf. Sanguínea No
 Salud General
Otras enfermedades No refiere.
Intervenciones quirúrgicas No
Hospitalizaciones No
Accidentes No
HC. C-865
V. Antecedentes Personales

8. VI. Antecedentes Estomatológicos
Higiene Oral Si, dos veces al dia.
Supervisado durante el cepillado Siempre.
Con que se higieniza la boca Cepillo y pasta dental.
Usa Pasta dental Si, pasta infantil con flúor.
Uso de enjuagatorio No
Uso de Hilo dental No
Recibió charlas preventivas Si
Ha recibido atención estomatológica previamente Si, fluorización.
Fecha de última consulta estomatológica. Hace 1 mes
Experiencia dental previa Regular
Se le ha colocado anestesia local antes No
Hábitos orales. Frecuencia. No refiere.
HC. C-865

9. Ocupación Maestro de obra. Contadora.
Grado de Instrucción Superior Superior
Enf. Sistémicas Epilepsia (controlado) No
Alergias No Si, al polvo.
Visitas periódicas al odontólogo No No
Encías sangrantes No No
Movilidad dental No No
Pérdida de dientes Algunas Algunas
Prótesis dental No No
Número de Hermanos Son 3 hermanos.
Lugar que ocupa Segundo.
Enf. importantes No.
Padre Madre Familiares
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10. EXAMEN CLÍNICO
B. Signos Vitales
F. Cardiaca 74 palp/min.
Pulso 74pul/min.
F. Respiratoria 22 resp/min.
Presión arterial 112/62 mmHg
Temperatura 37° C
A. Físico General
Ectoscopía ABESN, ABESG LOTEP
Peso 23 kg.
Talla 122 cm.
C. Psíquico Elemental
Frankl Tipo 3
Castillo Receptivo
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11. Forma de Cara
Alto x 100 = 140
Ancho
DOLICOFACIAL(>104 )
Forma de Cráneo
Ancho x 100 = 71
Largo
DOLICOCÉFALO ( <75 )
HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL

12. Leve asimetría. Sector
mandibular derecho más
desarrollado.
Tercios superior ligeramente
disminuido a comparación
con tercio medio e inferior.
40°
Dolicofacial: < 40°
HC. C-865
 Línea Media
 Tercios Faciales
 Ángulo apertura facial
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL

13. Perfil Anteroposterior
160°
Convexo: < 165
Tipo de Crecimiento vertical
Normodivergente:
Detrás del pabellón auricular
HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL

14. Examen Clínico - Extraoral
Forma de cráneo Dolicocéfalo
Forma de cara Dolicofacial
Simetría Facial Asimetría facial
Perfil A-P Convexo
Perfil Vertical Normodivergente
A.T.M Ap. Normal
Fonación Ap. Normal
Respiración Mixta
Deglución Típica
HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL

15. HC. C-865

16. Labios
Tonicidad Normotónicos, hidratados.
Grosor Levemente gruesos.
Frenillos
Labial Sup. I. media
Lab Inf. I. media
Lingual Medio
Lengua
Tamaño Normoglosia.
Movilidad Buena.
Paladar Duro Rugas palatinas bien
definidas, sin lesiones,
Paladar Blando Sin lesiones.
Encía Color rosa, sin lesiones.
HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL

17. HC. C-865
FP
FPFP
FP

18. Tipo de Dentición: Mixta
Forma de arco: Parabólico
y alineado.
Tipo de Dentición: Mixta
Forma de arco: Parabólico y
apiñado.
HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL
LV: Pieza 3.2, GV: Pieza 1.2. Ausencia: Pieza 2.2

19. Relación Canina Clase I
Relación Molar Clase I
Over Bite Normal 15%
Over Jet Normal 2mm.
Relación Canina Clase I
Relación Molar Clase I
Over Bite Normal 15%
Over Jet Normal 2mm.
HC. C-865
EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL

20. IP: 1.3
REGULAR
16(V) 11(V) 26(V) 46(L) 31(V) 36(L)
2 2 2 0 1 1
HC. C-865
ÍNDICE DE HIGIENE ORAL

21. RX PANORÁMICA
Nolla 0 18, 28, 4.8 NOLLA 6 17, 15, 14, 24, 25, 27, 37, 35, 47
NOLLA 1 38 NOLLA 7 13, 23, 34, 33, 43, 44.
NOLLA 2 - NOLLA 8 16, 12, 22, 26,
NOLLA 3 - NOLLA 9 11, 21, 36, 32, 42, 46
NOLLA 4 - NOLLA 10 31, 41
NOLLA 5 47 Observaciones: -
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22. HC. C-865
Pieza 85, IRL compatible con LC a nivel de cara oclusal. PITTS
R5. EEP. Reabsorción de raíz distal 2/3 IRL en zona de furca a
nivel de la continuidad de la raíz distal, compatible con
PCHA.
Pieza 75, IRL compatible con LC a nivel de cara oclusal. PITTS
R4. Ligero EEP
Pieza 65, IRL compatible con LC a nivel de cara ocluso-
distal. PITTS R4.
Pieza 55, IRL compatible con LC a nivel de cara ocluso-distal.
PITTS R5. IRL compatible con reabsorción total de raíz distal.
IRL alrededor de la raíz distal compatible con PCHA.

23. Análisis Dietético
Nombre del Paciente: FACM
Horario 13-04-2016
8AM LECHE CON AZÚCAR Y PAN CON
QUESO
10AM MANZANA VERDE Y GELATINA
1PM AJI DE GALLINA Y GELATINA
6PM PAN CON HUEVO Y LECHE CON
AZUCAR
9PM CANCHITA CON GASEOSA
Fecha: H.CL N° C-865
Paciente: FACM Edad: 8 AÑOS Sexo: M
FRECUENCIA DIARIA DE CONSUMO DE AZÚCARES EXTRÍNSECO
(FCAE)
FCAE = 05 Veces/día
TIEMPO DIARIO DE EXPOSICIÓN ÁCIDA (t)
Fórmula t=20 x FCAE t= 100/día
CONSUMO DE ALIMENTOS
MOMENTOS LIQUIDOS SÓLIDOS
DURANTE II II
ENTRE I
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24. ANALISIS DE MODELOS
Arco Elíptico Cuadrangular Ovoide Trapezoidal Parabólico
Superior X
Inferior X
Arco Alineado Espaciado Apiñado
Superior X
Inferior X
Mordida Abierta Mordida Cruzada Mordida en Tijera Mordida bis a bis
Anterior Posterior Anterior Posterior Unilateral Bilateral Anterior Posterior
Entre 63, 73
RELACIÓN INTERMAXILAR EN ESTÁTICA
HC. C-865
15
2
I III

25. VALORACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE CARIES
Índice de Higiene Bueno 1 Regular 2
X
Malo 3
Número de Cepilladas 3 a más
veces
1 1 ó 2 veces 2
X
0 veces 3
Frecuencia de Azúcar 3 veces 1 4 veces 2 Más de 4 veces 3
X
Experiencia de Caries ≤ 2 s.o. 1 >2 ≤6 s.o. 2
X
> 6 s.o. ó
1 s.l.
3
Surcos y Fisuras Profundas No 1 Si 3
X
Riesgo 12 = ALTO
0-5 = Riesgo Bajo
6-10 = Riesgo Intermedio
11-15 = Riesgo Alto
HC. C-865

26. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
• Del estado general: BESG
• Del estado de Salud Estomatológico:
DIAGNÓSTICO ESTOMATOLÓGICO CIE 10
PERIODONTITIS APICAL CRONICO K053
PULPITIS REVERSIBLE K040
FOSA PROFUNDA
CARIES DENTAL K020
• Conducta: RECEPTIVO
• Riesgo Estomatológico: ASA I
• Otros: -
HC. C-865

27. PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO SUPERIOR
HC. C-865
DIAGNÓSTICO
Pza 16 Fosa Profunda
Pza 55 Periodontitis Apical Crónica
Pza 54 Diente sano
Pza 53 Diente sano
Pza 12 Diente sano
Pza 11 Diente sano
Pza 21 Diente sano
Pza 22 Ausente
Pza 63 Diente sano
Pza 64 Diente sano
Pza 65 Pulpitis Reversible
Pza 26 Fosa Profunda
TRATAMIENTO
Pza 16 Flúor barniz y sellante.
Pza 55 Exodoncia y mantenedor
banda ansa.
Pza 54 Flúor barniz y sellante.
Pza 53 Profilaxis
Pza 12 Profilaxis
Pza 11 Profilaxis
Pza 21 Profilaxis
Pza 22 -
Pza 63 Profilaxis
Pza 64 Flúor barniz y sellante.
Pza 65 Pulpotomía y corona
acero-cromo.
Pza 26 Flúor barniz y sellante.

28. PLAN DE TRATAMIENTO – ARCO INFERIOR
HC. C-865
DIAGNÓSTICO
Pza 36 Fosa Profunda
Pza 75 Pulpitis Reversible
Pza 74 Caries dental
Pza 73 Diente sano
Pza 32 Diente sano
Pza 31 Diente sano
Pza 41 Diente sano
Pza 42 Diente sano
Pza 83 Diente sano
Pza 84 Caries dental
Pza 85 Periodontitis apical crónica
Pza 46 Fosa Profunda
TRATAMIENTO
Pza 36 Flúor barniz y sellante.
Pza 75 Pulpotomía y corona
acero-cromo.
Pza 74 Restauración con
resina.
Pza 73 Profilaxis
Pza 32 Profilaxis
Pza 31 Profilaxis
Pza 41 Profilaxis
Pza 42 Profilaxis
Pza 83 Profilaxis
Pza 84 Restauración con
resina.
Pza 85 Exodoncia y
mantenedor banda ansa.
Pza 46 Flúor barniz y sellante

29. PLAN DE TRATAMIENTO
HC. C-865
1. Fase Sistémica: No requiere.
2. Fase de Higiene:
• Profilaxis (inicio y final del tratamiento) (D1120)
• Técnica de cepillado Bass modificado (C0009)
• Extracción dental de la pieza 55, 85 (D7111)
3. Fase Preventiva:
• Aplicación Flúor Barniz (D1225)
• Sellantes de fosas y fisuras en la pieza 16, 54, 64, 26, 36, 46 (D1351)
4. Fase Correctiva:
Pieza 65: pulpotomia D3220
Pieza 75: : pulpotomia D3220
Pieza 74: restauración con resina D2330
Pieza 84: restauración con resina D2330
5. Fase rehabilitadora:
Pieza 65: corona de acero-cromo D2934
Pieza 55: mantenedor banda ansa de espacio fijo unilateral D1510
Pieza 75: : corona de acero-cromo D2934
Pieza 85: mantenedor banda ansa de espacio fijo unilateral D1510
6. Fase de Mantenimiento:
• Control Clínico cada 2 meses.( D2930)
• Profilaxis y aplicación de flúor barniz cada 2 meses.
• Control radiográfico cada 6 meses
• Uso de pasta dental con 1000 ppm F., 3 veces al día

30. PROGRAMACIÓN
HC. C-865
FECHA TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO
20-04 Fisioterapia , Profilaxis dental, Aplicación Flúor Barniz.
27-04 Aplicación de sellantes piezas 16, 54, 64, 26, 36, 46.
04-05 Restauración con resina piezas 74, 84 y exodoncia pieza 85.
11-05 Pulpotomía y colocación de corona acero-cromo pieza 65
18-05 Exodoncia pieza 55
25-05 Pulpotomía y colocación de corona acero-cromo pieza 75.
01-06 Confección de mantenedor de espacio banda ansa Sup. Inf.

31. HC. C-865

32. PRONÓSTICO
Favorable con la
ayuda del
paciente y los
padres
HC. C-865