El documento presenta el caso clínico de una paciente femenina de 54 años que ingresó al servicio de urgencias y posteriormente fue pasada al servicio de medicina interna manifestando dolor precordial paraesternal izquierdo, opresivo y con sensación de muerte inminente con náuseas, vómito y diaforesis. El documento incluye la valoración por dominios y clases de la paciente, su historia clínica, antecedentes familiares y examen físico.
1. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
Campus Tampico
Alumno: Aide Isabel Timoteo Martínez
Semestre: 7º
Grupo: “A”
Materia: Optativa IV (Enfermería avanzada y manejo de equipo biomédico)
Maestro: MCE Ma. De los Angeles Fang Huerta
Cd.Tampico, Tamaulipas Noviembre 21 de 2012
1 Caso Clínico
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Facultad de Enfermería
Campus Tampico
Caso clínico
Paciente femenina de 54 años de edad ingresada al servicio de urgencias, posteriormente se pasa al servicio de Medicina Interna
manifestando dolor precordial paraesternal izquierdo, opresivo y con sensación de muerte inminente con naúseas, vómito,
diaforesis y con el dolor que no irradia a ningún sitio.
La paciente manifiesta mala nutrición y que padece de diabetes con 20 años de evolución siendo tratada con glibenclamida y
metformina.
Laboratorio y exploración física:
En su valoración física presenta:
FC 80 x’
FR 17 x’ 2 Caso Clínico
TA 154/78
Temp. 37º
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Valoración por dominios y clases
Datos Biográficos e Institucionales:
-Nombre: TM -Género: Femenino
-Edad: 54 años -Estado Civil: Viuda
-Religión: Católica
-Principal problema y Diagnóstico médico: Infarto Agudo al Miocardio
Tratamiento Médico Actual: -Enalapril 1 tab c/8hrs de 10mg VO, Aspirina 1 tab c/24hrs de 100mg VO, Lasilacto 1 tb diario,
Propafeno c/12hrs de 300mg VO
Antecedentes
-Enfermedades Anteriores: cuadros gripales, hiperglucemia.
-Historia Familiar de Enfermedad.- Padres aparentemente sanos y hermano con DMII
3 Caso Clínico
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DOMINIO 1. PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clases: toma de conciencia y manejo de la salud
Actividades que realiza para mantener su salud:
¿Practica deporte? (NO)
¿Cómo considera usted su salud actual? (REGULAR)
¿Padece de alguna enfermedad en este momento? (SI) ¿Cuál? HE PADECIDO DIABETES DESDE 20 AÑOS Y AHORA EL
INFARTO
¿Lleva el tratamiento como se lo indica su médico? (SI)
¿Cuál es su tratamiento? TOMO GLIBENCLAMIDA Y METFORMIDA DIARIO, MÁS LOS QUE ME INTEGRARON A MI
TRATAMIENTO DE INFARTO AHORA
Prácticas sociales perjudiciales para la salud:
¿Consume alcohol? (NO)
¿Consume cigarros? (NO)
¿Consume drogas? (NO)
Hábitos higiénicos personales:
Baño diario: (SI) ¿Cuántas veces al día realiza aseo bucal? 2 VECES
¿Se cambia diariamente de ropa? (SI)
Inmunizaciones: SI PERO NO RECUERDA LAS FECHAS
Vivienda:
Vive en casa (PROPIA)
¿Convive con animales domésticos? (SI)
4 Caso Clínico
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DOMINIO 2. NUTRICIÓN
Clases: ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Peso: 48kgs Talla: 1.54cm
Hábitos alimenticios: No. De comidas al día: 3 VECES
¿Alérgico de algún alimento? (NO)
Alimentos que consume con frecuencia en su domicilio: CARNE DE POLLO, VERDURAS, QUESO, FRIJLES, ARROZ,
TORTILLAS DE MAÍZ.
Cantidad de agua natural ingerida en 24hrs: 1.5LITROS
Cantidad de líquidos ingeridos en 24hrs: 2litros
Dieta especial: (SI) Específique: (P/DIABËTICO)
Apetito: (DISMINUIDO)
Aumento o pérdida de peso en los últimos 6 meses: (2kgS)
Estado de la mucosa oral: (HIDRATADO) Estado dental: (APARENTEMENTE SANO)
Dentadura: TOTAL
Características:
Encías: ROJAS Lengua: NORMAL Labios: HIDRATADOS
Piel: (LIGERAMENTE HIDRATADA) Uñas: LIGERAMENTE SUCIAS Cabello: (DELGADO
Problemas cutáneos: (SE HIDRATA CON CREMAS CORPORALES)
Presencia de: NÁUSEAS, VÓMITO
5 Caso Clínico
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DOMINIO 3. ELIMINACIÓN
Clase 1. Función urinaria
Características de la orina
Color: AMARILLO CLARO Olor: CARACTERÍSTICO
Hábitos de la eliminación urinaria: AL SENTIR REFLEJO, ELIMINA
Clase 2. Función gastrointestinal
Características de la evacuación
Color: MARRÓN Olor: CARACTERÏSTICO Consistencia: Blanda/Dura
Frecuencia de la eliminación intestinal: DE UNA A 2 VECES AL DÍA.
Clase 3. Función integumentaria
Temperatura: 37ºc
Clase 4. Función respiratoria
No tiene presencia de rinorrea, a menos de estar en enfermedad.
6 Caso Clínico
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DOMINIO 4. ACTIVIDAD Y REPOSO
Clase 1. Reposo/Sueño
Calidad del sueño: (BUENA)
¿Cuántas horas duerme? 7 A 9 HORAS
Presencia de cansancio: (SI) Irritabilidad: (NO)
Clase 2. Actividad/Ejercicio
¿Realiza actividad física? (NO; SOLO CAMINA)
¿Realiza algún ejercicio? (NO)
Clase 3. Equilibrio de la energía
Utiliza algún auxiliar para caminar (NO)
Clase 4. Respuestas cardiovasculares/Respiratorias
FR: 17x’
Presenta: Disnea
TA: 154/78
FC 80 lpm
Clase 5. Autocuidado
¿Requiere de ayuda para su autocuidado? (NO, estancia hospitalaria si)
7 Caso Clínico
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DOMINIO 5. PERCEPCIÓN/COGNICIÓN
Clase 1. Atención
Disponibilidad mental para observar.
Clase 2. Orientación
No presenta alteraciones
Clase 3. Sensación/Percepción
Presencia de problemas: VISUALES (USA LENTES), AUDITIVOS (POCO)
x
Si, acerca de su padecimiento actual, su IAM
x
x
8 Caso Clínico
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Si, respecto a su enfermedad de diabetes mellitus y a la
actual, la del IAM
Seguir su tratamiento médico
x
Su enfermedad
Su enfermedad
x
Mal, quiere ir a su casa
x
x x
X
x
X
x
9 Caso Clínico
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28 años x
Ama de casa
2
5 personas
No, no existe, se turnan
Su sobrina
Solo 2
Ninguna
No
Es complicado para ellos
X
Ama de casa
X
En su casa, con su hijo
10 Caso Clínico
11. Universidad Autónoma de Tamaulipas
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X
12 años 12 año 13 años
2parejas actualmente no.
3 hijos a los 16 años
X
Febrero, 12
5 2 1 2
3
11 Caso Clínico
12. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
Campus Tampico
X
X
X
X
X
X
X x
X
12 Caso Clínico
13. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
Campus Tampico
X
X
X
X
X
13 Caso Clínico
14. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
Campus Tampico
X
X
X x
14 Caso Clínico
15. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
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X dolor precordial paraesternal izquierdo
X
X
X X
X X
x x
x
15 Caso Clínico
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54 f 48 1.54
X x x
16 X Caso Clínico
X x
X x
X
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DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES / ACTIVIDADES
(NANDA) (NOC) (NIC)
DOMINIO : IV Conocimiento y conducta de salud CAMPO: 2 Fisiológico: complejo
DOMINIO: 1 CLASE:Q Conducta de salud CLASE:H. Control de fármacos
Promoción de la RESULTADO: 1609 Conducta terapéutica a la enfermedad FUND CIENTIF
salud INTERVENCIÒN DE ENFERMERÍA
CLASE: 2 Manejo ESCALA
1 2 3 4 5 NA
de la salud Nunca Escaso Moderado Substancial Siempre 2380 Manejo de la medicación Los pacientes ante
demostrado demostrado demostrado demostrado demostrado cualquier
enfermedad deben
00082 Manejo 1 2 3 4 5 NA
de tener
efectivo del INDICADORES: ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA: conocimiento acerca
régimen de su tratamiento
terapéutico terapéutico para
160901 Cumple las precauciones x
1.- Determinar fármacos necesarios y administrar de
poder seguir las
m/p expresión recomendadas acuerdo con la prescripción médica. indicaciones y los
verbal del deseo de medicamentos como
manejar el 160903 Cumple los tratamientos 2.- Observar los efectos terapéuticos de la se los han prescrito.
tratamiento de la medicación del paciente.
prescritos x
Así mismo, se debe
enfermedad de observar la acción
3.- Observar si producen efectos adversos de los
160915 Busca consejo de un profesional fármacos. de cada fármaco,
x
sanitario cuando es necesario tanto como sus
efectos adversos y
4.- Controlar el cumplimiento del régimen de cualquier
ESTADO DEL medicación. manifestación que el
DIAGNOSTICO paciente pueda
ENFERMERO presentar.
REAL
19 Caso Clínico
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FUNDAMENTO CIENTÍFICO
PROBLEMA DE COLABORACIÓN:
Sec A: situación económica del paciente, la edad y las
limitaciones que tiene respecto a actividades cotidianas.
La promoción de la salud del paciente en su tratamiento es importante porque deben de M/P A veces se retrasa en la adquisición de ciertos
conocer la importancia de seguir cada indicación que es dada por el personal sanitario todo medicamentos debido a factores económicos.
por mejorar su calidad de vida, así mismo es importante que el paciente tenga conocimiento
de su enfermedad para que le sea más fácil llevar su tratamiento y saber las ventajas de
este.
INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN
Todos los pacientes deberán ser educados referente a su tratamiento y deberán saber la
importancia al seguir la prescripción médica de cada uno.
-Enalapril 1 tab c/8hrs de 10mg VO
-Aspirina 1 tab c/24hrs de 100mg VO
-Lasilacto 1 tb diario
Propafeno c/12hrs de 300mg VO
20 Caso Clínico
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EVALUACIÓN
La paciente demuestra interés al seguimiento de su tratamiento terapéutico y comunica el horario de cada una, así como el conocimiento que
tiene de cada una.
Puntuación diana: Mantener a: _11__ Aumentar a: __15___
21 Caso Clínico
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DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES / ACTIVIDADES
(NANDA) (NOC) (NIC)
DOMINIO : II Salud fisiológica CAMPO: 1 Fisiológico: básico
DOMINIO: 2 CLASE:K Nutrición CLASE:D Apoyo nutricional
Nutrición RESULTADO: 1004 Estado nutricional
CLASE: 1 Ingestión INTERVENCIÒN DE ENFERMERÍA
ESCALA
1 2 3 4 5 Sin
00002 Desviación Desviación Desviación Desviación Desviación Desviación 1100 Manejo de la nutrición
grave sustancial moderado escaso normal
Desequilibrio
nutricional por 1 2 3 4 5 NA
defecto INDICADORES: ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:
r/p factores 100401 Ingesta de nutrientes x
1.- Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente, según su caso.
económicos
m/p mal tono 100402 Ingesta alimentaria x
2.- Proporcionar información adecuada acerca de las necesidades
muscular nutricionales y el modo de satisfacerlas.
100408 Ingestión de líquidos x
x
100410 Tono muscular
ESTADO DEL
DIAGNOSTICO
ENFERMERO
REAL
22 Caso Clínico
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FUNDAMENTO CIENTÍFICO PROBLEMA DE COLABORACIÓN:
Los pacientes con problemas vasculares es importante que consuman dieta hiposódica. El La escases de la economía de la paciente afecta a la
tratamiento dietético va a estar condicionado a la gravedad y al momento evolutivo de la dieta.
enfermedad. Tras la fase aguda del infarto de miocardio, cuando el paciente es dado de
alta, el objetivo principal es realizar prevención secundaria de los factores de riesgo INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN
cardiovascular, reducir la carga de trabajo del corazón y promover pautas de estilo de
vida saludable. Se mantiene a la paciente en posición semifowler
Con dieta hiposódica blanda y se le da eduación
respecto a su alimentación cuando esté en domicilio.
EVALUACIÓN
La paciente empieza a identificar cuáles son los alimentos que deberá consumir y cuáles no, así como a darse cuenta de las combinaciones que puede
hacer, sin necesidad de gastar mucho.
23 Caso Clínico
24. Universidad Autónoma de Tamaulipas
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Puntuación diana: Mantener a: _10__ Aumentar a: __20___
24 Caso Clínico
25. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
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DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES / ACTIVIDADES
(NANDA) (NOC) (NIC)
DOMINIO : IV Conocimiento y conducta de salud CAMPO: 2 Fisiológico: complejo
DOMINIO: 2 CLASE:S Conocimientos sobre la salud CLASE: G Control de electrolitos y acido-base
Nutrición RESULTADO: 1820 Conocimiento: Control de la diabetes
CLASE: 4 INTERVENCIÒN DE ENFERMERÍA
Metabolismo ESCALA
1 2 3 4 5 NA
Ninguna Escaso moderado sustancial extenso 2120 Manejo de la hipo/hiperglucemia
00179 Riesgo de
glucemia inestable 1 2 3 4 5 NA
INDICADORES: ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:
m/p estrés
182024 Descripción de los beneficios de x
1.- Identificar causas o factores a la inestabilidad de glucosa.
controlar la diabetes
2.- Instruir al paciente en la prevención, reconocimiento y actuación de la
182013 Descripción del impacto de una inestabilidad de la glucosa.
ESTADO DEL x
DIAGNOSTICO enfermedad aguda sobre la glucemia 3.- Canalizar su estrés a actividades recreativas y brindar información al
ENFERMERO
paciente.
182007 Descripción de la prevención de x
RIESGO hipo/hiperglicemia
25 Caso Clínico
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FUNDAMENTO CIENTÍFICO PROBLEMA DE COLABORACIÓN:
En particular, es un hecho que la activación emocional pone en marcha los sistemas La cercana pérdida de su familiar fue la causa de su
IAM y su hospitalización, también le causa estrés
simpatico-adrenérgicos que hacen que se liberen catecolaminas que a su vez producen
incrementos en el nivel de glucosa en la sangre. Esto ha servido de base para investigar INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN
el papel del estrés en el desarrollo y manifestación de la DM.
Recibe visitar de sus seres queridos y le brindan
motivación.
26 Caso Clínico
27. Universidad Autónoma de Tamaulipas
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EVALUACIÓN
La paciente pone en segundo término la pérdida de su familiar y priorariza su salud, gracias a la información de la importancia de su tranquilidad por parte
del personal de salud.
Puntuación diana: Mantener a: _9__ Aumentar a: __15___
27 Caso Clínico
28. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
Campus Tampico
DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES / ACTIVIDADES
(NANDA) (NOC) (NIC)
DOMINIO : II Salud fisiológica CAMPO: 2 Fisiológico completo
DOMINIO: 4 CLASE: E Cardiopulmonar CLASE: N Control de la perfusión tisular
Actividad / Reposo RESULTADO: 0400 Efectividad de la bomba cardiaca
INTERVENCIÒN DE ENFERMERÍA
CLASE: 4 ESCALA
1 2 3 4 5 NA
Respuestas Ninguna Escaso moderado sustancial extenso 4050 Precauciones cardiacas
cardiovasculares / 4150 Regulación hemodinámica
respiratorias 1 2 3 4 5 NA
INDICADORES: ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:
050 Precauciones cardiacas
00029 040005 Tolerancia de la actividad x
-Evitar situaciones emocionales intensas
Disminución del -Limitar estímulos ambientales
gasto cardiaco -Evitar discusiones
r/c alteración de la x
-Limitar la ingesta de sodio, si procede.
FC m/p falta de 040024 Disnea - Instruir al paciente sobre los síntomas de compromiso cardiaco
aliento, disnea. que indiquen la necesidad de reposo
4150 Regulación hemodinámica
-Registrar la frecuencia y ritmos cardiacos y los pulsos.
ESTADO DEL -Administrar medicamentos inotrópicos positivos.
DIAGNOSTICO -Observar los pulsos periféricos, temperatura y color de las
ENFERMERO extremidades
-Elevar el cabecero de la cama si procede.
REAL - Minimizar los factores ambientales estresantes
28 Caso Clínico
29. Universidad Autónoma de Tamaulipas
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PROBLEMA DE COLABORACIÓN:
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
El estado ansioso de la paciente al mostrar estrés
durante su estancia hospitalaria
El infarto agudo de miocardio hace referencia a un riego sanguíneo insuficiente, con daño tisular,
en una parte del corazón, producido por una obstrucción en una de las arterias coronarias, INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN
frecuentemente por ruptura de una placa de ateroma vulnerable.
Se mantiene a la paciente en posición semifowler
Se le administra:
-Enalapril 1 tab c/8hrs de 10mg VO
-Aspirina 1 tab c/24hrs de 100mg VO
-Lasilacto 1 tb diario
Propafeno c/12hrs de 300mg VO
Con dieta hiposódica blanda
29 Caso Clínico
30. Universidad Autónoma de Tamaulipas
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Campus Tampico
EVALUACIÓN
Después de 7 días de hospitalización y al administrar los medicamentos como se indicaba, la paciente fue mostrando mejoría en su estado hemodinámico,
así como el estar consciente de su infarto anterior y los cuidados necesarios que requerirá en un futuro.
Puntuación diana: Mantener a: _5__ Aumentar a: __10___
30 Caso Clínico
31. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
Campus Tampico
DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES / ACTIVIDADES
(NANDA) (NOC) (NIC)
DOMINIO : II Salud fisiológica CAMPO: 2 Fisiológico completo
DOMINIO: 4 CLASE: E Cardiopulmonar CLASE: N Control de la perfusión tisular
Actividad / Reposo RESULTADO: 0400 Efectividad de la bomba cardiaca
INTERVENCIÒN DE ENFERMERÍA
CLASE: 4 ESCALA
1 2 3 4 5 NA
Respuestas Ninguna Escaso moderado sustancial extenso 4044 Cuidados cardiacos: agudos
cardiovasculares /
respiratorias 1 2 3 4 5 NA
INDICADORES: ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:
00029 040005 Tolerancia de la actividad x
-Monitorizar ritmo y frecuencia cardiaca
Disminución del
gasto cardiaco -Seleccionar la derivación de EKG para monitorización continua.
r/c alteración de la x
FC m/p taquicardia 040010 Arritmia -Muestras sanguíneas para el control de CPK, LDH.
-Mantener un ambiente de descanso y curación
040002 Frecuencia cardiaca
x
ESTADO DEL
DIAGNOSTICO
ENFERMERO
REAL
31 Caso Clínico
32. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
Campus Tampico
PROBLEMA DE COLABORACIÓN:
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
El estado ansioso de la paciente al mostrar estrés
durante su estancia hospitalaria
El infarto agudo de miocardio hace referencia a un riego sanguíneo insuficiente, con daño tisular,
en una parte del corazón, producido por una obstrucción en una de las arterias coronarias,
INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN
frecuentemente por ruptura de una placa de ateroma vulnerable.
Se mantiene a la paciente en posición semifowler
Y se monitoriza la FC, así como ECG cada 24 hroas.
EVALUACIÓN
Después de 7 días de hospitalización y al administrar los medicamentos como se indicaba, la paciente fue mostrando mejoría en su estado hemodinámico,
así como el estar consciente de su infarto anterior y los cuidados necesarios que requerirá en un futuro.
32 Caso Clínico
33. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
Campus Tampico
Puntuación diana: Mantener a: _8__ Aumentar a: __15___
33 Caso Clínico
34. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
Campus Tampico
DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES / ACTIVIDADES
(NANDA) (NOC) (NIC)
DOMINIO : III Salud psicosocial CAMPO: 3 Conductual
DOMINIO: 6 CLASE: M Bienestar psicológico CLASE: R Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles
Autopercepción RESULTADO: 1205 Autoestima
INTERVENCIÒN DE ENFERMERÍA
CLASE: 2 ESCALA
1 2 3 4 5 NA
Autoestima Ninguna Escaso moderado sustancial extenso 5310 Dar esperanza
1 2 3 4 5 NA
00120 Baja INDICADORES: ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:
autoestima
situacional 120511 Nivel de confianza x
-Informar al paciente acerca de su situación actual consituye un
r/c pérdida m/p estadio temporal
conducta indecisa 120515 Voluntad para enfrentarse ante
situaciones x
-Ampliar el repertorio de mecanismos de resolución de
problemas
120519 Sentimientos sobre
ESTADO DEL acontecimientos -Implicar al paciente activamente en sus propios cuidados.
DIAGNOSTICO
x
ENFERMERO
REAL
34 Caso Clínico
35. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
Campus Tampico
PROBLEMA DE COLABORACIÓN:
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
La perdida cercana de su familiar
La autoestima es un conjunto de percepciones, pensamientos, evaluaciones, sentimientos y INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN
tendencias de comportamiento dirigidas hacia nosotros mismos, así que también favorece a
nuestro buen estado de salud. La compañía de sus seres queridos le motivan, a pesar
de su enfermedad.
EVALUACIÓN
La paciente le da prioridad a su enfermedad y deja de lado la pérdida de su ser querido, porque sabe que las emociones pueden afectar su estado de salud.
35 Caso Clínico
36. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
Campus Tampico
Puntuación diana: Mantener a: _8__ Aumentar a: __15___
36 Caso Clínico
37. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
Campus Tampico
DIAGNÓSTICO CRITERIOS DE RESULTADOS INTERVENCIONES / ACTIVIDADES
(NANDA) (NOC) (NIC)
DOMINIO : IV Conocimiento y conducta de la salud CAMPO: I Físico: básico
DOMINIO: 12 CLASE: Q Conducta de salud CLASE: E. Fomento de la comodidad física
Confort RESULTADO: 1605 Control del dolor
INTERVENCIÒN DE ENFERMERÍA
CLASE: 1 Confort ESCALA
1 2 3 4 5 NA
físico Ninguna Escaso moderado sustancial extenso 1400 Manejo del dolor
1 2 3 4 5 NA
00132 Dolor agudo INDICADORES: ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:
r/c agentes lesivos
(físicos, quimícos..) 160502 Reconoce el comienzo del dolor x
-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
m/p informe verbal correspondientes.
del dolor 160513 Reconoce síntomas asociadas
del dolor x
-Determinar el impacto del dolor sobre la calidad del vida
(actividad, humor, etc)
ESTADO DEL
160509 Refiere localización del dolor al
DIAGNOSTICO personal sanitario -Explorar con el paciente los factores que alivian o empeoran el
ENFERMERO dolor.
x
REAL
37 Caso Clínico
38. Universidad Autónoma de Tamaulipas
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PROBLEMA DE COLABORACIÓN:
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
INTERVENCIONES DE COLABORACIÓN
El manejo del dolor a menudo incluye una combinación de medicamentos y otras opciones que no
incluyen medicamentos para ofrecer alivio. En el caso de pacientes con IAM es dolor es temporal
La administración de ketorolaco por razón necesaria,
pero también es tratable con analgésicos.
se prescribrió a la paciente.
EVALUACIÓN
La paciente durante su estancia ya no presentó dolor, puesto que su mayor percepción de este fue en el momento trans del IAM.
Puntuación diana: Mantener a: _8__ Aumentar a: __15___
Medicamentos del paciente sobre su IAM
38 Caso Clínico
39. Universidad Autónoma de Tamaulipas
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Campus Tampico
Enalapril 1 tb c/8hrs de 10mg VO
En el caso de la paciente, se usa como inhibidor de la enzima convertidora de angiotesina, el cual en este caso se emplea por la
insuficiencia cardiaca. la cual actúa como un potente vasoconstrictor periférico y estimula la secreción de aldosterona por la
glándula suprarrenal, que aumenta el volumen sanguíneo.
Aspirina 1 tb c/24hrs de 100mg VO
Es un analgésico (para el alivio del dolor leve y moderadoy antiagregante plaquetario (indicado para personas con riesgo de
formación de trombos sanguíneos), principalmente individuos que ya han tenido un infarto agudo de miocardio, que es el caso de
la paciente.
Lasilacton
Para insuficiencia cardiaca
Agregados a la Metformina y glibenclamida
Plan de alta al paciente y educación para la salud
39 Caso Clínico
40. Universidad Autónoma de Tamaulipas
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Campus Tampico
-Se le va a indicar al paciente que deberá seguir su tratamiento terapéutico en su domicilio, como le sea indicado.
-Así como también se estimulará al paciente a las actividades de autocuidado que estén dentro de sus capacidades funcionales,
en este caso, la paciente no deberé hacer mucho esfuerzo físico y tener emociones fuertes debido a su infarto y cualquier factor
puede desencadenar otro.
- Vigilar los efectos adversos de los medicamentos prescritos o si le hacen efecto.
-Informarle acerca de su estado de salud de cómo egresa de la zona hospitalaria para que sepa sobre su autocuidado.
-Informarle sobre su fármaco terapia: fines, dosis, interacción efecto
El paciente debe saber que:
Tras su enfermedad ya no deberá hacer mucha actividad física, desgastante ni forzada. En el caso de ella, necesitará
ayuda de sus hijos y nietos para las actividades cotidianas del hogar, ya que cualquier esfuerzo puede perjudicarla.
No deberé de enfrentarse a situaciones emocionales intensas, tanto como enojos, alegrías, tristezas, estrés.
Su alimentación, siguiendo su dieta para diabético, deberá también ser baja en sal.
Deberá apegarse al tratamiento, para evitar riesgos de alteraciones de glicemia y TA, o del gasto cardiaco.
Necesitará apoyo familiar, deberán saber que las circunstancias de la paciente son importantes, porque puede haber una
recaída.
Conclusiones:
40 Caso Clínico
41. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
Campus Tampico
El IAM es una enfermedad de cuidado, ya que como se viene retomando en páginas anteriores, la paciente se
limitaré en cosas, como situaciones de emociones fuertes o de apegarse a su tratamiento, en su caso es más
complicado por ejemplo el lado nutricional porque además es diabética.
Creo que al personal de Enfermería en el aspecto de educación para la salud al paciente es un avance, porque
ya en la mayoría de los casos, esto se lleva a cabo y es un modo de prevención y beneficio para el paciente,
con esto, se puede/pretende evitar efectos secundarios o complicaciones, respectivamente sea el caso.
El trabajo nos deja enseñanza más respecto a la enfermedad y a lo que el paciente realmente siente, decirlo es
fácil, pero imaginar tener una enfermedad de tal magnitud es vivir otra cosa, creo que todos los pacientes con
enfermedades merecen saber respecto a su enfermedad, no para que teman, sino para que sepan cómo actuar
ante ella y qué es lo que pueden prevenir o evitar.
41 Caso Clínico
42. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
Campus Tampico
El IAM es una enfermedad de cuidado, ya que como se viene retomando en páginas anteriores, la paciente se
limitaré en cosas, como situaciones de emociones fuertes o de apegarse a su tratamiento, en su caso es más
complicado por ejemplo el lado nutricional porque además es diabética.
Creo que al personal de Enfermería en el aspecto de educación para la salud al paciente es un avance, porque
ya en la mayoría de los casos, esto se lleva a cabo y es un modo de prevención y beneficio para el paciente,
con esto, se puede/pretende evitar efectos secundarios o complicaciones, respectivamente sea el caso.
El trabajo nos deja enseñanza más respecto a la enfermedad y a lo que el paciente realmente siente, decirlo es
fácil, pero imaginar tener una enfermedad de tal magnitud es vivir otra cosa, creo que todos los pacientes con
enfermedades merecen saber respecto a su enfermedad, no para que teman, sino para que sepan cómo actuar
ante ella y qué es lo que pueden prevenir o evitar.
41 Caso Clínico
43. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
Campus Tampico
El IAM es una enfermedad de cuidado, ya que como se viene retomando en páginas anteriores, la paciente se
limitaré en cosas, como situaciones de emociones fuertes o de apegarse a su tratamiento, en su caso es más
complicado por ejemplo el lado nutricional porque además es diabética.
Creo que al personal de Enfermería en el aspecto de educación para la salud al paciente es un avance, porque
ya en la mayoría de los casos, esto se lleva a cabo y es un modo de prevención y beneficio para el paciente,
con esto, se puede/pretende evitar efectos secundarios o complicaciones, respectivamente sea el caso.
El trabajo nos deja enseñanza más respecto a la enfermedad y a lo que el paciente realmente siente, decirlo es
fácil, pero imaginar tener una enfermedad de tal magnitud es vivir otra cosa, creo que todos los pacientes con
enfermedades merecen saber respecto a su enfermedad, no para que teman, sino para que sepan cómo actuar
ante ella y qué es lo que pueden prevenir o evitar.
41 Caso Clínico
44. Universidad Autónoma de Tamaulipas
Facultad de Enfermería
Campus Tampico
El IAM es una enfermedad de cuidado, ya que como se viene retomando en páginas anteriores, la paciente se
limitaré en cosas, como situaciones de emociones fuertes o de apegarse a su tratamiento, en su caso es más
complicado por ejemplo el lado nutricional porque además es diabética.
Creo que al personal de Enfermería en el aspecto de educación para la salud al paciente es un avance, porque
ya en la mayoría de los casos, esto se lleva a cabo y es un modo de prevención y beneficio para el paciente,
con esto, se puede/pretende evitar efectos secundarios o complicaciones, respectivamente sea el caso.
El trabajo nos deja enseñanza más respecto a la enfermedad y a lo que el paciente realmente siente, decirlo es
fácil, pero imaginar tener una enfermedad de tal magnitud es vivir otra cosa, creo que todos los pacientes con
enfermedades merecen saber respecto a su enfermedad, no para que teman, sino para que sepan cómo actuar
ante ella y qué es lo que pueden prevenir o evitar.
41 Caso Clínico