DR. MAICOL AUGUSTO CORTEZ SANDOVAL /Falla cardiaca cronica/HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS

DR MAICOL AUGUSTO CORTEZ SANDOVAL
CARDIOLOGIA
FALLA CARDIACA CRÓNICA .

DEFINICIÓN DE
INSUFICIENCIA
CARDÍACASÍNDROME CLÍNICO:
–Síntomas típicos y signos.
ANOMALÍA CARDÍACA ESTRUCTURAL O FUNCIONAL:
–↓GC
–↑presiones intracardíacas.
Adriaan A. Voors, Stefan D. Anker, Héctor Bueno, John G.F. Cleland, Guia ESC 2016 sobre el diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica,European heart journal, 2016

EPIDEMIOLOGIA
➢ 1-2% de la población adulta en países desarrollados, y aprox 10% entre personas > 70 años.
➢ > 65 años atendidos por disnea durante el ejercicio, 1 / 6 tendrá IC no reconocida
(fundamentalmente IC-FEc).
➢ El riesgo de IC a los 55 años es del 33% para los varones y el 28% para las mujeres.
➢ Las tasas de mortalidad por todas las causas a los 12 meses de los pacientes hospitalizados
del 17 % y 7% ambulatorios

Patogenia de la insuficiencia cardiaca

ÍNSUFICIENCIA CARDÍACA SOLO CUANDO LOS SÍNTOMAS CLÍNICOS SON
EVIDENTES
DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDÍACA
ALTERACIONES ESTRUCTURALES/FUNCIONALES
INSUFICIENCIA
CARDÍACA
ASINTOMÁTICOS
TRATAMIENTO
PRECOZ
DIAGNÓSTIC
O
ETIOLÓGICO

• Paciente con disfunción sistólica del VI asintomática.
• IC crónica.
• Paciente estable.
• «descompensado».
• La IC de nueva aparición (de novo).
• IC «congestiva».
“Todos o la mayoría de estos términos pueden aplicarse
de manera precisa al mismo paciente en momentos
distintos, dependiendo de la fase de la enfermedad”
Terminología relativa a la evolución
temporal de la insuficiencia cardiaca

la gravedad de los síntomas no se correlaciona bien con
muchos de los parámetros de la función del VI

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

‒ 40-49% = Área gris
‒ Diferente fenotipo que HEpEF
‒ Potencialmente diferente
tratamiento
NUEVA CLASIFICACIÓN

✓ Síntomas o signos
✓ FE conservada (>50 %)
✓↑ PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
✓ Alteraciones estructurales o funcionales
ESTRÉS O PRUEBA INVASIVA ↑PRESIONES DE LLENADO DE VI
ALTERACIONES ESTRUCTURALES ALTERACIONES FUNCIONALES
✓ Índice de Vol.AI > 34 ml/m2
✓ Índice de masa del VI >115 g/m2 (hombres) o >
95g/m2 (mujeres)
✓ E/e’ >13
✓ Velocidad tisular temprana (e’) media de la pared
septal y lateral < 9 cm/s
DIAGNÓSTICO DE HFpEF
2012

clasificación funcional de la New York Heart Association

NOVEDADES GUÍA ACC HF 2017
FRCV (HTA, DM, EAC…)
Alteración estructural
asintomática
Alteración estructural
sintomática = IC
IC refractaria.
Alt. estructural avanzada
ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
(ACC/AHA)
A----------------! 97%
B---------------! 96%
C ---------------!75%
D --------------!20%,

IC - EKG
La IC es poco probable en pacientes con un ECG completamente normal (sensibilidad del 89%)
VARON DE 45 AÑOS CON CARDIOPATIA DILATADA POR INSUFICIENCIA MITRAL PRIMARIA CON FEVI DE 28 %

¿QUÉ SON?
• Presión
• Volemia
Estrés
mecánico
ACCIONES
‒ ↓ RVP
‒ ↑ Natriuresis
‒ ↑ Diuresis
‒ ↓ Fibrosis y
remodelado
‒ ↓Hipertrofia
SÍNTESIS
Ventrículos > Aurículas
> VIDA MEDIA
→ > Concentración
DEGRADACIÓN
Neprilisina

OBESIDAD ↓ NIVELES
MAYORES EN MUJERES
↑ CON EDAD
OTRAS CAUSAS

PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
¿A QUIÉN? A todo paciente con DISNEA sin diagnóstico previo de
IC
VPN VPP
98
%
90
%
88
%
86
%
96-
99%
A mayores niveles → > riesgo de complicaciones y peor evolución. Riesgo
directamente proporcional a la concentración.
LEYENDA

PREVENCIÓN
ALTERACIONES
ESTRUCTURALES/FUNCIONALES
ASINTOMÁTICOS
INSUFICIENCIA
CARDÍACA

HFrEF
INRA: inhibidor de neprilisina y el receptor de la angiotensina;

IECAS
↓ morbimortalidad
↓desarrollo IC
↓ hospitalización
IA
Pacientes con disfunción asintomática del VI
IAIA

¿A QUIÉN? Potencialmente a todo paciente con FEVI < 40%
Contraindicaciones 1. Hª Angioedema
2. Estenosis de la arteria renal bilateral confirmada
3. Embarazo
4. Alergia
Precauciones 1. Hiperpotasemia (K>5)
2. Cr > 2.5 mg/dl o FG< 30 ml/min/1.73m2
3. Hipotensión grave (PAS < 90mmHg)
Interacciones 1. Suplementos K/ahorradores de K
2. ARM
3. Inhibidores de la renina
4. AINE
¿Dónde? Enconsulta ambulatoria →Paciente estable
- Hospitalizados → Tras estabilización
IECASIA

ARA-IIIB
SI INTOLERANCIA A IECA→BBLOQ +
ARM
↓ mortalidad CV

BETA BLOQUEANTESIA
Pacientes con disfunción asintomática del VI
↓morbimortalidad
↓ desarrollo IC

BETA BLOQUEANTES
¿A QUIÉN? Potencialmente a todo paciente con FEVI< 40% NYHA ≥ II
Contraindicaciones 1. BAV2º -3º grado
2. Isquemia critica en extremidades
3. Asma (RELATIVA) → CARDIOSELECTIVOS. !!!!!!EPOC NO CONTRAINDICA!!!!!
4. Alergia
Precauciones 1. ICgrave (NYHA IV)
2. Exacerbación de la IC en curso o reciente (< 4 sem), BAV, FC <50 lpm.
3. Congestión, PAS < 90 mmHg, ↑PVY, ascitis o edema → 1º euvolemia
Interacciones
(Riesgo bradicardia)
1. Verapamilo, diltiazem(se debe interrumpir el tratamiento)
2. Digoxina
3. Amiodarona
4. Ivabradina
¿Dónde? - En consulta ambulatoria →Paciente estable → Derivar CC.EE si ICgrave
(NYHA IV), descompensación reciente
- Hospitalizados → Tras estabilización
IA

ANTAGONISTAS ALDOSTERONA (ARM)IA
↓ mortalidad

ANTAGONISTAS ALDOSTERONA (ARM)
¿A QUIÉN? FEVI< 35%, NYHA ≥ II a pesar de tratamiento conIECA + BBLOQ
Contraindicaciones 1. Alergia
Precauciones 1. K > 5,0 mmol/l
2. Disfunción renal significativa (Cr > 2,5 mg/dl o TFG< 30 ml/min/1,73
m2)

ARNI (Inhibidor del receptor de angiotensina y neprilisina)

↑GMPc
RENINA
ECA

Cual de los siguientes sistemas neurohormonales que están
activados en pacientes con insuficiencia cardiaca, NO aumenta las
resistencias vasculares sistémicas?
1) Renina angiotensina.
2) Péptidos natriureticos.
3) Hormona antidiuretica.
4) Actividad adrenérgica.
5) Aldosterona.
Pregunta

- N= 8442
- Doble ciego
- Enalapril 10 mg c/12 h o LCZ696 200 mg c/12h
- EndpointPRIMARIO: Muerte CV –hospitalización IC
PARADIGM-HF
EXCLUSIÓN
- Hipotensión sintomática < 95 mmHg
- K > 5.4 mmol/L
- Hª angioedemaIECA
- NYHA ≥ II -FEVI≤ 40% -TTO ÓPTIMO (4sem)
- BNP≥150 o NTproBNP≥600
- FG≥30 ml/min/1,73m2.
- Toleran enalapril 10mg cada 12 horas

CONCLUSIONES…
↓ objetivo primario (mortalidad CV + ingreso IC) en un 20%
↓ mortalidad cardiovascular en un 20%. (Incluyendo muerte súbita)
↓ hospitalizaciones por empeoramiento de IC en un 21%
↓ muerte por cualquier causa en un 16%
PARADIGM-HF

¿A QUIÉN? FEVI< 40% (<35%), NYHA ≥ II a pesar de tratamiento ÓPTIMO (4
semanas)
Titulación - ↑progresivo de la dosis hasta la máxima tolerada
- No subir dosis de dos líneas al mismo tiempo.
- ¡¡¡¡¡¡¡¡¡No suspender la medicación: ni en ingresos, ni por el propio
paciente!!!!!!!!
- Disminuir dosis de otras líneas (diuréticos, nitratos, calcio antagonistas).
- Ancianos, IRC: más visitas, más análisis, pero más beneficio.
Precauciones - Vigilar constantes vitales: PA, FC, ortostatismo. Función renal y electrolitos.
Farmacocinética - Puede tomarse sin tener en cuenta las comidas.
- NO metabolismo CYP450.
- Administrar CADA 12 HORAS para inhibición de la neprilisina.
- Excrecciónurinaria sacubitrilo. Excrecciónhepática valsartán.
- La insuficiencia renal y la insuficiencia hepática aumentan la exposición al
fármaco.
SIMILAR AL RESTO DE FARMACOS

‒ Tratamiento optimizado.
‒ FEVI<35%.
‒ Sintomático (NYHA II-IV).
‒ No historia de angioedema.
‒ No historia de intolerancia a
IECA+ARAII.
‒ No embarazo ni lactancia.
‒ No toma Aliskireno.
‒ Presión arterial ≥100 mmHg.
‒ K <5,4 mEq/L.
‒ No insuficiencia hepática grave.
‒ No diálisis.
Antes de empezar…

Dosis objetivo
SACUBITRILO/VALSARTAN
1. Dosis previa
de
IECA/ARAII
Bajas
(Enalapril≤10 mg/d –
Valsartán≤160 mg/d o equivalentes)
Sin tratamiento previo
Medias o Altas
(Enalapril>10 mg/d
Valsartán>160 mg/d o
equivalentes)
2. PAS 100 a 110 mmHg >110 mmHg
3. TFG
Insuf. Hepática
≤60 ml/min/1,73m2
IH moderada
>60 ml/min/1,73m2
IH leve
Cualquiera de las 3 anteriores
ENTRESTODOSIS BAJAS
24/26 mg/ 12 h
Si se cumplen las 3 anteriores
ENTRESTO DOSIS MEDIAS 49/51
mg / 12 h
Titulación a la siguiente dosis cada 2-4 semanas

No se recomienda el uso
concomitante
Fármaco ¿Contraindi
cado? Riesgos de la administración
concomitante
Observaciones y
recomendaciones
IECA SI ↑↑Angioedema.
NO se debe iniciar hasta 36
horas después de la última
dosis de IECA, oviceversa.
Aliskireno SI
↑ Hipotensión,
↑Hiperpotasemia
↓función renal
No se recomienda la combinación de
Entrestocon inhibidores directos de la
renina comoel aliskirenoen pacientes
con DM o con IR (TFGe <60 ml/min/1,73
m2)#
ARA-II NO
±Entresto contiene valsartán y por lo
tanto no se debe administrar junto
con otro medicamento que
contenga un ARA-II.

✓Debido al riesgo potencial de angioedema, se recomienda
un LAVADO DE 36h en pacientes que toman IECAs o que los
reinician tras INHIBIDOR DE NEPRILISINA.
✓Si toma ARA-II sustituir por Entrestola siguiente toma (no
lavado).
✓Entrestono se debe administrar de forma conjunta con un
IECAo un ARA-II.

Cardiomiocito
↑BNP
Sin alteración del NT-proBNP(pronóstico, seguimiento)
• Presión
• Volemia
Estrés
mecánico

Pregunta
Hombre de 75 anos, hipertenso y dislipemico con antecedentes de insuficiencia cardiaca por
disfunción sistólica de ventrículo izquierdo (FE < 30%). Acude a nuestra consulta por
empeoramiento de su disnea habitual en las ultimas semanas. Su tensión arterial sistólica es
de 160/95 mmHg con frecuencia cardiaca de 65 lpm. En la exploración física no se auscultan
crepitantes y su presión venosa yugular es normal. Aporta una determinación de creatinina
que es de 3,7 mg/dl con iones dentro de la normalidad. .Cual de los siguientes fármacos es el
mas adecuado para mejorar el pronostico de su insuficiencia cardiaca?
• 1) Enalapril.
• 2) Losartan.
• 3) Espironalactona.
• 4) Bisoprolol.
• 5) Eplerenona.

Pregunta
Hombre de 75 anos, hipertenso y dislipemico con antecedentes de insuficiencia cardiaca por
disfunción sistólica de ventrículo izquierdo (FE < 30%). Acude a nuestra consulta por empeoramiento
de su disnea habitual en las ultimas semanas. Su tensión arterial sistólica es de 160/95 mmHg con
frecuencia cardiaca de 65 lpm. En la exploración física no se auscultan crepitantes y su presión
venosa yugular es normal. Aporta una determinación de creatinina que es de 3,7 mg/dl con iones
dentro de la normalidad. .Cual de los siguientes fármacos es el mas adecuado para mejorar el
pronostico de su insuficiencia cardiaca?
1) Enalapril.
2) Losartan.
3) Espironalactona.
4) Bisoprolol.
5) Eplerenona.

IVABRADINA
↓mortalidad y hospitalización
por IC si tratamiento optimizado,
FEVI < 35% y FC > 70.
IIaB

RELIf -CHF
- Estudio prospectivo de cohortes.
Multicéntrico.
- Práctica clínica habitual
- Seguimiento: 12 meses
- N=694
- NYHA≥ II FEVI< 35% RS FC>70
- Tratamiento disfunción
- Variables a estudio
FC –NYHA–
Descompensación
–Hospitalización
por IC–FEVI–BNP
–Calidad vida
RESULTADOS…
‒ ↓FC unos 16 lpm
‒ ↑FEVI+ 5% a los 12 meses
‒ Mejoría de la clase funcional (↑ proporción de pacientes en NYHA I del 8%
a
31%) →↑ calidad de vida
‒ Menores signos de descompensación (36% →8%)
‒ Menores tasas de descompensación anuales →↓hospitalizaciones (23% →
5%) independientemente de dosis de beta bloqueantes
‒ ↓valores BNP (n=106)
A diferencia del estudio SHIFT-HF
‒ > mayores > tasa de mujeres > FC basal (84.6 lpm) < tratamiento optimizado
‒ Baja tasa de prescripción Bbloqueantes (65%, solo 20% dosis diana) →¿¿ivabradinacomo
alternativa ante contraindicación de betabloqueantes??

IVABRADINA
Titulación Inicio dosis bajas 5 mg/12 h. Si >75 años→ 2,5 mg/12 h
- A las 2 semanas…
FC < 50 FC 50-60 FC > 60
↓a 2,5 mg/12h = ↑a 7,5 mg/12 h

DIURÉTICOS
‒ Sintomáticos, aliviar congestión
‒ No ensayos clínicos que evalúen
morbimortalidad
EDUCACIÓN

Un paciente de 67 anos con antecedentes de insuficiencia cardiaca crónica en tratamiento
con enalapril, carvedilol, furosemida y espironolactona acude a Urgencias por sensación de
mareo en las ultimas 48 horas. Su tensión arterial es de 85/40 mmHg. En la exploración
física no se objetivan signos de congestión. El ECG demuestra un bloqueo de rama
izquierda a 65 Ipm ya conocido previamente. Los valores de creatinina, hemoglobina e
iones son normales. .Cual de las siguientes actitudes le parece mas adecuada?
1) Disminuir dosis de cavedilol.
2) Disminuir dosis de furosemida.
3) Disminuir dosis de enalapril.
4) Disminuir dosis de espironolactona.
5) Anadir al tratamiento nitratos transdermicos.
Pregunta

TERAPIA DE RESICRONIZACION CARDIACA

TRC
Mejora función cardiaca y ↓ los síntomas, ↑ bienestar y ↓ morbimortalidad
Mejora función cardí

TRC
HFrEF< 35%, NYHA I-IV → ante necesidad de marcapasos (BLOQUEO AV DE ALTO GRADO )
ventricular → TRC. ↓reducir la morbilidad.
IA

HFmEF y HFpEF
Hasta la fecha no se ha demostrado de modo convincente que ningún tratamiento
reduzca la morbimortalidad de los pacientes con IC-FEc o IC-FEm.
TRATAMIENTO DE COMORBILIDADES Y SINTOMÁTICO
Los estudios sobre IECA, ARA-II, bloqueadores beta y ARM no han
demostrado una ↓ de la mortalidad de los pacientes con IC-FEco IC-FEm

DR MAICOL AUGUSTO CORTEZ SANDOVAL
CARDIOLOGIA
Preguntas: FALLA CARDIACA CRÓNICA .

• A. Una mujer de 60 años con cardio miopatía inducida por antraciclina, fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) del 35%, síntomas de clase IV de la
Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA), fibrilación auricular (FA) permanente, frecuencia cardíaca 75 latidos / min, y presión arterial 90/70 mm Hg,
que actualmente toma lisinopril 5 mg diarios, metoprolol succinato 25 mg diarios y espironolactona 25 mg diarios
• B. Un hombre de 40 años con miocardiopatía isquémica, FEVI 40%, síntomas NYHA clase II, frecuencia cardíaca 70 latidos / min en ritmo sinusal, presión
arterial 105/70 mm Hg e intolerancia previa a los inhibidores de la ECA debido a angioedema. actualmente tratado con carvedilol 25 mg dos veces al día,
losartán 100 mg al día, furosemida 80 mg dos veces al día y eplerenona 50 mg al día
• C. Una mujer de 75 años con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada, FEVI 50%, síntomas de clase III de la NYHA, frecuencia cardíaca 75
latidos / min en ritmo sinusal, presión arterial 120/80 mm Hg, tratada con succinato de metoprolol 100 mg diariamente e hidroclorotiazida 25 mg diarios,
valsartán 160 mg dos veces al día y espironolactona 25 mg diarios
• D. Un hombre de 64 años con miocardiopatía dilatada no isquémica, FEVI 35%, síntomas de clase III de la NYHA, FA permanente, frecuencia cardíaca 65
latidos / min, presión arterial 104/70 mm Hg que actualmente se trata con 10 mg de bisoprolol dos veces al día. , candesartán 16 mg al día, espironolactona
25 mg al día y torsemida 40 mg al día
• Según las pautas actuales de insuficiencia cardíaca, el cambio de un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina al inhibidor de la angiotensina + inhibidor de
neprilisina (sacubitrilo / valsartán) sería apropiado para cuál de los siguientes pacientes.

• A. Una mujer de 60 años con cardiomiopatia inducida por antraciclina, fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) del 35%, síntomas de clase IV de la
Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA), fibrilación auricular (FA) permanente, frecuencia cardíaca 75 latidos / min, y presión arterial 90/70 mm Hg,
que actualmente toma lisinopril 5 mg diarios, metoprolol succinato 25 mg diarios y espironolactona 25 mg diarios
• B. Un hombre de 40 años con miocardiopatía isquémica, FEVI 40%, síntomas NYHA clase II, frecuencia cardíaca 70 latidos / min en ritmo sinusal, presión
arterial 105/70 mm Hg e intolerancia previa a los inhibidores de la ECA debido a angioedema. actualmente tratado con carvedilol 25 mg dos veces al día,
losartán 100 mg al día, furosemida 80 mg dos veces al día y eplerenona 50 mg al día.
• C. Una mujer de 75 años con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada, FEVI 50%, síntomas de clase III de la NYHA, frecuencia cardíaca 75
latidos / min en ritmo sinusal, presión arterial 120/80 mm Hg, tratada con succinato de metoprolol 100 mg diariamente e hidroclorotiazida 25 mg diarios,
valsartán 160 mg dos veces al día y espironolactona 25 mg diarios
• D. Un hombre de 64 años con miocardiopatía dilatada no isquémica, FEVI 35%, síntomas de clase III de la NYHA, FA permanente, frecuencia cardíaca 65
latidos / min, presión arterial 104/70 mm Hg que actualmente se trata con 10 mg de bisoprolol dos veces al día. , candesartán 16 mg al día, espironolactona
25 mg al día y torsemida 40 mg al día
• Según las pautas actuales de insuficiencia cardíaca, el cambio de un inhibidor de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina al inhibidor de la angiotensina + inhibidor de
neprilisina (sacubitrilo / valsartán) sería apropiado para cuál de los siguientes pacientes.

• A. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) mejoran la supervivencia en la insuficiencia
cardíaca más que la combinación de hidralazina más dinitrato de isosorbida
• B. La terapia con digoxina disminuye las hospitalizaciones y la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca
crónica.
• C. Los bloqueadores de los receptores de angiotensina II proporcionan beneficios de morbilidad y mortalidad
comparables con los inhibidores de la ECA en pacientes con insuficiencia cardíaca
• D. La espironolactona reduce la mortalidad en pacientes con síntomas de insuficiencia cardíaca de clase III a IV.
• E. El antagonista de la aldosterona eplerenona reduce la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca de
clase II a III
• ¿Cuál de las siguientes afirmaciones con respecto a la terapia para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección
reducida NO es correcta?

• ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los péptidos natriuréticos NO es correcta?
• A. Niveles circulantes de péptido natriurético auricular y péptido natriurético cerebral (BNP)
están elevados en pacientes con insuficiencia cardíaca
• B. El nivel plasmático de BNP es útil para distinguir las causas cardíacas de las causas no
cardíacas de disnea en la sala de urgencias.
• C. Los niveles elevados de BNP en plasma predicen resultados adversos en pacientes con
síndromes coronarios agudos
• D. La prohormona BNP se escinde en el proBNP N-terminal (NT) biológicamente inactivo y el
BNP biológicamente activo
• E. Los niveles circulantes de NT-proBNP disminuyen con la edad

• Una mujer de 68 años con hipertensión de larga data se presenta al servicio de urgencias debido a la disnea de esfuerzo progresiva y la fatiga en los últimos meses. Ella
señala que cada vez es más difícil ponerse los zapatos debido al edema del tobillo y es incómodo dormir sobre una almohada debido a la tos mientras está recostado. Ella
niega molestias en el pecho o palpitaciones. Sus medicamentos incluyen atenolol e hidroclorotiazida. En el examen, es una mujer con sobrepeso con una frecuencia
cardíaca de 70 latidos / min, respiraciones de 20 respiraciones / min y presión arterial de 170/90 mm Hg. La presión venosa yugular es de 14 cm H2O. El examen del tórax
es notable por estertores bibasilares. El examen cardiovascular revela un S1 normal, S2 fisiológicamente dividido y S 4 al galope. No hay murmullo audible. Las
extremidades muestran edema de picadura en la pantorrilla bilateralmente. El ECG revela ritmo sinusal con criterios de voltaje para la hipertrofia ventricular izquierda (VI).
La radiografía de tórax muestra una silueta cardíaca normal con derrames pleurales bilaterales con edema pulmonar intersticial leve. La ecocardiografía demuestra
hipertrofia concéntrica del VI. La fracción de eyección estimada es del 70%.
• ¿Cuál de los siguientes agentes farmacológicos ha demostrado mejorar constantemente la supervivencia en esta afección?
• A. Digoxina
• B. perindopril
• C. Espironolactona
• D. Candesartan
• E. Ninguna de las anteriores.

GRACIAS
maicol.cortez1@Gmail.com

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