Mujer de 63 años consulta por cansancio y falta de aire. Tras exploración y pruebas diagnósticas, se sospecha de insuficiencia cardíaca, posiblemente relacionada con antecedentes de hipertensión arterial. Se realiza tratamiento farmacológico y seguimiento periódico para controlar los síntomas y prevenir empeoramientos o ingresos hospitalarios.

1. UNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE GRANADAUNIDAD DOCENTE DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA DE GRANADA
“Doctora, últimamente estoy
muy cansada y me falta el aire...”
Juan Antonio Ramón Soria
MIR MFyC R2 – CS Doctores

2. Presentación del caso
Mujer de 63 años, ama de casa,
con antecedentes personales de
HTA desde hace 10 años en tto
con Atenolol 100mg/24h,
menopausia a los 51 años,
obesidad y gonartrosis bilateral que
trata con Paracetamol 1g/8h y en
crisis dolorosas con Diclofenaco

3. Antecedentes personales
Mujer de 63 años, ama de casa,
con antecedentes personales de
HTA desde hace 10 años en tto
con Atenolol 100mg/24h,
menopausia a los 51 años,
obesidad y gonartrosis bilateral
que trata con Paracetamol 1g/8h y
en crisis dolorosas con Diclofenaco

4. Tratamiento habitual
Mujer de 63 años, ama de casa,
con antecedentes personales de
HTA desde hace 10 años en tto
con Atenolol 100mg/24h,
menopausia a los 51 años,
obesidad y gonartrosis bilateral
que trata con Paracetamol 1g/8h y
en crisis dolorosas con

5. Motivo de consulta
Mujer de 63 años, ama de casa,
con antecedentes personales de
HTA desde hace 10 años en tto
con Atenolol 100mg/24h,
menopausia a los 51 años,
obesidad y gonartrosis bilateral
que trata con Paracetamol 1g/8h y
en crisis dolorosas con

6. Diagnóstico diferencial
TA elevada
Edema MMII
bilateral
Disnea de
esfuerzo
Cardiológica
Pulmonar
Insuficiencia cardíaca

7. Concepto
Se trata de un síndrome clínico complejo en el que los
pacientes presentan síntomas y signos típicos como
consecuencia de una anomalía de la estructura o de la
función cardiaca (ESC, 2012) que hace que el corazon no
pueda suministrar oxigeno a una frecuencia acorde con las
necesidades de los tejidos metabolizantes.

8. Epidemiología

1-2% de la población adulta

10-20% en pacientes de 70-80 años

Primera causa de ingreso en mayores de 65 años

2% del gasto sanitario nacional

Alta comorbilidad. 40% tienen 5 o más problemas
de salud: HTA (55%), diabetes (31%) y EPOC (26%),
hipercolesterolemia, FA, insuficiencia renal, enferm
cerebrovascular y demencia

9. Causas de IC

70% de los casos por el daño que la cardiopatía
isquémica (CI) y la hipertensión arterial (HTA)
mantenida.

Otras causas las lesiones valvulares (10%) y las
miocardiopatías (10%).

El 10% restante corresponde a: arritmias, trastornos
de la conducción, estados que cursan con alto
gasto cardiaco (anemia, fiebre, sepsis, tirotoxicosis,
Paget), fármacos (algunos quimioterápicos), toxinas
(alcohol, cocaína), enfermedades infiltrativas
(sarcoidosis, amiloidosis), diabetes, etc.

10. Factores precipitantes
- Tratamiento incorrecto
- Incumplimiento dietético (Na+
)
- Consumo de alcohol y tabaco
- Síndrome coronario agudo
- Arritmias
- Infecciones
- Anemia
- Insuficiencia renal
- Embolismo pulmonar
- Exacerbación de EPOC/asma
- Disfunción tiroidea
- Embarazo
- Obesidad
- Factores ambientales (exceso de
temperatura/humedad)
- HTA no controlada
- Fármacos: AINEs, inhibidores de
la COX-2, corticoides,
antiarrítmicos clase I y III,
antagonistas del calcio,
antidepresivos tricíclicos, litio,
minoxidil, metfotmina,
anfetaminas, carbamazepina,
clozapina, alcaloides derivados del
cornezuelo de centeno, pergolida,
agonistas beta 2, itraconazol,
infiximad, glitazonas, bicarbonato
sódico y comprimidos
efervescentes

11. Clasificaciones (I)
En base a la fracción de eyección (FE):

Con FE conservada (↓ distensibilidad)

Con FE disminuida (↓ contractilidad)
– FE severa (<25-30%)
– FE moderada (30-40%)
– FE ligera (> 40%)
La fracción de eyección tiene valor pronóstico para la supervivencia

12. Clasificaciones (II)
Clasificaciones funcionales
Estadios AHA/ACC Clasificación NYHA
A
Factores de riesgo para ICC.
No alteración estructural o
síntomas.
B Alteración estructural pero no
presenta síntomas/signos. I No limitaciones para la
actividad física.
C Alteración estructural con
síntomas presentes. II
Sin síntomas en reposo.
Aparecen con la actividad
física ordinaria.
III
Síntomas que aparecen con
actividad física menor a la
ordinaria.
D ICC refractaria que requiere
intervención especializada. IV Síntomas en reposo.

13. Criterios de Framingham
2 criterio mayores o de 1 criterio mayor y 2 menores:
Mayores:
- Disnea paroxística nocturna
- Ingurgitación yugular
- Estertores
- Cardiomegalia en Rx
- Edema agudo pulmón
- Galope con tercer ruido
- Reflujo hepato-yugular
- Pérdida de peso > 4.5 kg con
tratamiento en 5 días
Menores:
- Edema bilateral en MMII
- Tos nocturna
- Disnea de esfuerzo
- Hepatomegalia
- Derrame pleural
- Disminución de la capacidad
vital a 1/3 de la máxima
registrada
- Taquicardia (> 120 lpm)
Sensibilidad del 100% y una especificidad del 78%

14. Estrategias diagnósticas (I)
Identificar ICC y buscar la causa subyacente

Anamnesis Disnea de esfuerzo, disnea paroxística
nocturna, ortopnea, astenia, anorexia,
pérdida de peso, tos nocturna, fatigabilidad,
nicturia, dolor torácico o palpitaciones

Exploración Latido de la punta desplazado, ritmo de galope,
soplos cardiacos, pulso irregular, ingurgitación yugular,
hepatomegalia, crepitantes pulmonares, derrame pleural
o edema en miembros inferiores.

Análisis
Hemograma y bioquímica básica (glucemia, función renal,
función hepática, perfil lipídico, iones, ferritina y
proteinograma), hormonas tiroideas y sedimento urinario

15. Estrategias diagnósticas (II)
Identificar ICC y buscar la causa subyacente

ECG Ritmo cardiaco, la conducción eléctrica,
crecimiento de cavidades e isquemia miocárdica

Rx tórax
Cardiomegalia, congestión pulmonar, derrame
pleural, enfermedad o infección pulmonar.

NT-proBNP Diagnóstico diferencial de la disnea, valor pronóstico,
eficacia del tratamiento.
*Uso controvertido de manera aislada
**↑↑ en cirrosis, CI, mujeres, >70 años, hipoxemia
Anatomía cardiaca, movilidad de las paredes, función
sistólica y diastólica ventricular y función valvular

Ecocardiograma

16. Tratamiento (I)

17. Tratamiento (II)

Educación sanitaria del paciente y familia

Control del peso y la ingesta

Dieta variada: pobre en sal y en grasas

Ejercicio físico moderado

Tabaco y alcohol

Actividad sexual (Clase III-IV)

Vacunación contra gripe y neumococo

Adaptar vida social y empleo

Anemia

Control HTA y DM
Recomendaciones generales

18. Tratamiento (III)
Objetivos del tratamiento
Alivio de los síntomas y signos, mejorar calidad de vida
Evitar ingreso hospitalario
Mejora de la supervivencia

19. Tratamiento (IV)
Algoritmo de tratamiento
Diuréticos
IECA/ARAII
β-B
ARM Ivabradina
¿NYHA II-IV?
FEV ≤35%
>70 lpm
Asintomáticos con FEVI ≤35%
y AP de IAM, considerar para un DAI
¿NYHA II-IV?
¿FEV ≤35%?
¿NYHA II-IV?
¿FA?
Digoxina Nitratos+Hidralazina
Trasplante
NYHA II-IV, FEV ≤35% y QRS >120 ms
Considerar TRC
NO EVIDENCIA (usar si enf concomitantes)
- Estatinas - Anticoagulantes orales
- Antiagregantes - Fármacos inotrópicos

20. Tratamiento (V)
IECAs
IECA Dosis inicial Dosis máxima
Enalapril 2,5 mg/24h 20 mg/24h
Captopril 6,25-12,5mg/8-12h 50 mg/8h
Ramipril 2,5 mg/12h (IC leve)
1,25 mg/24h (IC grave)
10 mg/24h (IC leve)
5 mg/24h (IC grave)
- Iniciar a dosis baja, aumentar
cada 2-4 semanas hasta dosis
máxima tolerable.
- Revisar función renal e iones
cada 4-6 meses en dosis de
mantenimiento.
- Tos seca.
Contraindicaciones: creatinina
sérica >3 mg/dl o filtrado
glomerular <30 mL/min,
hiperpotasemia >5, estenosis
bilateral de las arterias renales,
historia de angioedema y
estenosis aórtica grave.

21. Tratamiento (VII)
β-bloqueantes
βB Dosis inicial Dosis máxima
Carvedilol 3,12,5 mg/24h 25-50 mg/24h
Bisoprolol 1,25mg/24h 5-10 mg/8h
Nebivolol 1,25 mg/24h 10 mg/24h
- Iniciar a dosis baja, aumentar
cada 2-4 semanas hasta dosis
máxima tolerable.
- Pacientes ESTABLES. Valorar si
retirada en inestabilidad.
- Bradicardia
Contraindicaciones: asma grave,
hipotensión mantenida, bradicardia
sisusal (FC <50 lat/min), BAV de II
y III grado, enfermedad del seno,
arteriopatía periférica sintomática
en reposo y diabetes mellitus de
difícil control.

22. Tratamiento (VIII)
Antagonistas receptor aldosterona
ARM Dosis inicial Dosis máxima
Espinorolactona 3,12,5 mg/24h 25-50 mg/24h
Eplenorona 1,25mg/24h 5-10 mg/8h
- Dosis más baja posible.
- Revisar función renal e iones.
- Pacientes con síntomas
persistentes.
- Espinorolactona: ginecomastia.
Contraindicaciones:
hiperpotasemia, creatinina sérica
>2.5 mg/dl, filtrado glomerular <30
mL/ min, suplementos de potasio,
tto combinado IECA+ARAII.

23. Tratamiento (XI)
Diuréticos
Diurético Dosis inicial Dosis máxima
Furosemida 20-40 mg/24 h 240 mg/24 h
Torasemida 10-20 mg/24 h 40 mg/24 h
Clortalidona 50-100 mg/24-48 h
Hidroclorotiazida 25-100 mg/12-24h
- Pacientes con síntomas
CONGESTIVOS.
- Iniciar a dosis bajas, incremento
según clínica del paciente y reducir
dosis progresivamente si mejoría.
- Revisar función renal, iones y TA.
- Manejo por parte del paciente.
Efectos adversos: hipoNa, hipoK,
hipoMg, alcalosis metabólica,
hipovolemia, hiperuricemia y gota,
hipercalcemia, hipercolesterolemia
e hiperglucemia. Hipotensión,
insuficiencia renal prerenal.

24. Tratamiento (X)
Otros tratamientos
Ivabradina
(FEV ≤35% y >70 lpm)
Iniciar a 5 mg/12h (2,5 si <75 a),
dosis máxima 7,5 mg/12h
Bradicardia
Digoxina
(FE ≤40% y FA)
0,125-0,25 mg/24 horas
*según función renal
Vigilar interacciones
ARA II
(si intolerancia IECA)
Candesartan 4-8 mg/24h (32 mg/24 horas)
Valsartan 40 mg/12h (320 mg/24 horas)
Losartan 12,5 mg/24h (50-100 mg/24 horas)
Mismas recomendaciones que IECA
Nitratos + Hidralazina
(FE ≤35%)
Dosis más baja posible
Hidralazina 25 mg/6 h (75 mg)
Dinitrato de Isosorbide: 40-60 mg/12 h
Hipotensión ortostática

25. Criterios derivación a segundo nivel
- Confirmar IC, valorar causas, valorar pronóstico.
- Causas corregibles quirúrgicamente.
- Paciente joven con miocardiopatías primarias.
- Arritmias significativas.
- Trasplante cardiaco.
- Manejo con patologías que dificulten el tto.
- Reevaluación en caso progresión.
- Sintomáticos a pesar de tratamiento correcto.

26. Criterios derivación a urgencias
- Evidencia de isquemia miocárdica aguda.
- Edema pulmonar o distrés respiratorio grave.
- Presencia de manifestaciones clínicas graves.
- Enfermedad grave asociada (neumonía, TEP,
hemorragia digestiva, etc.).
- Arritmias que amenacen la vida del paciente.
- Sospecha de intoxicación digitálica grave.

27. Mujer de 63 años, ama de casa,
con antecedentes personales de
HTA desde hace 10 años en tto
con Atenolol 100mg/24h,
menopausia a los 51 años,
obesidad y gonartrosis bilateral
que trata con Paracetamol 1g/8h y
en crisis dolorosas con
Diclofenaco 50mg/8h; consulta
por notar desde hace varias

28. En nuestro caso... (I)

Completar anamnesis y exploración física

Solicitar pruebas complementarias: Análisis de
sangre y orina, ECG, Rx tórax.

Derivación a Cardiología: ecocardiograma y
confirmación de diagnóstico de sospecha.

29. En nuestro caso... (II)

Intervenciones
– Recomendaciones (Tratamiento, control peso, mode-
rada restricción de sal, ejercicio suave y regular,
control factores de riesgo, etc.)
– Cambio de diclofenaco a otro analgésico
– Retirada progresiva de atenolol
– Seguimiento cercano

Tratamiento
– Furosemida 20 mg/12h (↓ progresiva si ↓ síntomas)
– Enalapril 2.5 mg/día (↑ cada 2-4 sem hasta 20 mg/día)
– Bisoprolol 1.25 mg/día (cuando asintomática, ↑ cada 2-
4 semanas hasta 10mg/día)

30. Bibliografía
• Guía de práctica clínica de la ESC sobre diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. Rev Esp Cardiol.
2012;65(10):938.e1-e59.
• Fisterra [Web]. Insuficiencia cardíaca: conceptos generales y diagnóstico.
Última revisión 30/06/2014. Disponible en:
http://ws003.juntadeandalucia.es:2508/guias-clinicas/insuficiencia-
cardiaca-conceptos-generales-diagnostico/
• Fisterra [Web]. Insuficiencia cardíaca: tratamiento y seguimiento. Última
revisión 14/07/2014. Disponible en:
http://ws003.juntadeandalucia.es:2508/guias-clinicas/insuficiencia-
cardiaca/#21667
• UpToDate [Web]. Colucci W. Determining the etiology and severity of
heart failure or cardiomyopathy. Última revisión 23/04/2015. Disponible
en: http://ws003.juntadeandalucia.es:2092/contents/determining-the-
etiology-and-severity-of-heart-failure-or-cardiomyopathy?
source=search_result&search=insuficiencia+card

31. ¡Gracias¡Gracias
porpor
vuestravuestra
atenciónatención!!