Casos respiratori
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Casos clínicos: patología respiratoria
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Casos respiratori
- 1. Taller práctico: Ventilación Mecánica Máster semipresencial: Manejo del Enfermo Crítico Dr. Jordi Morillas Adjunto del S. Medicina Intensiva Jefe de Servicio de Urgencias SCIAS-Hospital de Barcelona U B
- 3. Traumatismo craneal (TCE) Paciente de 32 años Peso de 70 Kg Sin antecedentes TCE puro GCS 5
- 4. Cual es la indicación de IOT? Acabará haciendo apneas Disminuir la presión intracraneal Proteger la vía aérea de broncoaspración Evitar un TEP masivo
- 6. Parámetros ventilatorios Modo A/C volumen FiO2 1 Vt 450 cc Fr 22 rpm PEEP 5
- 7. Qué GSA prefieres? pH 7,45 pCO2 33 mmHg pO2 498 mmHg BIC 21 mEq EB 0 SaO2 100% pH 7,32 pCO2 44 mmHg pO2 467 mmHg BIC 23 mEq EB 1 SaO2 100%
- 8. Influencia de pCO2 en PIC pCO2 = VCC = PIC pCO2 = VDC = PIC
- 9. A vigilar... Isquemia cerebral por VCC Edema cerebral por VDC
- 10. Caso 2 Insuficiencia respiratoria aguda: neumonía
- 11. Consulta Urgencias Paciente de 68 años AP: HTA, DLP EA: cuadro de tres días de evolución de tos y fiebre de 38ºC con dolor costal derecho
- 12. Gasometría (FiO2 0,31) pH 7,48 pCO2 27 mmHg pO2 64 mmHg BIC 21 EB -1 SaO2 92%
- 13. La GSA muestra... Situación de hipoxemia sin IRA porque pO2>60 mmHg Situación crónica por disminución de pCO2 Situación de insuficiencia respiratoria aguda grave Situación de acidosis metabólica compensada hiperventilando
- 14. Aumentamos FiO2 a 1 FiO2 1 pH 7,31 pCO2 46 pO2 72 BIC 19 EB -2 SaO2 96%
- 15. Lo intubaríais? No, porque ha mejorado la pO2 Sí, porque el pH está alcalótico No, porque el BIC es 20 + 2 Sí, porque hay signos de fracaso ventilatorio
- 16. Parámetros ventilatorios Modo A/C volumen FiO2 1 Vt 500 cc Fr 18 rpm PEEP 5
- 17. GSA post IOT FiO2 1 pH 7,36 pCO2 40 pO2 127 BIC 23 EB +1 SaO2 99% Ppico: 31 Pplateau: 19 PEEP: 5
- 18. Ajustarías algo más? Sí, bajaría FiO2 porque la pO2>100 Lo ventilaría por presión por miedo a un neumotórax Aumentaría la PEEP para mejorar oxigenación Aumentaría el volumen minuto para bajar la Ppico
- 19. Efecto de la PEEP La PEEP sirve para mantener el pulmón expandido al final de la espiración
- 20. Caso 3 Insuficiencia respiratoria crónica agudizada: EPOC
- 21. Urgencias Paciente de 68 años Fumador, HTA, DLP Cuadro de somnolencia, aumento de las secreciones, de su dísnea habitual y fiebre
- 22. Gasometría FiO2 0,31 pH 7,31 pCO2 59 pO2 51 BIC 38 EB 14 SaO2 85%
- 23. Que harías? Subir el O2 suministrado porque está muy hipoxémico Retirar O2 porque está reteniendo CO2 Ponerle corticoides para bajar bicarbonato Intentar VMNI o VMI
- 24. VMNI Presurizar vía aérea Disminuir trabajo respiratorio Garantizar VM mínimo
- 25. Agitación del paciente Episodio de agitación Se retira la máscara
- 26. Actuación más segura? Sedación con antipsicóticos Sedación con benzodiazepinas Intubación y conexión a VMI Sujección mecánica y seguir con VMNI
- 27. IOT + VM Modo A/C volumen FiO2 0,5 Vt 500 cc Fr 18 rpm PEEP 5
- 28. Objetivo de ventilación Ajustar pCO2 a pH No es necesario FiO2 alta (SaO2 > 91%)
- 29. Traqueostomía precoz Fracaso en weaning Disminuir espacio muerto Mejorar movilidad
- 30. Caso 4 Edema agudo de pulmón
- 31. Urgencias Paciente de 77 años Cardiopatía isquèmica, HTA, DLP, Diabetes II Aumento de disnea y edemas Ortopnea/DPN SaO2 90%
- 32. Que tratamiento empezaríais? Primero diuréticos para disminuir precarga Primero antibiótico para que no se infecte Primero oxigeno porque está hipoxémico Nunca vasodilatadores para mantener presiones altas
- 35. VMNI Presurizar vía aérea Disminuir trabajo respiratorio Garantizar VM mínimo
- 36. Ventilación invasiva Modo A/C volumen FiO2 1 Vt 500 cc Fr 18 rpm PEEP 10
- 37. Caso 5 SDRA
- 38. SDRA Hipoxemia mantenida PO2/FiO2 < 200 Rx con patrón alveolar bilateral No insuficiencia cardíaca
- 39. Patrón ventilatorio FiO2 1 pH 7,23 pCO2 63 pO2 99 BIC 27 EB +5 SaO2 97%
- 40. Optimización VM Bajamos Vt a 6-8 ml/kg Aumentamos PEEP Aumentamos FR Limitamos presión de vía aérea con A/C por P Aumentamos Vm
- 41. Patrón ventilatorio corregido FiO2 1 pH 7,31 pCO2 55 pO2 117 BIC 28 EB +6 SaO2 99%
- 42. Estrategia protectora Vt 6-8 ml/kg Pplateau < 31 PEEP adecuada Decúbito prono
- 43. Alarmas en VM Detectar y actuar
- 44. Problema 1
- 45. Desaturación Presiones altas de vía aérea Hipoventilación hemitórax izquierdo No secreciones No inestabilidad hemodinámica
- 46. Intubación selectiva Retirar tubo de intubación orotraqueal
- 47. Problema 2
- 48. Presiones altas de vía aérea Volúmenes pequeños Desaturación Inestabilidad hemodinámica
- 50. Problema 3
- 51. Desaturación Presiones bajas de vía aérea Distensión abdominal Volúmenes bajos Bradicardia
- 53. Problema 4
- 54. Desaturación Presiones altas de vía aérea Secreciones Vibración de las tubuladuras No inestabilidad hemodinámica
- 55. Secreciones en TOT Aspirar secreciones
- 56. Problema 5
- 57. Desadaptación Taquipnea Presiones altas (o no) Aumento del volumen minuto
- 58. Alteración metabólica Corregir la causa
- 61. Caso 1 Infarto agudo de miocardio
- 62. •Paciente de 56 años •Exfumador des hace 6 años •Dislipémico •Hipertensión arterial Dolor torácico de características isquémicas
- 63. TA: 80/34 FC: 118 lpm SaO2 89%
- 64. Estamos ante un paciente con dolor no coronario Se trata de un infarto agudo de miocardio Está hipotenso porque no bebe agua Es un candidato a transplante cardíaco urgente
- 66. •El tratamiento consiste en adrenalina ev •Para el control del dolor la morfina está contraindicada •Debemos intentar angioplastia primaria •Una vez abierta la arteria se irá de alta
- 67. Tratamiento específico Angioplastia primaria Tratamiento de soporte hemodinámico