Este documento discute la seguridad del parto vaginal en pacientes con cesárea previa, concluyendo que bajo condiciones controladas y en unidades de alto nivel, el parto vaginal puede lograr un incremento en los nacimientos vaginales sin complicaciones. También presenta guías sobre el diagnóstico y manejo del sufrimiento fetal.

1. CESAREA SEGURA

2. La practica del parto vaginal en casos seleccionados de pacientes con cesáreas previas es cada vez mas frecuentes, el propósito de esta conducta es evitar los posibles riesgos a la operación cesárea, sin embargo el concepto clásico de “una vez cesárea, siempre cesárea” a prevalecido en el ámbito medico. CESAREA PREVIA

3. De acuerdo a estudios de investigación recientes, la estrategia de permitir un parto vaginal a pacientes con cesárea previa bajo condiciones controladas, logra un incremento en los nacimientos por vía vaginal sin complicaciones. Se decidirá permitir parto vaginal en mujeres con cesárea previa, únicamente en unidades de segundo o tercer nivel de atención con personal capacitado para resolver cualquier complicación que pudiera presentarse

5. Antecedentes de cesárea previa tipo segmento-corporal, corporal o presencia de otras cirugías uterinas.

6. Antecedente de cesárea previa reciente (< 6 meses).

7. Antecedente de ruptura uterina o dehiscencia de histerorrafia.

8. Pelvis no útil clínicamente.

9. En embarazos pretermino y postermino, gemelares o con productos macrosomicos, se valorara cuidadosamente el caso.CONTRAINDICACIONES PARA PERMITIR PARTO VAGINAL EN MUJERES CON CESAREA PREVIA

10. PRIMER PERIODO (DILATACION) Estar debidamente preparados para una operación cesárea de urgencia en un lapso menor de 30 minutos. Vigilancia estrecha del TDP y monitoreo de FCF. Analgesia / anestesia a criterio de medico tratante. El uso de oxitocina para la conducción, se decidirá solo en 2do o 3er nivel de atención. PRECAUCIONES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO EN PACIENTES CON CESAREA PREVIA

11. b) SEGUNDO PERIODO (EXPULSIVO) Se recomienda la aplicación profiláctica de forceps o extractor de vacio bajo, en caso de contar con personal entrenado. c) TERCER PERIODO (ALUMBRAMIENTO) Vigilancia estrecha del alumbramiento Revisión sistemática y cuidadosa de la cavidad uterina incluyendo la histerorrafia previa

12. d) SUSPENSION DEL TRABAJO DE PARTO Sospecha de dehiscencia de histerorrafia SFA Falta de progresión del trabajo de parto

13. Se define como una alteración causada por la disminución del intercambio metabólico maternofetal, que ocasiona hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia y acidosis. Estas alteraciones provocan funcionamiento celular anormal que puede conducir a daños irreversibles, con secuelas e incluso la muerte fetal. SUFRIMIENTO FETAL

15. El concepto de SFA no es suficientemente preciso, por lo que se ha recomendado utilizar: “alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal” Agudo Crónico SFA

17. Trastornos hipertensivos

18. Isoinmunizacion Rh

19. Diabetes con daño vascular

20. Anemia severa

22. Estetoscopio de Pinard, o Doppler BASAL: 120 – 160 lpm BRADICARDIA: Leve: 110 – 119 Moderada: 100 – 109 Severa: < 100 TAQUICARDIA: Leve: 160 - 169 Moderada: 170 - 179 Severa: > 180 A) AUSCULTACION CLINICA

24. Presencia de desaceleraciones tardias dips tipo II en el 30 % o mas de las contracciones.

25. Desaceleraciones variables graves (<70 lpm de mas de 60 seg de duración) en el 50% de las contracciones.

26. Variabilidad de la curva de 5 lpm o menos por mas de 30 minutos.

27. Taquicardia mayor a 170 lpm que persisten por mas de 10 minutos.B) AUSCULTACION MEDIANTE CARDIOTOCOGRAFIA

28. La determinación del pH sanguíneo fetal, en muestras obtenidas por punción de cuero cabelludo o cordocentesis, es un método que complementa el diagnostico de SFA, pero tiene los inconvenientes de ser invasivo y no exento de riesgos y complicaciones. pH < 7.2 en periodo de dilatación pH < 7.10 en periodo expulsivo c) ALTERACIONES EN EL PH

30. Colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo. Administrar oxigeno a la madre de 8-10 lt/min, para aumentar la presión parcial de este gas en los tejidos fetales. Sol glucosada al 10% con goteo de 60 por minuto. Disminuir contractilidad uterina. (suspender oxitocina, utilizar fármacos uteroinhibidores). Vigilancia estrecha de FCF (el feto se recupera aproximadamente a los 30 minutos de iniciada la reanimación) REANIMACION FETAL INTRAUTERO

31. Es la salida de liquido amniótico a través de una solución de la continuidad de las membranas ovulares en embarazos mayores de 20 semanas y/o por lo menos 2 hrs antes del inicio del trabajo de parto RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

33. Fibronectina fetal

36. Sospecha o certeza de infección

37. Edad estacional y madurez fetal

38. Condiciones obstétricasCuando no existe evidencia de infección, se realizara un manejo conservador CONDUCTA RPM

41. En caso de que se sospeche de infección debera tomarse muestra de liquido amniótico para cultivo y antibiograma, y esta indicado resolver inmediatamente el embarazo, independientemente de edad gestacional y del grado de madurez pulmonar fetal. No esperar mas de 4 después de establecido el diagnostico

42. Ocurre en el 3-4% del total de los embarazos En la mayoría de las unidades esta modalidad constituye una indicación de cesarea, excepto cuando la paciente acude en periodo expulsivo. El parto vaginal en presentación pélvica se permitirá únicamente bajo las siguientes condiciones. PRESENTACION PELVICA

43. Experiencia del medico Antecedente de cuando menos 1 parto previo Embarazo a termino Pelvis clínicamente util Inicio espontaneo de trabajo de parto Variedad de presentación franca de nalgas Presentación en segundo o tercer plano de Hodge Peso estimado de 2300 y 3600 gr Bolsa amniotica integra Monitoreo de FCF y contracciones uterinas

45. Hipotonia o atonía uterina

46. Hemorragia

47. Lesiones de intestino delgado, grueso o vejiga

48. Prolongación de histerorrafia.

49. FETALES:

50. Traumatismos

51. Broncoaspiracion

52. Depresión respiratoriaCOMPLICACIONES

54. Inmediatas: hipotonía uterina, hemorragias, hematomas, lesiones de vejiga, uréter.

55. Mediatas: infecciones, anemia, hemorragia por retención de restos placentarios, dehiscencia de histerorrafia.

56. Tardías: ruptura uterina en embarazos subsecuentes.

57. NEONATALES:

58. Taquipnea transitoria del recién nacido y síndrome de adaptación pulmonarCOMPLICACIONES