INFARTO DE MIOCARDIO

1. MANEJO DEL INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO ST ELEVADO.
DR MIGUEL HUAMANI CHIRINOS.
MEDICO CARDIOLOGO.
HOPITAL LUIS NEGREIROS VEGA – ESSALUD.
CLINICA GOOD HOPE MIRAFLORES.
24 DE JUNIO 2017

3. EPIDEMIOLOGIA.
 Causa mas frecuente de muerte en los paises. > 7
mill. / año CCI.
 1de cada 6 V, 1 de c 7 M morirán de IM.
 La incidencia de IM disminución.

4. 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the
Management of Patients With UA/NonSTEMI.
Placa erosionada.
Fisurada.
Ulcerada.
Trombo.
ATE
Factores intra-placa.
Oxidación de LDL
Macrófagos.
linfocitos
HTA
DM
Fuerza de rozamiento
Inflamación de placa
PLACA
BLANCO
ROJO
OBST
TOTAL
PARCIAL
FISIOPATOLOGÍA

5. ATENCION PRE- HOSPITALARIA.

6. STEMI
REPERFUSION
HOSPITAL - PCI. HOSPITAL NO PCI
LABORATORIO PCI
PCM – DISPOSITIVO
<=90min. IA. TRASNFERIR PARA PCI
PIMARIA.
TIEMPO PCM – DISPOSITIVO
<= 120 min. IB.
FIBRINOLISIS DENTRO DE
LOS 30MIN DE LLEGADA SI
TPB >120 MIN IB
TRASFERENCIA EMG
PARA PCI SI LISIS FALLIDA
O REOCLUSION. IB
TRASFERENCIA PARA
ANGIOGRAFIA Y
REVASCULARIZACION
DENTRO DE LAS 3- 4 HR
. IIa B
ANGIOGRAFIA DIAGNOSTICA
TM PCI CABG
DIDO TIME < 30 MIN.
2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: Full Text JACC Vol. 61, No. 4, 2013

7. DIAGNOSTICO.
EVALUACION CLINICA
EKG.

8. EVALUACION CLINICA
Un examen físico breve pero dirigido es mandatario (IC):
C-A-B
Signos vitales y observación general (es muy importante la oximetria
de pulso)
Presencia o ausencia de ingurgitación yugular
Presencia o ausencia de crepitantes pulmonares
Auscultación cardiaca, ruidos cardiacos, ritmos de galope o soplos
Presencia o ausencia de déficit motor
Presencia o ausencia de pulsos
Presencia o ausencia de signos de hipo perfusión.
2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: Full Text JACC Vol. 61, No. 4, 2013

9. ECG DEL SICA- STE
ELEVACIÓN DEL ST EN DOS O MÁS
DERIVACIONES CONTIGUAS
V2, V3
 ≥O.2 Mv (0.25Mv <40ª) V.
 ≥0.15 Mv Mujeres.
 ≥ O.1 mV en otras derivaciones
ACC/ESC for the Redefinition of Myocardial Infarction, J Am Coll Cardiol 2012;36:959-69.

10. STE DE ISQUEMIA.
La morfología del STE isquémico son convexos o no cóncavos.
La morfología convexa se encuentra en el 97% de IAMSTE.
Puede iniciar en forma cóncava o recta, finamente será convexo.
Evolution of ECG changes in STEMI American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 734–746

11. The Journal of Emergency Medicine, Vol. 43, No. 2, pp. e81–e85, 2012

12. LESION SUB EPICARDICAINFERIOR

13. n engl j med 349;22 november 27, 2003

14. 1. HIPERTROFIA VI
2. BRIHH
3. PERICARDITIS
4. HIPERPOTASEMIA
5. IAMEST
6. IAMEST + BRDHH
7. BRUGADA
Wang K et al. NEJM 2003, 349: 2128-35
PERICARDITIS
• Elevación ST cóncava
• Distribución difusa
• Depresión PR en II
• No cambios recíprocos
• ST / T > 0.25
IAM
• Elevación ST convexa
• Distribución segmentaria
• Q patológicas
• Cambios recíprocos
• ST / T > 0.25
SITUACIONES PATOLÓGICAS

15. INFARTO DE
MIOCARDIO
ANTERIOR
• Oclusión de la arteria
coronaria izquierda :
DA.
• EKG: Elevación del
segmento ST con
ondas T altas y ondas
R normales en
derivación V3 y V4,

16. INFARTO DE
MIOCARDIO INFERIOR
• Oclusión de la Arteria
Coronaria Derecha: DP.
• EKG: Elevación del
segmento ST en
derivaciones II, III, y
aVF; depresion
reciproca del segmento
ST en I y aVL

17. INFARTO MIOCARDICO
LATERAL
• Oclusión: CX
• EKG: Elevacion del
segmento ST en
derivaciones I, aVL, V5,
y V6; depreción reciproca
en segmentos V1, V2, y
V3

18. INFARTO DE
MIOCARDIO SEPTAL
• Oclusión de la arteria
coronaria izquierda:
Arteria descendente
anterior.
• EKG: Ondas Q
patologicas, ausencia de
ondas R normales en
derivaciones V1 y V2

19. MANEJO INICIAL.

20. ALIVIO DELDOLOR.
ESC Guidelines for the management of IAM in patients presenting with ST-segment elevation 2012

21. TERAPIADE REPERFUSION.
ESC Guidelines for the management of IAM in patients presenting with ST-segment elevation 2012

22. ESTRATEGIAS DE REPERFUSION
 Angioplastía Primaria. IA
 Fibrinolisis. IA
 Angioplastia de rescate. IIa B
 Estrategia farmacoinvasiva. IIa A
 Angioplastia facilitada. III

23. PCI
< INCIDENCIA
DE ISQUEMIA
RECURRENTE.
Y REINFARTO
FRENTE A LA
LISIS.

24. ACTP – SUPERIORIDAD BAJO LAS
SIGUIENTES CONDICIONES.
OPERADOR ENTRENADO, ( > 75 ANGIOPLASTIAS AL AÑO, 11 PRIM)
LABORATORIO APROPIADO. ( > 200 ANGIOPLASTIAS AL AÑO, 36 PRIM)
CENTRO CON CAPACIDAD DE CICOR.
1

25. TIEMPO
TIEMPO DE ISQUEMIA 222 MIN
2

26. LAANGIOPLASTIAPRIMARIA ES LA
ESTRATEGIADE ELECCION DE MANEJO EN
ELIAM STE:
 Realización con tiempos óptimos.
 Operador entrenado y en un laboratorio de
hemodinámica.
2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: Full Text JACC Vol. 61, No. 4, 2013

27. ● SI LAS CONDICIONES PARA REALIZAR
ACTP NO SE DAN :
● LA FIBRINOLISIS TIENEN INDICACION IA
FIBRINOLISIS.
Optimization of Reperfusion Strategies in STEMI Circulation May 23, 2006
DEMOSTRARON QUE LA
FIBRINOLISIS PRECOZ
TENIAN BENEFICIO
SIMILAR A LA PCI
CUANDO SE LLEVAN A
CABO ENTRE LAS 3 HR.
DEL INICIO DE DOLOR.

28. COMPONENTES DEL SISTEMA
FIBRINOLITICO
ACTIVADOR DEL PLASMINOGENO TISULAR
PLASMINOGENO PLASMINA
FIBRINA
INHIBE Inhibidor-1 del activador de plasminogeno ( PAI -1)
Productos de la degradación de la Fibrina
INHIBE Alfa 2 antiplasmina.
tPA
+

29. AGENTES FIBRINOLITICOS
AGENTE FIBRINOLITICO. DOSIS. ESPECIFICIDAD
FIBRINOLISIS.
ANTIGENOS.
FIBRINO ESPECIFICO.
1.- TENECTEPLASE. DOSIS UNICA BOLO /KG ++++ NO
2.- RETEPLASE 10U + 10U EV BOLO 30MIN. ++ NO
3.- ALTEPLASE INFUSION 90 MIN BASADO KG PESO. ++ NO
NO FIBRINO ESPECIFICOS.
1.- STREPTOKINASA. 1.5 MILL UI EV EN 30-60MIN. NO SI
TENECTEPLASE: 30mg < 60Kg; 35mg: 60-69Kg, 40mg: 70-79KG , 45mg 80-89Kg 50mg > 90Kg.
ALTEPLASE: 15mg BOLO, INFUSION 0.75mg/Kg x 30min ( Max. 50mg), Luego 0.5mg /Kg ( Max. 35mg) en 60
min. La dosis total no debe exceder los 100mg.

30. FIBRINOLISIS – CONTRAINDICACIONES.

31. FAST- MI: Mortalidad según el tiempo entre
fibrinólisis y PCI.
Paciente lisados que
no iban al laboratorio
de HDN
Mortalidad
a
los
30
dias.
Tiempo entre lisis y PCI.
Menor mortalidad
cuanto mas precoz el
procedimiento.
Pacientes lisados
con éxito
La menor
mortalidad si es
luego de 3hr de
lisis
> 3hr.

32. ESTRATEGIAFARMACO- INVASIVA.
 Se lleva a cabo luego de 3 horas del fin de la
lisis y hasta las 24 horas.
 Finalidad :
 El lítico reperfunde precozmente.
 Stent evita la reoclusión.
Se requiere contar con una red de atención de IM.
2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: Full Text JACC Vol. 61, No. 4, 2013

33. ESCENARIO CLINICO #1:
 Paciente llega directamente o a un Hospital con
capacidad de HDCA 24 h/7d o a un hospital sin
HDCA pero que lo puede transferir de inmediato. (
< 120 min)
 PCI P (IA) .

34. TRATAMIENTO COADYUVANTE.
Tratamiento antiplaquetario:
 Aspirina 325mg.
 Clopidogrel 600mg VO antes de transferir o antes
de ingresar a KATE. < 75 a.
2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: Full Text JACC Vol. 61, No. 4, 2013

35. Tratamiento Antitrombotico
 HNF (IC) 60U/K EV bolo en la sala de cateterismo
cardiaco o antes de transferir.
 NO BETABLOQUEADORES.
2013 ACCF/AHA STEMI Guideline: Full Text JACC Vol. 61, No. 4, 2013

36. ESCENARIO CLINICO #2:
 Se debería practicar en los centros que no
cuentan con HDCA. Y TPB >120 MIN.
LISIS + PCI
 ESTRATEGIA FARMACOINVASIVA Y PCI RESCATE.
 SIN CONTRAINDICACION DE LISIS.
En quienes practicamos estrategia farmacoinvasiva (IIaA).
• Todo IM anterior o de cara inferior + otra cara
• Nuevo BCRIHH
• IM previo contralateral

37. FIBRINOLISIS. Tto Coadyuvante
 ASA 150- 325mg masticable.
 Clopidogrel
 ≤ 75 años 300mg luego del bolo de lítico
 > 75 años, 75mg luego del bolo de litico
ALTEPLASE : 15MG BOLO EV, 0.75MG /KG EN 30 MIN Y 0.5MG /KG
EN 60 MIN

38.  HNF. 60 U/k bolo EV (máx. 4000 UI), luego12 U/K/h
(máximo 1000 U/h) 2 DIAS.
 Enoxaparina
 < 75 años: 30 mg bolo EV seguidos 15 min.
Después 1mg/K SC q12 h.
 ≥75 años: Sin bolo EV, 0.75mg/K SC q12 h.
 CLCr < 30ml/min.: NO BOLO , 1mg/k SC q24H
7 DIAS.

39. LUEGO DE LALISIS – EVALUAR
RESULTADO
 FALLIDA .  ANGIOPLASTIA RESCATE.
 EXITOSA.  FARMACOINVASIVA.
CRITERIOS DE REPERFUSION:
MEJORIA DEL DT.
RESOLUCION DEL ST >=50% ANTEIOR , 70%
INFERIOR) 60-90MIN. Configuración de la onda T
ARRITMIAS DE REPERFUSION: RIVA, EV 60-80%

40. LLEGADADEL PACAHOSP CON HDN
 DESPUES DE 3HR…
 Recargar clopidogrel , completar 600mg.
 Si no recibió clopidogrel administrar 600mg
 Si se empleo HNF, suspender.
 Si se empleo enoxaparina, no usar HNF hasta 8hr
luego de la ultima dosis.

41. Hub-and-Spoke Systems for Primary and Systematic PCI Circulation. 2008;118:219-222

42. FLUXOGRAMADEMANEJO DELIMSTEENHOSPITALSINHDN
PPCI
TIEMPO PUERTA BALON ESTIMADO < 120 MIN.
INESTABILIDAD HDN
ELECTRICA
CONTRAINDICACIONES
PARA LISIS.
LISIS SEGUIDO DE
TRANSFERENCIA PARA PCI
SISTEMATICA O DE RESCATE.
NO
NO
NO
SI
SI

43. MANEJO INTRAHOSPITALARIO.

44. PCI exitosa (Primaria, Farmacoinvasiva, Rescate)
1. Retiro del introductor 4 a 6 horas de finalizado el
procedimiento.
2. No continuar la anticoagulación
3. Aspirina 100mg VO/d
4. Clopidogrel 75mg diarios hasta completar 12M.

45. 5. IBP paciente con FR para sangrado TGI
6.- Nitratos > 24 horas no están indicados.
7.- Betabloqueadores: No las primeras 24 a 48 H en
pacientes:
Alto riesgo para choque cardiogénico:
 PAS entre 90 y 100 mmHg y/o FC > 100/min
 Infarto extenso.
Infartos de cara inferior.
9.- En DM: G < 180 mg/dl.(IIaB)

46. 10.-EKG Cada 6 a 8 horas el 1º día y C/24Hr hasta alta
11.- Ecocardiograma en las primeras 48 horas.
12.- Estatinas antes del alta.

47. Gracias.