´Presentación del Dr. Miguel Anibal Apaza Canaza

1. ANGIOTEM EN LA EVALUACION
PREQUIRURGICA EN CANCER
GASTRICO
MIGUEL ANIBAL APAZA CANAZA
MEDICO RADIOLOGO
SERVICIO DE ECOTAC- UNIDAD DE DIAGNOSTICO
MULTISCIPLINARIO DEL HOSPITAL GUILLERMO ALMENARA-

2. Cancer gastrico
 El cáncer al estómago es la primera causa de
mortalidad por cáncer en el Perú y, según
laOrganización Mundial de la Salud (OMS), ocupa el
segundo lugar en el mundo.
 TASA DE SOBREVIDA A LOS CINCO AÑOS 20%
GRUPO DE TRABAJO DE
CANCER GASTRICO EN LA RED
ASISTENCIAL GUILLERMO
ALMENARA

3. EL PUNTO DE VISTA
ONCOLOGICO
EN CANCER GASTRICO
 ESTADIFICACION TNM
 HIDROTOMOGRAFIA
 DISEMINACION REGIONAL
 ANATOMIA VASCULAR POR TOMOGRAFIA
 OTROS:

4. EL PUNTO DE VISTA
ONCOLOGICO
EN CANCER GASTRICO
 ESTADIFICACION TNM
 HIDROTOMOGRAFIA
 DISEMINACION REGIONAL
 ANATOMIA VASCULAR POR TOMOGRAFIA
 OTROS:

5. D1
N1 : Ganglios paracardiales derechos
N2 : Ganglios paracardiales izqierdos.
N3 : Ganglios a lo largo de la curvatura menor.
N4 : Ganglios a lo largo de la curvatura mayor.
N5 : Ganglios suprapilóricos.
N6 : Ganglios infrapilóricos.

6. D2
N7 : Ganglios a lo largo de la arteria gástrica izquierda.
N8 : Ganglios a lo largo de la arteria hepática común.
N9 : Ganglios alrededor del tronco celiaco.
N10 : Ganglios a nivel del hilio esplénico.
N11 : Ganglios a nivel de la arteria esplénica.
N12 : Ganglios a nivel del ligamento hepatoduodenal

7. D3
N13 : Ganglios retropancreáticos.
N15 : Ganglios en el mesocolon del colon transverso.
N16 : Ganglios paraórticos.

8. Deberá en lo posible hacerse una cirugía con nivel D2 (Gastrectomía D2), para la
mayoría de los pacientes con Cáncer gástrico que incluye:
1. Omentectomía mayor y menor.
2. Disección de la hoja anterior del mesocolon transverso.
3. Disección de la superficie serosa del borde superior del páncreas.
4. Remoción de los ganglios Infrapilóricos (No.6).
5. Disección de los ganglios de la arteria gástrica derecha, (Pilórica) (No.5).
6. Disección de los ganglios de la arteria hepática (No.8).
7. Disección de los ganglios del tronco celiaco (No.9) y gástrica izquierda (No.7).
8. Disección de los ganglios de la arteria esplénica (No.11).
9. Si es gastrectomía total la esplenectomía esta indicada, como en la gran mayoría
de los casos la pancreatectomía distal, (No 10) (hilio esplenico).
10. Disección de los ganglios Hepato-duodenales (No 12)

9. Estadio N
NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.
N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
b
N1 Metástasis en 1–2 ganglios linfáticos regionales.
N2 Metástasis en 3–6 ganglios linfáticos regionales.
N3 Metástasis en ≥7 ganglios linfáticos regionales.
N3a Metástasis en 7–15 ganglios linfáticos regionales.
N3b Metástasis en ≥16 ganglios linfáticos regionales.

10. t1

11. t2

12. t3

13. t4

15. CRITERIOS DE INFILTRACIÓN ADENOPÁTICA
El diámetro menor es mayor a 6mm (ganglios perigástricos) o mayor a
8mm (ganglios linfáticos extraperigástricos).
Morfología redondeada (ratio de diámetros longitudinal-tranversal inferior a
0,5)
Hilio graso excéntrico o ausente.
Realce heterogéneo o aumentado.
Necrosis central.

16. Gastrectomía total y subtotal
D0: Linfadenectomia menor a D1
D1: 1-7
D1+: D1+ grupos 8-9-11p
D2: D1+ grupos 8-9-10-11p-11d- 12a
D0: Linfadenectomía menor a D1
D1: Grupos 1- 3- 4d-s4b-5-6-7
D1+: D1 + grupos 8a-9
D2: D1 + grupos 8a-9-11p-12a

17. Imágenes tridimensionales de simulación y los hallazgos quirúrgicos reales en la disección
laparoscópica del nódulo linfático hiliar esplénico (C-A, caso 1) y en la esplenectomía
laparoscópica (D-F, caso 2). (a) El tronco principal de la arteria esplénica; (b) la vena esplénica; (c)
el polo superior del bazo; (d) la arteria gástrica posterior; (e) la arteria gástrica corta; (f) el
páncreas; (g) el bazo

18. T - n en estadiaje
 2D: AXIALES- MPR
 3D: VOLUMEN RENDERING
 Exactitud de la estadificación T: 3D 84% Y 2D 77%.
 Estadificación N: 3D 63% y 2D 61%.
Imaging abdominal
Julio / agosto de 2005 , Volumen 30 , Número 4 , pp 465-472
Fecha: 29 de marzo 2005

19. VIAS DE DISEMINACION
 LIGAMENTOS:
o GASTROHEPATICO
o HEPATODUODENAL
o GASTROESPLENICO
o ESPLENORRENAL
o GASTROCOLICO

20. EL PUNTO DE VISTA
ONCOLOGICO
EN CANCER GASTRICO
 ESTADIFICACION TNM
 HIDROTOMOGRAFIA
 DISEMINACION REGIONAL
 ANATOMIA VASCULAR POR TOMOGRAFIA
 OTROS:

21. PARAMETROS TECNICOS- angiotem
 120 kVp, 300 mA, la velocidad de 0,5 segundos de rotación del
gantry, de 1 mm de grosor de corte, velocidad de la mesa de 15
mm por rotación, y los intervalos de reconstrucción de 0,5 mm.
 Para el examen de TC con contraste, un agente de contraste no
iónico (300 mg de I / ml)
 5 ml /seg. usando un inyector automático .
 100 ml < 40 kg
 2,5 ml x Kg. Pacientes entre 40 y 60 kg
 150 ml > 60 kg.
 Se plantea: siendo el campo de escaneo de 200 a 250 mm. que
incluye de la cúpula hepática al borde inferior gástrico en
apnea.
 Promedio de 8 segundos en una fase para 16 filas de
detectores.
 Promedio de 20 segundos en una fase para 4 filas de
detectores.

22. TIEMPOS PROMEDIO 16-CT
Takahasi--------------------------------------------------- Mitsuru

23. ANGIOTEM
 FASES ARTERIAL Y VENOSA
 RECONSTRUCCIONES MIP
 VOLUMEN RENDERING-3D

24. ARTERIAS

25. VENAS

26. TIPOS Propuestos POR MICHELS
Tipo
I Anatomía normal
II La AHI está reemplazada desde la AGI
III La AHD está reemplazada desde la arteria mesentérica superior
(AMS).
IV Ambas AHI y AHD están reemplazadas.
V Hay una AHI accesoria, rama de la AGI.
VI Hay una AHD accesoria, rama de la AMS.
VII Ambas AHI y AHD son accesorias.
VIII
Combinación de patrones correspondientes bien a una AHI
reemplazada
asociada a una AHD accesoria, o bien a una AHI accesoria y una
AHD reemplazada.
IX El TC está ausente. Todo el tronco hepático deriva de la AMS.
X No hay AH en el TC. Todo el tronco hepático deriva de la AGI.
AH= la arteria hepática, AE= arteria esplénica, AGI= gástrica izquierda, TrC= tronco celíaco, AHI= arteria hepática
izquierda, AHD= arteria hepática derecha. (AHD) para el LHD. AHC= arteria hepática común. AGD= arteria
gastroduodenal , AHP= arteria hepática propia. Existe una arteria hepática media, irriga el segmento IV hepático
nace de la AHD como de la AHI (1/1).

27. July 2004, Volume 183, Number 1
Gastrointestinal Imaging
Preoperative Assessment of Vascular Anatomy Around the Stomach by 3D Imaging Using MDCT Before Laparoscopy-Assisted Gastrectomy
Mitsuru Matsuki1, Hiroyuki Kani1, Fuminari Tatsugami1, Shushi Yoshikawa1, Isamu Narabayashi1, Sang-Woong Lee2,Hisashi Shinohara2, Eiji
Nomura2 and Nobuhiko Tanigawa

28. IMPORTANCIA DEL DRENAJE
VENOSO

29. ARTERIA HEPATICA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA
EN CIRUGIA GASTRICA
Three-dimensional reconstruction of vascular arrangement including the hepatic artery and left gastric vein during gastric surgery
Ryoichi Miyamoto, Satoshi Inagawa, Kentaro Nagai, Michihiro Maeda, Akira Kemmochi, Masayoshi Yamamoto
Springerplus. 2016; 5(1): 835. Published online 2016 Jun 22. doi: 10.1186/s40064-016-2583-9
PMCID:
PMC4917516
 La inyección intravenosa de un medio de contraste soluble no
iónico se realizó a una velocidad de 3,0 ml / s hasta un
volumen total de 100 ml. Las imágenes se obtuvieron durante
la fase arterial con la técnica de seguimiento del bolo y
durante la fase portal a los 80 segundos después del inicio de
la inyección.
 Distensión adecuada.

30. ARTERIA HEPATICA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA
EN CIRUGIA GASTRICA
Three-dimensional reconstruction of vascular arrangement including the hepatic artery and left gastric vein during gastric surgery
Ryoichi Miyamoto, Satoshi Inagawa, Kentaro Nagai, Michihiro Maeda, Akira Kemmochi, Masayoshi Yamamoto
Springerplus. 2016; 5(1): 835. Published online 2016 Jun 22. doi: 10.1186/s40064-016-2583-9
PMCID:
PMC4917516
 Durante la cirugía gástrica, la escisión local del ganglio
linfático comúnmente implica la escisión de los ganglios
linfáticos perigástricos, como los ganglios linfáticos alrededor
del tronco de la arteria gástrica izquierda (clasificación 7), los
ganglios linfáticos en la región anterosuperior de la arteria
hepática común (clasificación 8a). y los ganglios linfáticos
alrededor de la arteria celíaca (clasificación 9), de acuerdo con
la clasificación japonesa de carcinoma gástrico (Asociación
japonesa del cáncer gástrico)
 Jonathan et al. y Koops et al. previamente se informó que una
disposición inusual de la arteria hepatica está presente en el
21-25% de los pacientes sometidos a cirugía hepática.

31. ARTERIA HEPATICA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA
EN CIRUGIA GASTRICA
vena gástrica izquierda (LGV) y el tumor gástrico. b y c (mismo paciente). a El lado
dorsal de la arteria hepática común (tipo A). b El lado ventral de la arteria hepática
común (CHA) (tipo B). c El lado ventral de la arteria esplénica (SA) (tipo C). d El lado
dorsal de la arteria esplénica (tipo D).

32. ARTERIA HEPATICA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA
EN CIRUGIA GASTRICA
CURSO DE LA VENA GASTRICA IZQUIERDA
a. Por el lado dorsal de la arteria hepática común (tipo A)

33. ARTERIA HEPATICA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA
EN CIRUGIA GASTRICA
b. Por el lado ventral de la arteria hepática común (CHA) (tipo B)

34. ARTERIA HEPATICA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA
EN CIRUGIA GASTRICA
c. Por el lado ventral de la arteria esplénica (SA) (tipo C).

35. ARTERIA HEPATICA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA
EN CIRUGIA GASTRICA
d. Por el lado dorsal de la arteria esplénica (tipo D).

36. ARTERIA HEPATICA Y VENA GASTRICA IZQUIERDA
EN CIRUGIA GASTRICA

37. ANGIOTEM

38. Laparoscopia, cirugía abierta
 Menor pérdida de sangre, menos dolor
postoperatorio, recuperación más rápida de
la función intestinal, la estancia hospitalaria y
la morbilidad postoperatoria menor, al precio
de un mayor tiempo operatorio.
 No hay diferencias estadísticas en la disección
de los ganglios linfáticos, el margen de
resección, la mortalidad hospitalaria, y los
resultados a largo plazo, lo que indica el
parecido seguridad oncológica.

39. Criterio radiológico PUEDE
variar según el tipo de cirugía
 GASTRECTOMIA SUBTOTAL.
 GASTRECTOMIA TOTAL.
 GASTRECTOMIA TOTAL CON PRESERVACION DE
BAZO.

40. CIRUGIA ABIERTA VS LAPAROSCOPIA
 VENTAJAS
 INCISION MAS PEQUEÑA
 MENOR SANGRADO INTRA OPERATORIO
 MENOR DOLOR POSTOPERATORIO
 RECUPERACION FUNCIONAL INTESTINAL TEMPRANA
 MEJOR CALIDAD DE VIDA
 DESVENTAJAS
 FALTA DE SENSACION TACTIL
 MENOR CAMPO OPERATORIO
 INCAPACIDAD PARA MANIPULAR ORGANOS

41. CIRUGIA LAPAROSCOPIA
 GASTRECTOMIA DISTAL:
 GASTRECTOMIA TOTAL: Necesidad de disección de
ganglios linfáticos en hilio esplénico y necesidad de
esofagoyeyunostomia.
 DIRECTRICES JAPONESAS: Recomiendan disección
hiliar esplénica en pacientes con neo proliferación de
tercio superior y medio que se someten a laparoscopia
con disección D2.

42. Gastrectomía distal
 ARTERIAS GASTROEPIPLOICAS DERECHA E IZQUIERDA.
 ARTERIA GASTRICA DERECHA.
 ARTERIA GASTRICA DERECHA DE HEPATICA, DE HEPATICA IZQUIERDA O HEPATICA DERECHA.
 ARTERIA GASTRICA DERECHA DE BIFURACION DE ARTERIA GASTRODUODENAL.

43. Puntos técnicos importantes en
gastrectomía laparoscópica
distal
 Abordaje de la arteria y vena gastro epiploica
izquierda. Disección de ganglios.
 El accesorio vena cólica derecha puede ser lesionado
por error durante la disección de ganglios linfáticos
subpiloricos.

44.  El origen de la RGA debe ser ligado después de la disección de
la primera porción del duodeno o la eversión de la curvatura
mayor.
 Es esencial que la vena gástrica izquierda se confirme y se ligue
antes de la disección de los ganglios linfáticos.
 Si la ligadura no se realiza antes, puede lesionarse por error
durante la disección de los ganglios linfáticos (8a), que conduce
a una hemorragia masiva.
 La disección en bloque de los ganglios linfáticos alrededor del
tronco celíaco (9) expondrá la arteria gástrica izquierda.
 Por lo tanto, para ligar de manera segura los orígenes arteriales
y venas y para diseccionar los ganglios linfáticos mediante guía
laparoscópica, la evaluación simultánea de las arterias y las venas
alrededor del estómago utilizando 3D CTA antes de
gastrectomía laparoscópica se considera útil.

45. PUNTOS TÉCNICOS IMPORTANTES EN
GASTRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA TOTAL

46. PROBLEMA A RESOLVER
 DISECCION HILIAR ESPLENICA CON PRESERVACION
DE BAZO.
La incapacidad para juzgar
intuitivamente la forma de los vasos
esplénicos aumenta la probabilidad
de lesión vascular y sangrado.

47.  Arteria gastroepiploica izquierda: nacimiento en arteria
esplénica lobar inferior.

48.  Vasos gástricos cortos son liberados, sujetan, y se
cortan en el origen.

49.  Tejidos grasos linfáticos detrás del hilio esplénico se
disecan.

50.  Los tejidos grasos, incluyendo los ganglios linfáticos
del bazo, son retirados del hilio esplénico

51. A: La evaluación preoperatoria de la anatomía vascular esplénica mediante tomografía computarizada
con imágenes imágenes 3D; B: vista operativo después de la finalización de la disección de los
ganglios linfáticos del bazo

52. Datos operativos
Grupo NO-3DCT Grupo 3DCT P valor
El tiempo de
funcionamiento, min
189.56 ± 48.36 173.65 ± 27.12 0.007
El tiempo de
funcionamiento en hilio
esplénico, min
24.47 ± 9.98 19,70 ± 5,59 0.001
La pérdida de sangre, ml 57.34 ± 30.78 50.18 ± 28.89 0.064
La pérdida de sangre en
el hilio esplénico, ml
17,92 ± 9,08 13.62 ± 4.50 0.001
N º de N º 10 ganglios
linfáticos positivos
0,25 ± 0,79 0,24 ± 0,85 0.889
N º de recuperados No.
10 ganglios linfáticos
2.48 ± 2.18 2.85 ± 2.33 0.225
Número de ganglios
linfáticos positivos
7.97 ± 10.65 9.10 ± 10.08 0.414
Número de ganglios
linfáticos recuperados
39.47 ± 13.51 43.19 ± 15.64 0.067

53. Dos vasos esplenicos

54. Tres vasos esplénicos.

55.  La identificación de los vasos esplénicos es crítico en
preservación laparoscópica de bazo.
 La técnica laparoscópica tiene limitaciones
significativas:
 Siendo esencialmente de dos dimensiones con una
pérdida de la percepción de profundidad y la orientación
espacial
 Evaluación 3DCT preoperatoria de la anatomía ayuda a
la ligadura segura y rápida, y la disección de los
linfonodos hiliares esplénicos, especialmente en los
pacientes obesos.

56. Tanto la sensibilidad y el valor predictivo positivo de 3D CTA
revelaron 100% correcta determinación de la arteria gástrica
izquierda, origen de arteria hepática izquierda, y la vena
coronaria gástrica izquierda.
La sensibilidad y el valor predictivo positivo de la arteria
gástrica derecha fueron del 97% y 100%, respectivamente.
July 2004, Volume 183, Number 1
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Gastrointestinal Imaging
Preoperative Assessment of Vascular Anatomy Around the Stomach by 3D Imaging Using MDCT
Laparoscopy-Assisted Gastrectomy
Mitsuru Matsuki1, Hiroyuki Kani1, Fuminari Tatsugami1, Shushi Yoshikawa1, Isamu Narabayashi1, Sang-
Woong Lee2,Hisashi Shinohara2, Eiji Nomura2 and Nobuhiko Tanigawa2

57. RESUMEN: ANGIOTEM EN CANCER GASTRICO.
 DISTENSION ADECUADA: TECNICA HIDROGASTRICA-
GASTROGRAFICA
 SEGÚN TECNOGIA: REDUCIR CAMPO DE BARRIDO, EN
UNA SOLA APNEA.
 RECONSTRUCIONES CON CONOCIMIENTO DE
ANATOMIA QUIRURGICA. EN LO POSIBLE
REPRESENTACION DE ARTERIAS Y VENAS JUNTAS.
 TRABAJO MULTIDISCIPLINARIO.

58. GRACIAS