Se hace una descripción del manejo de los Tumores Neuroendocrinos (TNE) de páncreas es estadio metastasicos.

1. Manejo de las Neoplasias
Neuroendocrinas de Páncreas
Metastásicas
Servicio de Cirugía de Páncreas
Dr. Juan Carlos Marcos Enriquez

2. CELULAS NEUROENDOCRINAS
Células productoras de hormonas peptídicas
que comparten un fenotipo neural-endocrino
Células que forman glándulas
- Adenohipofisis
- Paratiroides
- Paraganglios
- Medula Adrenal
Células que estas distribuidos
difusamente
- Piel
- Tiroides
- Pulmón
- Timo
- Tracto genito urinario
- Tracto gastro intestinal
- Páncreas
Tipo de célula Localización Productos
Celulas D Tracto GI Somatostatina
Enterocromafin Tracto GI Serotonina, Sustancia P
Enterocromafin-like Tracto GI Histamina
Celulas G Estomago -Duodeno Gastrina
Celulas VIP Tracto GI VIP
Celulas alfa Pancreas Glucagon
Celulas beta Pancreas Insulina
Cromafin Medula Adrenal Catecolaminas
Celulas C Tiroides Calcitonina
Imagen de Atlas of Pancreatic Cytopathology. Syed Ali. 2009

3. • < 3% de todos los tumores
pancreáticos.
• Incidencia < 10 pacientes al año por
cada millón de personas.
• Mas frecuente 20 y 60 años
• El aumento de la sensibilidad de los
estudios por imágenes han ayudado a
descubrir tumores pequeños.
• Son mas comunes los tumores
esporádicos.
TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Lewis et al. Oncology. 2017; 31 - Yao JC, et al., J Clin Oncol. 2008; 26:3063-72

4. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Manejo Multidisciplinario
PACIENTE
Radiólogo
Patólogo
Cirujano
Oncólogo
Enfermería Endocrinólogo
CoordinadorGastroenterólogo

5. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Clasificación: Categoría I FUNCIONALIDAD
Radiólogo
FUNCIONALES
• Asociado a síndrome clínico.
• Clasifica por la hormona que
secreta y por el síndrome Clínico
resultante.
• ∄ Relación entre la expresión del
péptido IHQ y los niveles
circulantes.
• Insulinoma y gastrinoma
NO FUNCIONALES
• No produce ningún Sd. Clínico.
• Presenta como masa sintomática
• Secretan sustancia como:
• Cromogranina
• Polipéptido pancreático
• Neurofisina
• Enolasa neuroespecífica

6. TNEP FUNCIONALES VS NO FUNCIONALES
Hormona Secretada Incidencia aprox.
Por millón al año
Probabilidad de
malignidad
Mas común
Insulinoma Insulina 2 < 10 %
Gastrinoma Gastrina 1 > 50 %
Menos común
Glucagonoma Glucagón 0.05 o más > 50 %
VIPoma Péptido Intestinal vasoactivo 0.05 > 50 %
Somatostatinoma Somatostatina Raro > 50 %
ACTHoma Hormona adenocorticotrópica Raro > 90 %
GRHoma Hormona liberadora de hormona de crecimiento Raro > 50 %
Síndrome Carcinoide Clásico Serotonina Raramente en páncreas > 50 %
PTHrP-oma Péptido relacionado con la hormona paratiroides Raramente en páncreas > 50 %
Raro
Calcitonin-omas Calcitonina Muy raro > 50 %
Otros (mixtas) Eritropoyetina, renina Muy raro Desconocido
Jensen y cols. Neuroendocrinology, 2012; 95:98-119.

7. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Clasificación: Categoría II ASOC. SIND. HEREDITARIOS
Radiólogo
ESPORADICOS
• Representa el 90% de los TNEP
SINDRÓMICOS
• Asociado a:
• Neoplasia endocrina múltiple tipo I
• 40% - 80%
• Enfermedad de Von Hippel-Lindau
• 10% - 17%
• Neurofibromatosis tipo I
• 10%
• Complejo esclerosis tuberosa
• 1%
Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. doi: 10.1586/17474124.2015.1092383

8. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Clasificación: Categoría III BIOLOGÍA Y MORFOLOGÍA
WHO 2004 WHO 2010 WHO 2016
Tumor Neuroendocrino Bien Diferenciado
Tumor/Carcinoma
Bien Diferenciado/Pobremente Diferenciado
Tumor Neuroendocrino (TNEP)
G1/G2
Neoplasia Neuroendocrina (PanNEN)
G1/G2/G3
PanNEN Bien Diferenciado
Carcinoma Neuroendocrino
Pobremente Diferenciado
Células Grandes – Células Pequeñas
Carcinoma Neuroendocrino (PanNeC)
G3
Células Grandes – Células Pequeñas
Carcinoma Neuroendocrino
Pobremente Diferenciado (PanNeC)
Células Grandes – Células Pequeñas
Se formula expresando el G por el Ki67 y la diferenciación tumoral por criterios morfológicos

9. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Clasificación: Categoría III BIOLOGÍA Y MORFOLOGÍA
Diferenciación
tumoral
Grado
N° Mitosis en 10
camposde alto
poder
Ki-67 (%) Clasificación ENETS / WHO
Bien
Diferenciado
1 Bajo < 2 < 3 Tumor Neuroendocrino
Grado 1
2 Intermedio 2-20 3-20 Tumor Neuroendocrino,
Grado 2
3a Alto >20 >20
Tumor Neuroendocrino,
Grado 3a
Pobremente
Diferenciado 3b Alto >20 >20
Carcinoma Neuroendocrino,
Grado 3b (Células pequeñas)
Carcinoma Neuroendocrino,
Grade 3b (Células grandes)

10. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Clasificación: Categoría IV TNM
Definiciones TNM ENETS TNM UICC/AJCC/OMS
T1 Limitado al páncreas y tamaño < 2 cm Limitado al páncreas y ≤ 2 cm en la dimensión más grande
T2 Limitado al páncreas y tamaño 2 – 4 cm Limitado al páncreas y > 2 cm en la dimensión más grande
T3 Limitado al páncreas y tamaño > 4 cm o invade el
duodeno o conducto biliar
Mas allá del páncreas; sin compromiso de la AMS
T4 Invade los órganos adyacentes (estomago, bazo,
colon, glándula suprarrenal) o la pared de grandes
vasos (tronco celiaco o AMS)
Compromiso del tronco celiaco o la AMS
Estadio I T1, N0, M0 Estadio IA T1, N0, M0
Estadio IIA T2, N0, M0 Estadio IB T2, N0, M0
Estadio IIB T3, N0, M0 Estadio IIA T3, N0, M0
Estadio IIIA T4, N0, M0 Estadio IIB T1 – T3, N1, M0
Estadio IIIB Cualquier T, N1, M0 Estadio III T4, Cualquier N, M0
Estadio IV Cualquier T, Cualquier N, M1 Estadio IV Cualquier T, Cualquier N, M1
Rindi, et al., J Natl Cancer Inst 2012;104:764–777

11. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Diagnostico
Radiólogo• Clínico
• Depende de la secreción no regulada de la hormona activas especificas de la
neoplasia.
• La mayoría no manifiesta ningún síntoma específico
• Síntomas están relacionados con el efecto de masa (ictericia, dolor,
obstrucción)
• Efectos sistémicos de la enfermedad metastásica

12. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Diagnostico
Radiólogo• Marcadores Biológicos.
• Cromogranina A.
• Cromogranina B
• Sinaptofisina
• Polipeptido pancreático
• Enolasa Neuroespecífica
• Ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) urinario (serotonina)
Tuffaha et al., Immunohistochemistry in Tumor Diagnostics. Springer 2018

13. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Diagnostico
Radiólogo• Cromogranina A  Sensibilidad: 60-90%, Especificidad: 68 – 100%
 Correlaciona con la carga tumoral
 Factor de sobrevida independiente en TNE de
intestino medio
No se eleva en:
 TNE Rectales
 Pobremente diferenciados
Puede elevarse en otras situaciones:
 Uso de bloqueadores de bomba
 Gastritis atrófica
 Insuficiencia renal
 Insuficiencia hepática
 Otras neoplasias
Modlin IM, et al. Ann Surg Oncol 2010.

14. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Diagnostico
Radiólogo• Radiológico
• TEM – RM: Puede revelar el primario en ~30–70% y metastasis en 90% de pctes.
Ricke J, et al. European J Radiol 2001;37(1):8-17.
Paulsen SR, et al. Radiographics 2006;26(3):641–57. Copyright © 2006 Radiological Society of North America

15. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Diagnostico
Radiólogo• Ecografía endoscópica: Permite evaluar compromiso vascular, comunicación con
Wirsung y obtención de muestra.
Rondonotti E, et al. Endoscopy 2008;40(6):488–9

16. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Diagnostico
Radiólogo• Imágenes de medicina nuclear
Octreoscan (gammagrafía del receptor de
somatostatina – 111indio)
• Identifica el tumor primario en 50-80% y de
las metastasis en 95% de pacientes.
• Predice la respuesta con el uso de
análogos de la somatostatina
• Baja sensibilidad en tumores pobremente
diferenciados, gastrinomas de intestino
delgado e insulinomas.
Ant Post
Warner RR. Gastroenterology 2005;128(6):1668–84

17. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Diagnostico
Radiólogo• Imágenes de medicina nuclear
18F- FDG – PET (18F fluro-2-desoxi-D-glucosa)
• Útil en tumores pobremente diferenciados y
tumores G3 bien diferenciados.
• En tumores con ki67 ≥10% y que no capten en
el octreoscan.
• La captación intensa en la lesión tumoral al
parecer se relaciona con la sobrevida.
Ant PostAbgral R, et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(3):665–71

18. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Diagnostico
Radiólogo• Imágenes de medicina nuclear
68Ga asociados a análogos de
somatostatina
• 68Ga DOTA – TATE
• 68Ga DOTA – TOC
• 68Ga DOTA – NOC
• Mejor sensibilidad
• Se necesita personal entrenado en la
interpretación
Ant Post
Ga68
Desai AP, et al. J Clin Gastroenterol. 2011;45(1):e8-11.

19. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Tratamiento
K.Holzer. Chirurg. 2018; Jun;89(6):422-427
TNEp
< 2 cm
No funcionanteFuncionante
G1 G2/G3GastrinomaInsulinoma
Qx Qx
Resección formal +
linfadenectomía
Enucleación
Observación
Controles c/6
meses
Qx crecimiento >
5 mm
Qx
Enucleación
Resección formal +
linfadenectomía

20. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Tratamiento
Radiólogo
Lewis et al. Oncology. 2017; 31: e1-e13

21. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Tratamiento
Neuroendocrinology 2016;103:186–194

22. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
CON METASTASIS HEPÁTICA
• 28 a 77% desarrollaran MH.
• No operados, sobrevida 30% a 5 años
• Operados, Sobrevida 60% - 80% a 5 años
• R0 90,4% sobrevida a 10 años
• R1 53,4%
• R2 51,4%
• No resecados 19,4%
Keita Shimata et al. Gland. Surg. 2018. 7(1): 42-46

23. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
CON METASTASIS HEPÁTICA
Lewis et al. Oncology. 2017; 31: e1-e13

24. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
Tratamiento
Pavel et al. Neuroendocricology. 2012; 95: 157-176

25. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
CON METASTASIS HEPÁTICA
British Journal of Surgery 2009; 96: 175–184

26. Tipo I
Tipo II
Tipo III

27. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
CON METASTASIS HEPÁTICA
• ¿A que pacientes?
• Riesgo quirúrgico aceptable
• Ausencia de enfermedad extrahepática
• Sea posible resecar más del 90% de la carga tumoral
• Función hepática del remanente más 30%
Keita Shimata et al. Gland. Surg. 2018. 7(1): 42-46

28. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
CON METASTASIS HEPÁTICA
British Journal of Surgery 2009; 96: 175–184

29. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
CON METASTASIS HEPÁTICA
HPB 2010, 12, 361–379

30. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
CON METASTASIS HEPÁTICA
Lancet Oncol 2014; 15: e8–21

31. Lancet Oncol 2014; 15: e8–21

32. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
CON METASTASIS HEPÁTICA
Annals of Surgery . Volume 247, Number 4, April 2008

33. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
CON METASTASIS HEPÁTICA
Annals of Surgery . Volume 247, Number 4, April 2008

34. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
CON METASTASIS HEPÁTICA
Annals of Surgical Oncology. 2016 Jan;23(1):244-9

35. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
CON METASTASIS HEPÁTICA
Annals of Surgical Oncology. 2016 Jan;23(1):244-9

36. TUMORES NEUROENDOCRINOS DE PANCREAS
CON METASTASIS HEPÁTICA IRRESECABLE
Lewis et al. Oncology. 2017; 31
Resección del tumor primario
pancreático
Estudios indican que la biología
del tumor se modifica luego de
resecar el tumor primario.
Los sectores del tumor van
cambiando y de diferenciándose.

37. TNE DE PANCREAS CON METASTASIS HEPÉTICA
Keita Shimata et al. Gland. Surg. 2018. 7(1): 42-46