Tratamiento de neoplasias neuroendócrinas de páncreas

IF: 1.932
R2CG FERNANDO FRANCO CRAVIOTO

OBJETIVO
• Revisión de la presentación y evaluación de pacientes con tumores pancreáticos neuroendócrinos, así
como las estrategias quirúrgicas y no quirúrgicas disponibles para tratar a estos pacientes.
Dickson PV, Behrman SW. Management of pancreatic neuroendocrine tumors. Surg Clin N Am 93 (2013) 675–691

INTRODUCCIÓN
• Los tumores pancreáticos neuroendócrinos (PNET) consituyen 1 al 2% de las neoplasias pancreáticas.
• Comparten características histológicas similares a tumores neuroendocrinos de otros sitios, pero
difieren en patogénesis, comportamiento y respuesta a terapias.
• Pueden ser funcionales o no funcionales.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
Funcionales
Insulinoma
Gastrinoma
VIPomaGlucagonoma
Somatostatinoma

Tumor Hormona Presentación clínica Criterios diagnósticos
Insulinoma Insulina • Hipoglicemia
• Confusión intermitente
• Debilidad
• Diaforesis
• Náusea
• Síntomas aliviados con los
alimentos.
• Glucosa plasmática en ayuno de 72
horas <45 mg/dL
• Insulina ≥ μU/mL,
• Razón insulina/glucosa > 0.3
• Péptido C ≥ 0.2 nmol/L
• Proinsulina ≥ pmol/L
• Ausencia de sulfonilurea.

Gastrinoma Gastrina • Secreción ácida resultante en
úlcera péptica.
• Dolor abdominal y diarrea.
• (Síndrome de Zollinger-Ellison)
• Niveles aumentados de gastrina en
ausencia de IBPs con pH gástrico <
2.5
• Test de estimulación con secretina
con aumento paradójico de gastrina
≥ 200 pg/mL.

VIPoma Péptido
intestinal
vasoactivo
• Diarrea secretora intensa
• Trastornos hidroelectrolíticos
• Síndrome de diarrea acuosa,
hipokalemia y aclorhidria.
• Diarrea acuosa inexplicable de altos
volúmenes.
• VIP sérico > 75 pg/dL

Glucagonoma Glucagón • Eritema necrosante migratorio
• Intolerancia a la glucosa
• Caquexia
• Tromobosis venosa profunda
• Niveles séricos en ayuno
marcadamente aumentados de
glucagón (>500 pg/mL).
• Típicamente se presenta con
eritema necrosante migratorio.

Somatostatinoma Somatostatina • Diabetes
• Esteatorrea
• Colelitiasis
• Niveles séricos de somatostatina en
ayuno > 160 pg/mL en presencia de
masa pancreática o duodenal, o
síntomas y signos clásicos.

PRESENTACIÓN CLÍNICA
No
Funcionales
Cromogranina A
(CgA)
Enolasa neuro-
específica
Polipéptido
pancreático
• Síntomas poco específicos:
• Dolor abdominal
• Pérdida de peso
• Saciedad precoz
• Rara vez producen ictericia

• La CgA es considerado el mejor marcador biológico para evaluación y seguimiento de tumores
neuroendócrinos.
• Relativamente alta sensibilidad y especificidad.
• Los niveles están relacionados con la carga tumoral
• Evalua respuesta a tratamiento
• Puede elevarse en pacientes con IBPs, gastritis atrófica, o insuficiencia hepática o renal.
• Pueden ser manifestación de síndromes hereditarios:

TOMOGRAFÍA
• Es necesaria para evaluar extensión de tumor primario y metástasis.
• Hay buena sensibilidad en tomografía para tumores mayores de 1 cm,
• Suelen ser hipervasculares, pueden tener apariencia quística y calcificaciones.

• PNET en la cola del páncreas
• Usualmente hiperintensos en
fase arterial.

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO
• El ultrasonido endoscópico suele ser útil para detectar lesiones más pequeñas.
• Proporciona más detalles sobre las relaciones anatómicas del tumor.
• Puede combinarse con biopsia por aspiración con aguja fina guiada por USG para diagnóstico certero.

CENTELLOGRAMA PARA RECEPTORES DE
SOMATOSTATINA (SRS)
• Con excepción de los insulinomas benignos, la mayoría de los PNET sobreexpresan receptores para
somatostatina.
• El centellograma para receptores de somatostatina es muy útil para evaluar el tumor primario y
metástasis.
• Se recomienda el SRS + SPECT al momento del diagnóstico para detectar metástasis ocultas o
caracterizar mejor los tumores estudiados.

ESTATIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN
• La OMS, la European Neuroendocrine Tumors Society y la American Joint Comitee on cancer (AJCC) han
propuesto clasificaciones formales.
• AJCC: Se traspola la clasificación del adenocarcinoma pancreático.

ESTATIFICACIÓN Y CLASIFICACIÓN
• En general se reportan como bien diferenciados (>90%) o pobremente diferenciados (<10%)
• El grado se determina por la medida de proliferación celular usando marcadores celulares Ki-67, o por
cuenta mitótica.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD LOCORREGIONAL
• La resección quirúrgica es el recurso mayor en la enfermedad locorregional.
• Con excepción de los insulinomas, la mayoría de los PNETs son malignos.
• Se deben seguir los principios oncológicos (pancreatectomía formal y linfadenectomía regional)
• Pancreatoduodenectomía
• Pancreatectomía distal
• Pancreatectomía total
• En pacientes con insulinoma benigno, la mejor opción es enucleación abierta o laparoscópica.

METÁSTASIS HEPÁTICAS
• Más del 50% de los PNETs generan metástasis.
• Resección hepática
• Técnicas ablativas locales (RFA, Microondas)
• Embolización arterial
• Ttansplante hepático

TERAPIA MÉDICA
• Quimioterapia citotóxica
• Estreptozotocina
• 5-fluorouracilo
• Doxorubicina
• Análogos de somatostatina
• Octreótide
• Lanreótide
• Radioterapia de receptor peptídico
• Itrio-90
• Lutecio-117

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