Clase dengue 2018 mi formato(1)

DENGUEY CHIKUNGUNYA
Hospital Regional de Zacapa
Medicina Interna
E/ Eliza Pazos

Infección viral sistémica transmitida por vectores.
Transmisión : mosquito Aedes aegypti. -Dia-
Familia Flaviviridae
Cuatro variantes los serotipos: 1, 2, 3 y 4.
CAMERON P. SIMMONS, J. W. (2015). Dengue And Chikungunya. International Medicine: Major Tropical Syndromes:
Systemic Infections, 1119-1122.

 Inmunidad: Serotipo-especifica.
 Formas Graves: 2 y 3.

PROBLEMA CRECIENTE PARA LA SALUD
PÚBLICA MUNDIAL, DEBIDO AVARIOS
FACTORES:
 Cambio Climático
 Insuficiente provisión de agua potable
 Inadecuada recolección de residuos
 Recipientes descartables que sirven como criaderos.
Aequus. (2015). Guía para el manejo integral de Dengue. Programa Nacional de Atención Primaria.

CAMERON P. SIMMONS, J. W. (2015). Dengue And Chikungunya. International Medicine: Major Tropical Syndromes: Systemic
Infections, 1119-1122.

FISIOPATOLOGIA
 2 vías de ingreso
MCHII
 Piel Cel. Dendríticas(Langerhans) Lin.T Cd4
 Sanguínea Monocitos y cel. Endoteliales Lin.T Cd4
 Liberación de citoquinas
 Respuesta inmunológica: protectora, patogénica
Torres, E. M. (Diciembre de 2008). Scielo. Obtenido de http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_art

RESPUESTA INMUNOLÓGICA PATOGÉNICA
Desregulación Citoquinas
Permeabilidad
vascular
Extravasación
plasma
H20 proteínas
Espacio
extravascular
Hemoconcentración
Choque
hipovolémico

TROMBOCITOPENIA (INMUNO-MEDIADO)
Ag virales
Superficie
plaquetas
Monocitos y
macrófagos
Destrucción
plaquetaria
Ag virales
Megacariocitos
Producción
plaquetas

 Sangrado no dependiente de
nivel de plaquetas
 Plasminógeno = desbalance
mecanismos de coagulación y
fibrinólisis

TEORÍA DENGUE GRAVE
 Teoría secuencial
 Segunda exposición (diferente serotipo)
Inmunoamplificación

OPS.(2015) Guía Dengue
HISTORIA
NATURAL DE LA
ENFERMEDAD
Periodo de incubación:
5 a 7 días (3 a 14 días )

Salud, O. P. (2015). Guía Dengue.

DIAGNOSTICO
 Clínica
 Hematología
 Medición de antígeno NS1, IgM, IgG

CLASIFICACIÓN
 Caso sospechoso
 Presencia/ausencia de signos de alarma
 Presencia/ausencia de condiciones co-existentes

Sospechoso: síndrome febril inespecífico (<7 días) sin
afectación aérea, acompañado de 2 o mas :
 Cefalea y/o dolor retro ocular,
 - Malestar general, mioartralgias,
 - Diarrea, vómitos
 - Anorexia y náuseas,
 - Erupciones cutáneas,
 - Petequias o prueba del torniquete positiva,
 - Leucopenia, trombocitopenia.

LOS SIGNOS DE ALARMA
 Dolor abdominal intenso y continuo,
 Vómitos persistentes,
 Derrame seroso (pleura, pericardio o peritoneo) detectado
clínica o radiológicamente,
 Sangrado de mucosas - Irritabilidad, somnolencia,
 Laboratorio: incremento brusco del hematocrito con rápida
caída de plaquetas.

CONDICIONES CO-EXISTENTES Y DE
RIESGO SOCIAL
 Embarazo, menores de 6 meses, adultos mayores (65 años y
más), obesidad, diabetes mellitus, cardiopatías, otras
condiciones clínicas
 Riesgo social: vivir solo, difícil acceso al hospital, pobreza
extrema.

CLASIFICACIÓN DE DENGUE

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA/SIN
COMORBILIDADES
 Tratamiento puede ser ambulatorio
 Control diario hasta 48 horas del descenso de la fiebre (buscar signos de alarma)
 Aislamiento entomológico (uso de pabellón, y repelente)
 Adecuada ingesta de líquidos (2L H20, caldos, jugos naturales)
 Paracetamol para dolor y fiebre PO 500mg hasta un máximo de 2gr/día
 (otros AINES, CONTRAINDICADOS)

DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA CON
CONDICIONES CO-EXISTENTES O RIESGO
SOCIAL
 Hidratación vía oral (si tolera)
 Si no tolera vía oral, hidratación endovenosa cristaloides 2-3 ml/kg, de acuerdo a
condiciones pre-existentes. Bajo estricto control a pacientes con Insuficiencia
cardíaca o renal.
 Aislamiento entomológico
 Vigilancia clínica diaria en domicilio en búsqueda de signos de alarma
 Paracetamol para dolor y fiebre PO 500mg hasta un máximo de 2gr/día
 Dar información oral y escrita acerca de los signos de alarma.

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA
 Manejados en el segundo o tercer nivel
 Internar en salas de observación para hidratación y control de signos vitales, tomar
muestra para laboratorio
 Reposición de líquidos sol. Salina al 0.9% o Ringer Lactato a 10 ml/Kg/hora por una hora.
(4 horas)
 5-7 ml/kg/horas
 3-5 ml/kg/hora Reevaluar cada 2-4 horas.
 2-3 ml/kg/hora (24-48 horas) + Hidratación oral.
 Si no hay mejoría, manejar como Dengue Grave

DENGUE GRAVE
Shock hipovolémico
Distress respiratorio
Sangrado grave.
Daño orgánico importante

MANEJO UCIA
 Lactato de Ringer o solución salina 0.9% a 20 cc/kg en 15 a 30 min.
 Laboratorios:
 Hematología
 Función Renal
 Función Hepática
 Grupo RH
 Rayos x deTórax
 Ecografía abdominal
 Tac Cerebral

 Si el paciente presenta mejoría clínica disminuir el aporte a 10
cc/kg/hora
 Si continua mejorando dar protocolo de signos de alarma
 Si no mejora repetir aporte a 20 cc/kg en 15-30 min.
 Si no mejora iniciar coloides a 10-20 ml/kg en 30-60 minutos
 Si mejora: cristaloides a 10 ml/kg en 1 hora y dar protocolo de
Signos de Alarma.
 Si no mejora, continuar con coloides a 10-20 ml/kg en 1 hora mas
 Si no mejora, considerar el uso de drogas vasoactivas.
 Si no mejora, y hematocrito baja, transfusión de cels empacadas.

 Artritis epidémica chikunguya o fiebre de
chikunguya enfermedad producida por virus ARN
pertenece al género Alfavirus de la familia Togaviridae
 Chikungunya de Makonde ‘’aquel que se encorva’’
 Descrita por primera vez durante un brote en el sur de
Tanzania en 1952.
 Transmisión: Aedes aegypti como Aedes albopictus.

EPIDEMIOLOGIA
 Enfermedad endémica en países del sudeste de Asia, África y Oceanía, emergente
para la región de las Américas.
 21 de octubre de 2014, Francia confirmó 4 casos adquiridos localmente finales de 2014
brotes en las islas del Pacífico
 En las Américas,2015: la (OPS) reporto 693 489 casos sospechosos y 37 480
confirmados. mayor carga correspondió a Colombia, con 356 079 casos sospechosos.
 En 2016 se notificaron a la Oficina Regional de la OMS para las Américas 349 936 casos
sospechosos y 146 914 confirmados, es decir la mitad que el año anterior, países que
más casos notificaron : Brasil (265 000 sospechosos), Bolivia y Colombia
(19 000 sospechosos cada uno).
OMS,2016

FISIOPATOLOGÍA
 Virus piel células epiteliales y endoteliales
 Diseminación: hígado, musculo, articulaciones.
 Respuesta inmune innata : interferones tipo I

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
 Periodo de incubación: 2-4 días 3-7 días (rango: 1-12 días).
 Inmunidad: individuos no infectados son susceptibles a la infección. una vez
expuesto al virus individuos adquieren inmunidad prolongada protege
contra la reinfección.
Salud, O. P. (2011). Preparación y respuesta ante la eventual introducción del Chikungunya en las Américas .

Salud, O. P. (2011). Preparación y respuesta ante la eventual introducción del Chikungunya en las Américas .

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Fiebre súbita (>39)
• 2 a 3 días
• Continua/intermitente
• No asociada a
empeoramiento
Artralgia Bilateral
• Manos y muñecas
• Matutina
• Alivio con ejercicio
• Agrava con movimientos
bruscos
Exantema
maculopapular
• 50% casos
• 2-5 días post inicio febril
• Tronco y extremidades
• pruriginoso
Hector Laplumé, N. J. (2015). Enfermedades Infecciosas: Fiebre Chikungunya
Salud, O. P. (2011). Preparación y respuesta ante la eventual introducción del Chikungunya en las Américas

 Forma aguda Los síntomas suelen remitir en 7 a 10 días.
 Forma Subaguda Afectación articular cede entre 2do y 3er mes.
 Forma crónica Afectación articular> tres meses a 2 a 3 años.
 Posibilidad de desarrollar trastornos vasculares periféricos transitorios:
síndrome de Raynaud.
Hector Laplumé, N. J. (2015). Enfermedades Infecciosas: Fiebre Chikungunya.

FACTORES DE RIESGO PARA PERSISTENCIA
DE SÍNTOMAS
 La edad avanzada (>65 años),
 Trastornos articulares preexistentes
 Enfermedad aguda más grave.
La diabetes fue la mayor comorbilidad identificada como factor de
riesgo para la presencia de artralgia crónica.

MANIFESTACIONES ATÍPICAS
 0.3%-05% de los afectados
Pacientes en riesgo:
1. Recién nacidos de madres virémicas durante el parto o últimos 4 días antes
del parto.
2. Los niños menores de 1 año.
3. Los adultos > 65 años.
4. Personas con comorbilidades: diabetes, hipertensión, insuficiencia renal
crónica, enfermedades cardiovasculares, VIH-SIDA, tuberculosis o
neoplasias.

MANIFESTACIONES ATÍPICAS
Forma
Neurológica
• Meningoencefalitis
• Encefalopatía
• Convulsiones
• Síndrome de Guillain-Barré
• Síndrome cerebeloso,
• Paresias, parálisis o
neuropatía
Forma Ocular
• Neuritis óptica.
• Iridociclitis.
• Retinitis.
• Uveítis.
Forma
Cardiovascular
• Miocarditis
• Pericarditis
• Insuficiencia cardíaca
• arritmias
• inestabilidad
hemodinámica

Forma
dermatológica
• Hiperpigmentación
fotosensible
• Úlceras
• Dermatosis
vesiculobullosas.
Forma Renal
• Cuadro de nefritis
• Insuficiencia renal aguda
• Síndrome urémico
hemolítico.
Otras
• Discrasias sanguíneas
• Neumonía
• Insuficiencia respiratoria
• Hepatitis
• Pancreatitis,
• síndrome de secreción
inadecuada de hormona
antidiurética(SIADH)
• Hipoadrenalismo

DIAGNÓSTICO
8 días a partir de inicio de síntomas:
 Detección de genoma viral:
Negativo No conclusivo (nueva muestra con mas de 8 días)
Positivo Confirmado
 IgM
Negativo No conclusivo (nueva muestra con mas de 8 días)
Positivo Caso probable (nueva muestra entre 10 a 15 días de evolución de síntomas
y se realiza IgG )
IgG negativo Caso descartado
IgG Caso de infección anterior
IgG positivo Caso confirmado

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
No se observan hallazgos hematológicos patognomónicos significativos en las infecciones por
CHIKV.
Los hallazgos de laboratorio anormales pueden incluir:
 Ligera trombocitopenia (>100.000/mm3),
 Leucopenia a predominio de linfopenia
 Enzimas hepáticas elevadas.
 Hipocalcemia.
 Eritrosedimentación elevada.
 PCR en fase aguda, puede permanecer elevada por algunas semanas.

DEFINICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
 Caso sospechoso:
Inicio agudo de fiebre > 38.5º C + artralgias graves discapacitantes ó artritis no
explicada por otra condición médica + reside o ha visitado áreas endémicas dentro de
las 2 semanas previas al inicio de síntomas.
Sospechar cuando hay :
Epidemiologia compatible asociada triada característica de
 Fiebre
 Artralgias
 Erupción cutánea.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

SIGNOS DE ALARMA
 Fiebre > de cinco días.
 Vómitos persistentes, sin tolerancia vía oral.
 Signos de sangrado.
 Signos neurológicos como irritabilidad, somnolencia, cefalea grave o
fotofobia.
 Oliguria.
 Dolor intenso, intratable.
 Debilidad extrema, mareos.
 Extremidades frías, cianosis.

CASOSTÍPICOS EN FASE AGUDA
 Descartar presencia de signos de alarma y manifestaciones compatibles con Dengue
 Reposo.
 Ingesta de abundantes líquidos.
 Paracetamol para tratar la fiebre y el dolor. Si no mejora AINES como: el diclofenaco, ibuprofeno
o naproxeno. ASA contraindicado por riesgo de sangrado
 No corticoides hasta que pasen tres meses para prevenir el rebote de artritis.
 Evaluar la necesidad de indicar protección gástrica.
 Tratamiento local (lociones a base de óxido de zinc) o antihistamínicos vía oral para tratar la
erupción y el prurito.
 Plan educacional.
 Barreras físicas contra los mosquitos durante 7 días desde el inicio de los síntomas.

CASOS EN FASE SUBAGUDAY CRÓNICA
 Puede requerir el tratamiento por especialistas
 Manejo de la artritis incluye:
 Información sobre la evolución posible de la enfermedad.
 Terapia antiinflamatoria prolongada (individualizando cada caso de acuerdo a edad y
comorbilidades).
 Protección gástrica.
 Corticoesteroides a corto plazo en casos de tenosinovitis, síndrome de raynaud, poliartritis
discapacitante.
 Manejo de los pacientes crónicos
 intervención de especialistas en reumatología (empleo de inmunomoduladores, metotrexate,
cloroquina y rehabilitación kinésica)

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