El documento proporciona información sobre el cáncer de pulmón, incluyendo sus tipos, etiología, síntomas, diagnóstico y clasificación TNM. Describe los carcinomas de pulmón más comunes como el epidermoide, adenocarcinoma y de células pequeñas, así como sus características y localizaciones típicas. Explica los métodos de diagnóstico como radiografía de tórax, broncoscopia, biopsia y PET, y cómo se clasifica el cáncer según su tamaño, afect

1. CÁNCER de PULMÓN Fátima Doña Domínguez 1º MFyC

2. INTRO Se considera cáncer de pulmón cualquier neoplasia maligna originada en el área broncopulmonar. Teniendo en cuenta que más del 95 % del cáncer de pulmón es de tipo epitelial, es decir, carcinomas, el uso clínico hace que se consideren sinónimos los términos cáncer de pulmón y carcinoma de pulmón.

3. Intro En el pulmón predominan los tumores primarios (>90%) en lugar de los metastásicos. El cáncer pulmonar es la neoplasia que se diagnostica con mayor frecuencia a nivel mundial y ocasiona una mayor mortalidad La edad media de los pacientes diagnosticados se halla alrededor de los 65 años . En España el carcinoma epidermoide es el predominante; aunque últimamente está en aumento el adenocarcinoma , que suele ser predominante en países con menor tasa de tabaquismo (EEUU) A los 5 años del diagnóstico sobreviven en torno al 11-14% de los enfermos. Este pronóstico tan bajo es debido al diagnóstico tardío por la propia naturaleza de la enfermedad, y cuando se logra, ya está muy avanzado; además, suele acompañarse de otras enfermedades relacionadas con el tabaco, cardiopatías… Debido al mal pronóstico , las tasas de mortalidad, son discretamente inferiores a las de incidencia.

4. ETIOLOGÍA TABACO : hidrocarburos aromáticos policíclicos, benzopirenos… N º cigarrillos fumados aumenta el r iesgo del fumador activo : 15 veces y el fumador pasivo: 1.5 veces (variable) CONTAMINATES AMBIENTALES : asbesto, radon… potencian efecto carcinogénico del tabaco DIETA, PREDISPOSICIÓN y/o LESIONES GENÉTICAS que inducen (+) de oncogenes: myc, ras… e (-) de antioncogenes: p53, rb… Incremento de riesgo en EPOC, FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA…

5. TIPOS Carcinoma anaplásico de células pequeñas (CCP) Carcinoma de células no pequeñas (CCNP): Epidermoide : escamoso, espinocelular Adenocarcinoma Carcinoma anaplásico de células grandes Combinados

6. Ca.Pulmonar Carcinoma central Tumor de Pancoast Carcinoma periférico

7. Metástasis Pulmonares

8. EPIDERMOIDE Localización : CENTRAL (clínica + precoz  abundante expectoración , hemoptisis, disnea, sibilancias…) Frec : es el + frec en ESPAÑA (aunque el adenocarcinoma está aumentando ) CAVITACIÓN : en >20% de las veces, es el q + frecuentemente cavita Sd. PARANEOPLÁSICO : PTH- Like ( Aumenta el Ca y disminuye el P ) // Sd. PANCOAST (crecimiento tumoral en vértice pulmonar, penetrando en canal neural, destruyendo raíces nerviosas: 8ª cervical, 1ª y 2ª torácicas, dolor en hombro irradiado, Sd. Claude-Bernard-Horner : miosis, ptosis, enoftalmos, anhidrosis) CARACTERÍSTICAS : invasión LOCAL , acropaquias, el + relacionado con el TABACO , asbesto, radón, hidrocarburos aromáticos… Dgto : Fibrobroncoscopia + biopsia bronquial, PAAF o biopsia abierta

9. ADENOCARCINOMA Localización : PERIFÉRICO (sínt. + tardíos) Frec : EEUU, aunque está aumentando en España Sd. PARANEOPLÁSICO : Osteopatía hipertrófica (acropaquias + periostitis + tumefacción). Nódulo solitario que crece a periferia… CARACTERÍSTICAS : Asienta sobre CICATRICES // el que invade con + frec. La PLEURA // DERRAME PLEURAL MALIGNO + DOLOR PLEURÍTICO // Predomina en NO fumadores // es el 2º que se disemina vía HEMATÓGENA. Dgto : Fibrobroncoscopia + biopsia transbronquial o PAAF transtorácica

10. CÉLULAS GRANDES Localización : PERIFÉRICO CAVITACIÓN : aproximadamente un 20% Sd. PARANEOPLÁSICO : Ginecomastia CARACTERÍSTICAS : se cavita a veces // Pocos síntomas o ninguno // acropaquias … Dgto : Fibrobroncoscopia + biopsia transbronquial o PAAF transtorácica

11. CÉLULA PEQUEÑA Localización : CENTRAL Sd. PARANEOPLÁSICO : S. VENA CAVA SUP // SSIADH ( Hipo-Na )//Cushing e hipo-K por ACTH ectópica // Sd. Miasténico Eaton-Lambert // Ceguera retiniana // Neuropatía periférica // Dermatopolimiositis // Degeneración subaguda cerebelosa//Disfunción cortical // S.índrome de Trousseau : tromboflebitis migratoria … CARACTERÍSTICAS : El + AGRESIVO . El que + DISEMINA vía HEMATÓGENA Dgto : Fibrobroncoscopia + biopsia bronquial + PAAF o biopsia abierta

12. Diagnóstico: fase 1 Historia clínica Exploración física Radiografía de tórax : estudio básico + importante  eficacia 70-80% dgtco. de sospecha Tamaño y localización central o periférica del tumor Elevación del diafragma, derrame pleural, … Aumento del grosor / densidad de los hilios Nódulo < 4 cm, Masa > 4cm, otras alteraciones Broncoscopia : observa entre otros hallazgos Morfología y funcionalismo laringe Compresiones extrínsecas traqueobronquiales Lesiones de la mucosa a distancia del tumor Situación del tumor respecto a carina y bronquio principal Analítica : Hemograma completo y bioquímica general con enzimas: GOT, GPT, FA, LDH Marcadores tumorales: CEA , Enolasa específica orientan a microcítico // Ag carcinoma escamoso a epidermoide // CA 125, CA 19.9 a adenocarcinoma y al de céls. grandes

13. DIAGNÓSTICO Puede estar SILENTE durante meses Hª CLÍNICA : síntomas acentuados o de aparición reciente, Ej : Dolor torácico Tos crónica persistente Esputo hemoptoico Disfonía, Sibilancias por obstrucción vía aérea Horner Disfagia Dolor óseo Síntomas neurológicos Pérdida de apetito y de peso Ahogo …

14. DIAGNÓSTICO Exploración Física : Adenopatías (supraclaviculares…) Signos de compresión del sistema de la vena cava superior Aparición de lesiones cutáneas Derrame pleural por retención de líquidos ( auscultación )

15. Diagnóstico: fase 2 TC torácica: Estadificación Confirma los hallazgos de la Rx y aporta otros nuevos: existencia de adenopatías de tamaño patológico ( > 1-1,5 cm ) Relación del tumor con estructuras vecinas y confirmar o descartar metástasis hepáticas y/o suprarrenales, al extender el estudio al abdomen superior. RM En los casos con afectación del vértice pulmonar (tumor de Pancoast) Para ver mediastino (estructuras vasculonerviosas) y pared torácica Si hay sospecha de afectación de columna En caso de alergia al yodo PET Valoración del tumor 1º y en la tipificación de nódulos pulmonares o adenopatías mediastínicas

16. Diagnóstico: fase 3 TC o RM cerebral En cualquier tumor en estadio III RM cerebral Caso de metástasis cerebral supuestamente única, para descartar otras lesiones o + metástasis Resto de exploraciones Según la clínica y hallazgos de exploración, laboratorio: muestras citohistológicas Gammagrafía ósea para descartar + metástasis.

17. Material Diagnóstico Primera fase Citología del esputo Broncoscopia: broncoaspirado (BAS), raspado citológico, lavado broncoalveolar (BAL), biopsia bronquial, biopsia pulmonar transbronquial, punción aspiración transtraqueal o transbronquial PAAF transtorácica Biopsia transtorácica con aguja bajo control radiológico Segunda fase PAAF endoscópica (transcarinal, etc.) Mediastinoscopia (diagnóstica) Mediastinotomía Toracoscopia Toracotomía ( diagnóstica y terapéutica)

18. Citología de esputo Es la técnica + inocua. Como 1ª exploración cuando broncoscopia y/o PAAF son rechazadas por el paciente o el estado de éste o la presencia de comorbilidad aconsejan ser conservadores. El rendimiento diagnóstico (85%) depende del nº y calidad de las muestras ( 3 muestras de la expectoración matinal), así como del tamaño y localización. La sensibilidad 69 % y la especificidad 96 %. (Falso + : TBC, neumonía, …) La correlación citohistológica entre los diferentes tipos de carcinoma es elevada, siendo máxima: 96,5 %  CCP; 95,3 %  carcinoma escamoso; 87,8 %  adenocarcinoma; 81,4 %  carcinoma de células grandes. La diferencia histológica entre CCP y CCNP, es muy elevada, siendo esta diferenciación esencial.

19. Broncoscopia La broncoscopia flexible presenta la doble vertiente de diagnóstico y de estadificación del cáncer de pulmón. Se obtienen muestras lesiones endobronquiales visibles así como de lesiones periféricas ( bajo control fluoroscópico) lesiones mediastínicas mediante la PAAF transtraqueal o transbronquial. Excepcionalmente, se usa la broncoscopia rígida como método diagnóstico en tumores muy sangrantes o ante algún tipo de intervención terapéutica inicial. Con las combinaciones de muestras histológicas y citológicas logran un rendimiento de hasta el 95 % en lesiones centrales y en las periféricas: 60 %.

20. PAAF Preferentemente en lesiones periféricas , más aún si la broncoscopia no mostró tumor. La sensibilidad para el diagnóstico de malignidad es del 95-100 %, incluso en nódulos de 10- 12-15 mm. Punción bajo control TC  seguridad de que la aguja está situada dentro de la lesión en el momento de realizar la aspiración. Complicaciones + importantes: neumotórax ( requiere drenaje en un 15 % de casos ) hemorragia pulmonar ( que suele ser autolimitada )

22. Clasificación TNM Una vez tengamos el diagnóstico de cáncer de pulmón, pasaremos a ver en qué estadio se encuentra y así obtener un pronóstico más o menos aproximado, además de poder actuar en consecuencia. T : localización del tumor N : presencia de adenopatías M : presencia de metástasis

23. ESTADIFICACIÓN TNM Clasificación T: Tx : No se puede valorar el tumor o hay tumor demostrado por la presencia de células malignas en el esputo o LB, pero no visualizado por técnicas de imagen o broncoscopia. T0 : No evidencia de tumor primario Tis : carcinoma in situ (no invasor de estructuras bronquiales en profundidad) T1 : Tumor de 3 cms o menos en su diámetro mayor, rodeado de pulmón o pleura visceral y sin evidencia broncoscópica de invasión + proximal que el bronquio lobar. T2 : Tumor con cualquiera de las siguientes características de tamaño o extensión: > 3 cms en su diámetro mayor. bronquio principal a 2 cms o + de la carina principal. invade pleura visceral. atelectasia o neumonitis obstructiva, se extiende a región hiliar pero no afecta a pulmón entero.

24. ESTADIFICACIÓN TNM Clasificación T: T3 : Cualquier tamaño que invade: Pared torácica, diafragma, pleura mediastínica o pericardio parietal; O tumor en el bronquio principal a < de 2 cms de la carina principal sin afectación de la misma; O atelectasia o neumonitis obstructiva asociada a pulmón entero. T4 : Cualquier tamaño que invade: mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina; O tumor con un derrame pleural maligno La parálisis de cuerda vocal, la obstrucción de vena cava superior o la compresión extrínseca de tráquea o del esófago se clasifican como T4, excepto si el tumor es periférico, que se considera entonces la clasificación ganglionar correspondiente (N2 o N3)

25. ESTADIFICACIÓN TNM Clasificación N : Nx : No se pueden valorar los ganglios regionales. N0 : Sin metástasis ganglionares regionales. N1 : afecta ganglios peribronquiales y/o hiliares ipsilaterales, incluyendo la extensión directa. N2 : ganglios mediastínicos ipsilaterales y/o subcarinales. N3 : ganglios mediastínicos contralaterales, escalénicos o supraclaviculares (ipsi o contralaterales).

26. ESTADIFICACIÓN TNM Clasificación M: MX : No se puede valorar la presencia de metástasis a distancia. M0 : No metástasis a distancia. M1 : Metástasis a distancia que incluye nódulo/s tumoral en otro lóbulo diferente ipsi o contralateral.

27. TNM ESTADIO IV : cualquier T o N pero M1 IIIb IIIb IIIb IIIb N3 IIIb IIIa IIIa IIIa N2 IIIb IIIa IIb IIa N1 IIIb IIb Ib Ia NO T4 T3 T2 T1

28. Agrupación por estadios M1 Cualquier N Cualquier T IV M0 Cualquier N T4 M0 N3 Cualquier T IIIB M0 N1 T3 M0 N2 T1-3 IIIA M0 N0 T3 M0 N1 T2 IIIB M0 N1 T1 IIA M0 N0 T2 IB M0 N0 T1 IA M0 N0 Tis O M0 N0 Tx OCULTO M N T ESTADIO

29. Clasificación del C.P.Microcítico ENFERMEDAD LIMITADA : lesiones circunscritas a un hemitórax, incluyendo ganglios mediastínicos ipsi y contralaterales, abarcables con un portal de RTª ENFERMEDAD CON EXTENSIÓN REGIONAL : derrame pleural o pericárdico, adenopatías supraclaviculares bilaterales o cervicales ENFERMEDAD EXTENDIDA : metástasis a distancia

30. Diagnóstico y tratamiento Ca. PULMÓN Estudios de Operabilidad: espirometría, ECG, analíticas… OPERABLE Estudios de Resecabilidad: ECO-TC abd. Tc cerebral. Gamagrafía ósea, … RESECABLE Según localización y autores: MEDIASTINOSCOPIA, MEDIASTINOTOMÍA, TORACOSCOPIA RESECABLE RESECCIÓN PULMONAR INOPERABLE IRRESECABLE IRRESECABLE Tto No Qx

31. Selección para CIRUGÍA Edad En estadios I y II, la edad no es una contraindicación quirúrgica. Por encima de los 80 años, en el estadio I no está contraindicada la lobectomía. La necesidad de neumonectomía es un factor limitante, que implica mayor mortalidad a partir de los 70 años Funcionalismo pulmonar Si el volumen espiratorio forzado (VEF1) postbroncodilatación prerresección es >80 %, no se requieren más estudios para hacer una lobectomía o una neumonectomía. Si el VEF1 postbroncodilatación prerresección está entre el 35-80 %, se tendría que completar el estudio en caso de que se indique una neumonectomía.

32. Selección para CIRUGÍA Evaluación cardiológica El riesgo de infarto de miocardio postoperatorio en la población general es del 0,07 %, subiendo al 37 % en los operados durante los 3 meses siguientes a un infarto. Disminuye al 16 % si se operan en el periodo de 3-6 meses postinfarto y al 6 %, después de 6 meses. Todos los pacientes tienen que tener un ecocardiograma (ECG) preoperatorio. En los pacientes con soplos cardíacos, se tiene que realizar un ECG. No tendría que intervenirse en las 6 semanas posteriores a haber sufrido un infarto de miocardio. Dentro de los 6 meses posteriores a un infarto de miocardio, se tiene que consultar al cardiólogo.

33. Selección para CIRUGÍA Pérdida de peso, estado general y nutrición Los pacientes con una pérdida de peso igual o mayor al 10 % y/o un estado general en la escala de la OMS de 2 o peor, es altamente probable que tengan enfermedad avanzada y, por lo tanto, requieren una precisa estadificación junto con la búsqueda de posible comorbilidad. La rutina de valoración preoperatoria tiene que incluir medidas del estado nutricional, como la masa corporal y la cifra de albúmina sérica. Los valores bajos implican un riesgo aumentado de complicaciones postoperatorias. Diagnóstico y estadificación A todos los candidatos a cirugía se les tiene que realizar una Rx de tórax simple y una TC torácica, incluyendo el hígado y las glándulas suprarrenales. En las lesiones periféricas de reciente aparición no es necesaria confirmación diagnóstica por PAAF (antes del tratamiento quirúrgico) en pacientes sin riesgo quirúrgico. Los ganglios mediastínicos que tienen en la TC más de 1 cm de diámetro en su eje menor, o que se capten con la PET, tendrían que ser objeto de biopsia mediante mediastinoscopia, mediastinotomía anterior, videotoracoscopia o PAAF, según los casos.

34. Criterios de INOPERABILIDAD Mal estado clínico (Karnofsky < 40%) Enfermedades asociadas graves e incontrolables FEV1preoperatorio real < 1 litro, irreversible FEV1 postQx predicho <0.8 litros y < 30% del teórico VC < 45% irreversible PaCO2 > 45 mmHg irreversible CVF < 40 % HTPulmonar severa Por lo general, los pacientes en estadio IIIB con afectación ganglionar y en estadio IV tienen que ser considerados inoperables. OPERABILIDAD : situación funcional y fisiológica del paciente que le hará resistir la cirugía, dejando suficiente parénquima sano para mantener adecuado intercambio gaseoso. ( Se valora una vez que el paciente haya sido tratado correctamente )

35. Criterios de IRRESECABILIDAD Metástasis a distancia Afectación del N. frénico Invasión de la carina o 2 cm proximales del bronquio principal Invasión traqueal extensa Invasión del N. recurrente Derrame pleural maligno Síndr. Vena cava superior Cáncer microcítico estadio > 1 RESECABILIDAD : posibilidad de que el tumor sea oncológicamente resecado, extirpado todo el tejido tumoral

36. Tratamiento Ca. Céls Pequeñas LIMITADO : (Ia-Ib) Qx + QTª o RTª EXTENSIÓN REGIONAL : RTª de base + QTª y si hay respuesta: RTª holocraneal DISEMINADO (IV y IIIb por derrame pleural) : PQT aislada: carboplatino-gemcitabina-paclitaxel, MIC ( mitomicina- ifosfamida-cisplatino), MVP (mitomicina-vindesina-cisplatino) , VP (vindesina-cisplatino), VBLP (vinblastina-cisplatino)… 3-4 ciclos en primera línea

37. Tto. Células No Pequeñas (no microcítico) Estadios I y II : QX IIb  T3 N0 M0 : QX IIIa : QTª + QX (si resecable tras QTª) IIIb : QTª +/- RTª si síntomas IV : QTª +/- RTª si síntomas IIIb IIIb IIIb IIIb N3 IIIb IIIa IIIa IIIa N2 IIIb IIIa IIb IIa N1 IIIb IIb Ib Ia NO T4 T3 T2 T1

38. Estadios I y II no microcítico Resección Qx ha de ser la terapéutica de elección (lobectomía o neumonectomía) RTª en casos inoperables por comorbilidad asociada o que rechacen la Qx, siempre que su situación funcional lo permita Terapéutica neoadyuvante con QTª y RTª seguidas de QX en casos de localización en el sulcus superior

41. CPCNP

42. CPCNP

43. Post Qx CPCNP

44. Manejo de la sintomatología DOLOR : 1º)No opioides (analgésicos menores-AINEs)// 2º)Opioides débiles (codeína-tramadol) // 3º)Opioides potentes (morfina-fentanilo) // 4º) Técnicas invasivas, bloqueo neurolítico del SNA, neurocirugía ablativa… DOLOR NEUROPÁTICO Y Sd. COMPRESIVOS : Antidepresivos Tricíclicos, anticonvulsivos, antagonistas receptores NMDA (ketamina), bifosfonatos, corticoides… HIPERCALCEMIA : rehidratación, diuresis salina, calcitonina, bifosfonatos, nitrato de galio, plicamicina (en casos refractarios a otras medidas), corticoides, fosfatos, inhibidores de prostaglandinas… ANOREXIA/CAQUEXIA : cuidados generales, dieta libre y apetitosa, control de náuseas y vómitos, corticoides, ansiolíticos/antidepresivos… DISNEA : Oxigenoterapia, intentar eliminar la causa principal (anemia, ansiedad, caquexia, obstrucción, derrame, insuficiencia cardiaca…)

45. Nódulo Pulmonar Solitario Es el hallazgo de una densidad radiológica rodeada de parénquima pulmonar sano , con margen circunscrito , no asociada a adenopatías hiliares ni a atelectasias, sin cavitaciones ni infiltrados, que mide de 1-6 cm en un paciente asintomático. Son de etiología muy diversa aunque la mayoría corresponden a tumores pulmonares primarios.

46. NPS

47. Criterios de benignidad NPS Edad < 35 años y no fumador Ausencia de crecimiento en 2 años Duplicación en menos de un mes Margen nítido Lesiones satélites Patrones de calcificación : nido central denso, múltiples focos puntiformes, en “ojo de buey” (granuloma), en “palomita de maíz”(hamartoma) En estos casos de vigilan con RX cada 3 meses durante un año, luego anulmente . Si hay alguna alteración  tomar muestras x fibrobroncoscopia o PAAF; si es maligno, hacer estudio de extensión.

48. Tiempo de duplicación del NPS Intervalo durante el cual la lesión duplica su volumen , no el diámetro , la duplicación del volumen equivale al 25 % de aumento de diámetro. Si la tasa de duplicación es menor de 30 días o mayor de 500 el porcentaje de benignidad es elevado. Sin embargo algunos tumores pulmonares como el adenocarcinoma y el tumor carcinoide pueden tener tiempos de duplicación mayores de dos años.

49. NPS NPS con criterios de benignidad NPS sospechoso de malignidad Seguimiento RX: Trimestral el 1º año Anual posterior FIBROBRONCOSCOPIA Y BIOPSIA ESTABLE MODIFICADO MALIGNIDAD NEGATIVIDAD METÁSTASIS TUMOR 1º NPS CENTRAL NPS PERIFÉRICO - Tumor 1º controlado - Ausencia de Mts en otro órgano Estudios de OPERABILIDAD RESECABILIDAD BRONCOSCOPIA + BIOPSIA PAAF transtorácica NEGATIVIDAD TORACOSTOMÍA diagnóstica NO  QT+/- RT SÍ  QX

50. Bibliografía Guía de regímenes de quimioterapia anticancerosa y sus efectos adversos, 1ªedición Enero 2005 Normativa sobre terapéutica del carcinoma broncogénico; recomendaciones SEPAR 2005 Guía de práctica clínica en oncología de pulmón, Noviembre 2003 Guía rápida para residentes de Neumología 2005 Manual CTO 4ª edición: Neumología y Cirugía Torácica European Respiratory Journal Lung Cancer 34 (2001) S21–S23 :Docetaxel as neo-adjuvant therapy for radically treatable stage III non-small cell lung cancer: early results of an international phase III study. www.elsevier.com/locate/lungcan