Este documento resume la anatomía y fisiología de la vesícula biliar y el sistema biliar extrahepático. Describe la estructura y función de la vesícula biliar, los conductos biliares, el esfínter de Oddi y la formación y composición de la bilis. También cubre las pruebas diagnósticas para afecciones biliares y la colecistectomía laparoscópica como tratamiento para la colelitiasis.

1. Vesícula biliar y sistema
biliar extrahepático
José Ricardo Escobar Gamboa
Cirugía
Dra. Yolanda Martina Martínez Barragán
201609989

2. Vesícula
biliar
Saco en forma de pera
7 a 10 cm de largo
Capacidad promedio de 30 a 50 ml
Cuando se obstruye puede llegar a almacenar
300 ml
Recubierta de la misma capa que el hígado
Carece de muscular de la mucosa y submucosa

3. Irrigación
de vesícula
biliar
Arteria cística, rama de la hepática
derecha
Retorno venoso llevado acabo por
pequeñas venas que penetran el
hígado
También puede ser por una vena
cística que lleva la sangre de regreso
a la vena porta

4. Inervación
de vesícula
biliar
Provienen del vago y
ramas del simpático
Estas discurren a
través del plexo celiaco

5. Conductos
biliares
Conductos biliares
extrahepáticos están
constituidos por:
• Conductos hepáticos derecho e
izquierdo
• Conducto hepático común
• Conducto cístico y colédoco
• El conducto colédoco penetra la
segunda porción del duodeno

6. Conducto hepático izquierdo es mas largo y
mayor propensión a dilatarse cuando existe
una obstrucción
Los dos conductos se unen para formar el
conducto hepático común
H. común tiene 1 a 4 cm de largo y
diámetro de 4 mm
Hepático común se une al ángulo agudo
con el cístico y forman el colédoco

7. Conducto
colédoco
Colédoco tiene de 7 a 11 cm de
largo y 5 a 10 mm de diámetro
Se conecta al duodeno a través de
la ampolla de vater
El esfínter de oddi controla el
flujo de bilis y jugo pancreático al
duodeno

8. Irrigación
Riego sanguíneo de los
conductos biliares esta dada por:
Arteria gastroduodenal
Hepática derecha

9. Fisiología: formación y
composición de bilis

10. Formación
de bilis
Producción de bilis de forma
continua
Adulto normal produce 500 a
1000 ml de bilis al día
La secreción de bilis responde a
estímulos:
• Neurógenos
• Humorales
• Químicos

11. Composición
de bilis
Compuesta de:
• Agua
• Electrolitos
• Sales biliares
• Proteínas lípidos
• Pigmentos biliares
• Sodio, potasio, calcio y cloruro
tienen la misma concentración
en bilis que en el plasma

12. Principales sales biliares son:
Colato
Quenodesoxicolato
Sustancias sintetizadas en el hígado a partir de
colesterol
El hepatocito excreta sales biliares y favorece
la digestión y absorcion de grasas
95% del fondo de ácidos biliares regresa al
hígado a través del sistema porta

13. Principales lípidos en la bilis son:
Colesterol
Fosfolípidos
Color de la bilis esta dada por el pigmento
Diglucurónido de bilirrubina
En el intestino las bacteria convierten el pigmento en
Urobilinógeno

14. Función de la vesícula
biliar

15. Absorción y
secreción
En ayuno se almacena el 80% de la bilis en la
vesícula biliar
Células epiteliales de la vesícula secretan:
• Glucoproteínas
• Iones hidrógenos
Las glándulas mucosas del infundíbulo y el
cuello de la vesícula secretan las glucoproteínas
del moco
• Moco constituye a la bilis blanca, se observa en
hidropesía de la vesícula

16. Actividad
motora
Llenado de la vesícula se facilita por
contracción tónica de oddi
La hormona colecistocinina (CCK) principal
estimulo para vaciamiento de la vesícula
Se libera de manera endógena desde la
mucosa del duodeno
En la alimentación la vesícula se vacía un 50
a 70% en 30 a 40 min.
60 a 90 min. se vuelve a llenar nuevamente

17. Regulación
neurohormonal
Nervio vago estimula la contracción de la
vesícula biliar
La estimulación simpática esplácnica inhibe
su actividad motora
Distención antral del estómago causa
contracción de vesícula y relajación de oddi
CCK proviene del tubo digestivo alto
concentraciones altas en duodeno
Somatostatina y análogos son inhibidores
de la contracción de la vesícula

18. Esfínter de
oddi
Regula el flujo de la bilis al duodeno
Previene la regurgitación del contenido
duodenal al árbol biliar
Tiene alrededor de 4 a 6 cm de largo
Presión basal de 13 mmHg
Se relaja cuando aumento CCK

19. Estudios diagnósticos

20. Pruebas sanguíneas
Colecistitis
• Cifra alta de leucocitos
Colangitis
• Leucocitos altos
• Bilirrubina conjugada
• Fosfatasa alcalina
• Aminotransferasa
De manera característica, pacientes con cólico biliar las pruebas sanguíneas son
normales

21. Ultrasonografía
• Investigación inicial con
padecimientos del árbol biliar
• Revela cálculos en vesícula biliar
• Engrosamiento de la pared de la
vesícula y la hipersensibilidad
local indican colecistitis
• Vesícula biliar de pared gruesa y
contraída indica colecistitis
crónica
Colecistografía oral
• Administración oral de
compuesto radiopaco
• Se absorbe, lo excreta el hígado
y pasa a la vesícula biliar
• Cálculos se observan en Rx como
defectos de llenado de la
vesícula

22. Gamamagrama biliar con radionúclidos
• Centelleografía biliar proporciona una
valoración no invasiva de hígado,
vesícula biliar, conductos biliares y
duodeno
• Inyectado por Vía intravenosa
• Principal uso es para Dx de colecistitis
aguda (ausencia de imagen de
vesícula y llenado rápido de colédoco
y duodeno)
Tomografía por computadora
• Es la prueba de elección en valoración
con sospecha de afección maligna de
vesícula, sistema biliar extrahepático u
órganos cercanos
• En particular, cabeza de páncreas
• Diagnostico diferencial de ictericia
obstructiva

23. Colelitiasis

24. Prevalencia
e incidencia
Afectación por cálculos biliares es un
problema mas común que afecta al tubo
digestivo
Obesidad, embarazo, factores dietéticos,
enfermedad de Crohn, esferocitosis
hereditaria es de mayor riesgo para
formación de cálculos
Afectación mas visible en mujeres que
en hombres

25. Evolución
Los cálculos biliares en personas sin síntomas
biliares suelen diagnosticarse de manera
incidental
Una vez presentan cólico los enfermos
tienden a tener rebotes de cólico
Adultos mayores con DM, aisladas de
cuidados médicos y poblaciones con riesgo
mayor de cáncer vesicular se aconseja la
colecistectomía profiláctica

26. Formación
de cálculos
biliares
Los litos biliares resultan de la falta
de solución de sólidos
Se clasifican por su contenido de
colesterol en:
• Colesterol
• Pigmento
También pueden clasificarse en:
• Negros
• Pardos

27. Intervenciones quirúrgicas
por colelitiasis

28. Colecistectomía
Es el procedimiento abdominal mayor más
común que se practica en países occidentales
Es un tratamiento seguro y eficaz de la
colecistitis aguda y crónica.
1987 se introdujo la colecistectomía
laparoscópica
Es el tratamiento de elección para cálculos
biliares sintomáticos
principal indicación para colecistectomía son
cálculos biliares sintomáticos

29. Contraindicaciones absolutas para el
procedimiento son coagulopatía no
controlada y hepatopatía en etapa final
La tasa de mortalidad por colecistectomía
laparoscópica es alrededor de 0.1%
Tasas de infección y complicaciones
cardiopulmonares son considerablemente
más bajas
Es necesario obtener una biometría
hemática completa y pruebas de función
hepática antes de la intervención

30. Técnica
quirúrgica
Preoperatorio
Descartar patología abdominal asociada (hernia hiatal, ulcera
duodenal o gástrica, diverticulitis complicada)
Anestesia
De preferencia anestesia general
Posición
Mejor exposición abdominal
Arco-C

31. Colecistectomía
laparoscópica
• Corresponde el Gold Estándar
• Indicaciones
• Colelitiasis sintomática/asintomática
• Las complicaciones de la colelitiasis:
colecistitis aguda, pancreatitis biliar,
coledocolitiasis
• Discinesia biliar
• Colecistitis aguda alitiásica
• Pólipos mayores de 1 cm

32. • Contraindicaciones en 3 situaciones:
• Cáncer de vesícula
• Shock séptico (ej. Colangitis)
• Pancreatitis aguda severa
• Embarazo 1er o 3er trimestre
• Insuficiencia cardiorespiratoria
severa

33. Creación del
Neumoperitoneo
Incisión peri-umbilical pequeña
Cerrada (Aguja de Veress)
Presión
Inicial baja a < 3mm Hg
Luego a 15 mm Hg antes de insertar el 1er trocar
Técnica Abierta (Hasson)
Disección de la fascia
Inserción del 1er trocar de 10 mm e insuflación

34. Inserción de los Trocares
• 1er: Supraumbilical de
10 mm con/sin óptica 0º
o 30º
Inspección e inserción
bajo visualización
directa
• 2do: epigástrico de 10
mm
• 3ro: LMC 2 traveses de
dedo
bajo reborde costal de 5
mm
Retracción del fondo
vesicular
• 4to: LAA 2 traveses de
dedo bajo reborde costal
de 5 mm

35. Disección de
adhesiones
Inspección de sitios de entrada
y exploración laparoscópica
Técnica de 2 manos (tracción y
contratracción)
Liberación de adherencias
vesiculares: Disección
• Roma, tijeras o electrocoagulación
monopolar

36. Retracción y
exposición
de vesícula
biliar
Posición de trendelenburg
Visualización del triangulo de calot
Pinza de fondo: en el puerto lateral 5mm y
retracción cefálica máxima hacia el hombro
derecho
Pinza de bacinete: 5mm en el puerto medial 5mm
y retracción lateral e inferior del bacinete

37. Disección
del
triangulo
de calot
Disección del Triángulo desde lateral a medial
• Abrir Peritoneo visceral sobre triángulo: Disector
Maryland
• o Hook (puerto epigástrico)
• “Pelar” el Cístico: Tracción de peritoneo y/o
adherencias con en el eje del cístico hacia abajo y
“técnica de la bandera” (rotación medial - lateral).
Disección circunferencial del Cístico
Disección circunferencial de la Arteria Cística
Obtener la visión crítica de Strasberg

38. Ligadura y
sección
cístico y
arteria
Ligadura de cístico con clips: 2
distales y 1 proximal a la
vesícula con clipera de 10 mm
Sección de cístico con tijera
curva o hook
Ligadura y sección de arteria
de forma similar

39. Colangiografía intraoperatoria
• Objetivo: definir la anatomía del tracto biliar, evaluar presencia de cálculos en
colédoco y reconocer lesiones de la vía biliar
Indicaciones
• Sospecha de coledocolitiasis.
Defectos radiolúcidos, imagen en media luna que bloquea el contraste, dilatación
de la vía biliar, ausencia de pasaje del material de contraste hacia el duodeno
• Anatomía difícil
• Conducto cístico corto
• Posibilidad de lesión de la vía biliar

40. • Utilización de una pinza de Olsen o Kumar
• Se corta cistico parcial con tijera (7-8 mm desde el CHC)
• Se avanza catéter
• Se Inyecta medio de contraste y se ve bajo fluoroscopía intraoperatoria.

41. Ligadura y sección cístico y arteria
• Ligadura de cístico con clips: 2
distales y 1 proximal a la vesícula
con clipera de 10 mm
• Sección de cístico con tijera curva o
hook
• Ligadura y sección de arteria de
forma similar

42. Disección y
extracción
de vesícula
Disección de la vesícula biliar de su lecho hepático con
electrocoagulación, desde bacineta a fondo. Utilidad de
pinzas en puertos de 5 mm
Control hemostático de lecho vesicular y muñones de cístico
y arteria
Usualmente se cambia óptica a puerto epigástrico e ingreso
de bolsa de recolección por puerto umbilical
Meter vesícula en bolsa y extraerla por puerto umbilical
Apertura de vesicula (ya afuera del abdomen) y extracción de
cálculos con pinza.

44. Cierre
• Posición supina plana
• Irrigación de lecho y hemostasia
• Retiro de trocares bajo visión
• Cierre de fascia de puertos de 10 mm
con sutura Vicril 0
• Cierre de piel con punto
subcuticular material
absorbible

45. Complicaciones
Lesión de víscera hueca
Fistula biliar
Biliomas
Esparcimiento de cálculos
Coledocolitiasis residual

46. Colecistectomía abierta

47. Indicaciones
• Conversión de procedimientos laparoscópicos.
• Tumor de vesícula o en porcelana
• Sospecha de malignidad
• Síndrome de Mirizzi preoperatorio
• Antecedente de cirugía abdominal alta
• Embarazo del 3er trimestre
• Cirrosis

48. Técnica
quirúrgica
Preoperatoria
Anestesia general, sonda nasogástrica
Profilaxis antibiótica cefalosporina de 1era generación
Prevención TVP
Posición
Supina
Cirujano a la derecha del paciente con su ayudante enfrente

49. Abordaje
• Depende de la morfología del paciente
• Debe permitir buen control pedículo hepático
Koch
er
• Buen acceso
a vesícula y
VB
• Ampliación a
izquierda o a
dorsal
LMS
U
• Rápido acceso,
• Buena
exposición
• Ampliación
• Uso en ER

50. Técnica
quirúrgica
Sección fascia anterior, músculos recto y/u oblicuos externo e interno y
transverso del abdomen, apertura peritoneo parietal.
Se palpa e inspecciona el hígado, se permite la entrada de aire al espacio
subfrénico para desplazar inferiormente el hígado
Se ocupan retractores metálicos asegurados en arco, superiormente.
Se retraen el colon, intestino delgado y estómago, para exponer la vesícula
biliar, hilio hepático y duodeno.
Debe quedar expuesta la vesícula por toda su longitud.
Se examina el hilio hepático introduciendo un pulgar por el hiato de Winslow
y utilizar los dedos índice y medio para palpar cálculos o tumores

52. Técnica
quirúrgica
Se puede descomprimir la vesícula con
trócar por el fondo y aspirando la bilis
Técnica
Anterógrada: movilización de vesícula
desde fondo hasta el pedículo cístico
Retrógrada: desde el pedículo hasta el
fondo

53. Técnica
quirúrgica:
retrograda
Se moviliza el cuello de la vesícula para exponer el triángulo de
Calot.
Disección del Triángulo con tijera y disección roma con tórula
Precaución con la presencia de la arteria hepática común y la
hepática derecha.
El conducto cístico y la arteria cística se dividen una vez
reconocidos sus trayectos.
Antes de dividir el cístico, se deberá liberar cualquier cálculo
desde éste hacia el lumen vesicular mediante una manipulación
suave.

56. Irrigación y
hemostasia
Con una compresa seca se
comprueba la ausencia de fugas
de bilis en el lecho vesicular
Control hemostático en lecho y
muñones
Se reposiciona el duodeno, colon y
epiplón mayor en el hipocondrio
derecho.

57. Cierre
Cierre por planos con material de
sutura absorbible 1 (Vicril, PDS)
tipo surjet
• Primer plano muscular de transverso,
oblicuo interno y vaina posterior de los
rectos.
• Segundo plano oblicuo externo, recto
abdominal y vaina anterior de los rectos
Cierre de subcutáneo y piel

58. Técnica
quirúrgica:
anterógrada
Útil en casos de gran inflamación.
Escinde el peritoneo visceral del fondo vesicular a 1 cm de su inserción
hepática y continúa con la incisión a lo largo de la vesícula, paralelo al hígado.
Se moviliza por completo la vesícula antes de disecar dentro
del triángulo de Calot
Permite reducir las posibilidades de lesión de la vía biliar por mal
reconocimiento de las estructuras císticas.
El conducto cístico y la arteria cística se dividen una vez reconocidos sus
trayectos

60. Indicaciones
Evitar electrocoagulación en la proximidad del
colédoco para no afectar su irrigación.
Hemorragias desde el hilio hepático deben ser
manejadas con compresión y hemostáticos
tópicos.
Evitar MS no absorbible en muñón del cístico por
riesgo de estenosis y litiasis residual.
Si el muñón del cístico es muy grueso, cerrarlo
con sutura absorbible.

61. CIO técnica
Catéter por incisión parcial cístico o por muñón
Catéter de mariposa por pared anterior del colédoco (cuando no
se reconoce
el cístico o tiene longitud o calibre insuficientes)
Eliminar el aire del sistema falsos (+)
2 jeringas, una con solución salina y otra con contraste unidas a
una llave de tres pasos
Solución salina y contraste deben estar a temperatura cercana a
la corporal para evitar la contracción del esfínter de Oddi
Tomar 3 imágenes con 0,5-2ml, 2-5 ml y a tensión