Este documento describe la anatomía, fisiología y causas de la falla de la glándula tiroides. Explica el coma mixedematoso, sus manifestaciones clínicas, factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. El coma mixedematoso es la máxima expresión del hipotiroidismo grave y prolongado. Requiere reemplazo de hormonas tiroideas para corregir el déficit y saturar los depósitos. La terapia inicial con T4 o combinada T4/T3 busca elevar rápidamente los nive

1. MARCO ANTONIO PEREZ VILLAR
MR1. GASTROENTEROLOGÍA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE CAJAMARCA
COMA
MIXEDEMATOSO

2. GLÁNDULA TIROIDES
Anatomía e histología de la tiroides
2 art tiroideas -
carótidas externas.
2 art tiroideas -
subclavia.
Inervado:
Ramas Ganglios cervicales
Nervio vago.
Fibras adrenérgicas
Peso: 20 g
SJA.F. Tresguerres & Co. Fisiología humana 3º edición. Editorial: Mc Graw-Hill; 76:969-977
Tiroglobulina
Molecula contiene
hormonas
tiroideas.

3. HORMONASTIROIDEAS
Incrementan función y metabolismo basal de la
mayoría de órganos (síntesis de proteinas, crecimiento
óseo, maduración neuronal, metabolismo de
substratos energéticos, secreción eritropoyetina,
centro respiratorio, respuesta a catecolaminas…)

4. CAUSAS DE FALLA TIROIDEA
Hipotiroidismo
Terciario <1%
Hipotiroidismo
Secundario 4%
Hipotiroidismo
Primario 95%
ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism in Adults, Endocr Pract. 2012

5. Ansiedad
Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016

6. SECRECIÓN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS
Vesiculas
Citoplasma
Tiroglobulína
Micro pinocitosis
T3 y T4
TTR
Transtirretina
(TTR)
10% T4.
5% T3
Globulina fijadora
de tiroxina (TBG).
75% T4
80 T3
T4 0.02 %
T3. 0.5% =
Determina la
actividad biológica
Hernandez M et al. Fisiología de las glándulas tiroides y paratiroides. SORL.2016

7. DEFINICION
COMA MIXEDEMATOSO
• Máxima expresión clínica del hipotiroidismo
por una depleción grave y prolongada de
hormonas tiroideas.
Kwaku MP, Burman KD. Myxedema Coma. J Intensive Care Med 2017; 22: 224-31

8. EPIDEMIOLOGÍA
• INCIDENCIA:
• 0.22 x million por año. EEUU
• 1.08 x millon por año JAPÓN.
• MORTALIDAD: 25% - 52%
• 2/3 mujeres.(68%)
• Edad media: 77 años
• 33%: ECG 15/15 al ingreso
• Somnoliento 20% y 18% en coma.
Yosuke Ono,et al. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan. J Epidemiol. 2017 Mar; 27(3): 117–122.

9. FACTORES PRECIPITANTES
Ono Y, Ono S, Yasunaga H,. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: 2017;27(3):117– 22.
doi: 10.1016/j.je.2016.04.002

10. FACTORES
DE
RIESGO
Pinaki Dutta et al,Predictors of outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary care centre. Critical Care 2008.

11. ATA/AACE Guidelines for Hypothyroidism in Adults, Endocr Pract. 2012

12. PATOGENIA DEL COMA MIXEDEMATOSO

13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Caida del cabello
Alopecia
Cejas delgadas en la
parte lateral
Edema periorbitario
Piel seca
Fria
Gruesa
• Hipotermia
• Bradicardia
• Bloqueos
• Hipotensión arterial
• Hipoventilación
• Derrame pericardico
• Hipo–arreflexia
• Distensión abdominal
• íleo paralítico
• Anorexia
• Distensión vesical
• Disartria
• Disfagia
• Trastornos neurocognitivos
• Locura mixedematosa
• Convulsiones
• Letargia.
• Obnubilación.
• Estupor.
• Coma
• insuficiencia adrenal 5-10%
Macroglosia
Edema en faringe
Mavroson MM, et al..Myxedema Psychosis in a Patient With Undiagnosed Hashimoto Thyroiditis. J Am Osteopath Assoc 2017

15. ALTERACIONES EN EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Hipoglicemia
• Hiponatremia
• Bioquímica: Glucosa↓ , creatinina↑, iones (Na ↓), LDH ↑, GOT ↑, GPT ↑ y GGT
↑, PCR, procalcitonina,lactato ↑
• Hemograma: anemia normocítica y normocrómica
• Coagulación: alargada
• Gasometría arterial: Hipoxemia + hipercapnia. Acidosis respiratoria
Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2017 22: 224
ECG: Bradicardia sinusal, prolongación PR, voltaje disminuido,
aplanamiento onda T
Rx tórax: cardiomegalia, derrame pleural
Sistemático orina: Iones y sedimiento. Sospecha infección
Hemocultivo y urocultivo: Sospecha de infección

16. Historia
clínica.
Examen
físico.
Otras
causas
de coma.
DIAGNÓSTICO
Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

17. EL DIAGNÓSTICO NO ES FÁCIL
Wartofsky L, Burman KD. Alterations in thyroid function in patients with systemic illness: euthyroid sick syndrome. Endocr Rev. 1982;3:164-217
• Sintomas inespecificos.
• Sx de patologias más frecuentes (infección, delirium)
• Edema puede estar presente en otras enf.
• No siempre el paciente esta en coma.
• La TSH puede ser normal o ligeramente elevada (hipotiroidismo central)
• El estrés, esteroides y vasopresores pueden suprimir TSH y causa TSH
inapropiadamente normal con T4 en suero baja.
• Eutiroideo enfermo vs hipotiroidismo verdadero.

18. HIPOTIROIDISMO
TSH
T4L
TSH
T4L N
TSH
T4L
TSH N
T4L
T3
rT3
T3
rT3
N
SUBCLÍNICO PRIMARIO EU ENFERMO PERIFERICO

19. • Cualquier paciente con coma o estado mental
deprimido
• Hipotermia
• Hiponatremia
• Hipercapnia
• Hiporreflexia
• Cicatriz de tiroidectomía
• Historial de terapia con yodo radiactivo
• Antecedente de hipotiroidismo.
• Síntomas previos de disfunción tiroidea
¿CUÁNDO SOSPECHARLO?
Kwaku MP, Burman KD. Myxedema coma. J Intensive Care Med 2007; 22:224.

20. EVALUAR
•TSH
•T4 libre (baja)
Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

21. Hampto J. et al. Thyroid Gland Disorder Emergencies. Thyroid Storm and Myxedema Coma. AACN Advanced Critical Care.2013

22. • 21 pacientes
• Evalúa y da una puntuación al:
• Grado de hipotermia
• Compromiso cardiovascular
• Gastrointestinal
• Metabólico
• Neurológico
• Presencia o ausencia de un evento o factor precipitante.
>60 altamente sugestivo / diagnóstico de coma mixedematoso.
29-59 sugestivo de riesgo de coma mixedematoso.
> 25 improbable el diagnóstico de coma mixedematoso.
Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, et al. A diagnostic scoring system for myxedema coma. Endocr Pract 2014
SCORE DIAGNÓSTICO PARA COMA
MIXEDEMATOSO

23. • Retrospectivo 21 ptes --- 7 reclasificados como No MC (controles)
• Frecuencia de las características asociadas con MC
• Escala de puntos de diagnóstico
• Hipotiroidismo no complicada
• Hipotiroidismo severo
• Coma mixedematoso
• Análisis de regresión logística
• Curva (ROC) - poder discriminativo de la puntuación.
Endocr Pract. 2014;20:808-817
Objetivo: Desarrollar criterios diagnósticos para el coma mixedematoso (MC) para
facilitar su reconocimiento.

24. Endocr Pract. 2014;20:808-817
Frequency of Events in 21 Patients with and without Myxedema Coma Presenting
Between 1989 and 2009 at MWHC and VA Medical Center, Washington, DC

25. Endocr Pract. 2014;20:808-817
Frequency of Events in 21 Patients with and without Myxedema Coma Presenting
Between 1989 and 2009 at MWHC and VA Medical Center, Washington, DC

27. • El poder predictivo - continuo.
• OR de 1.09 (IC del 95%, 1.01 a 1.16; P = .019),
• Con cada unidad que aumenta, la probabilidad de MC aumenta 9%
• Puntaje de 45 predice coma con una probabilidad de 0.27 y OR 0.37
• Puntaje de 60, probabilidad 0.55 OR 1.22
• Un cambio en la puntuación. de 50 a 51 cambiaría la probabilidad
predictiva de coma de 0,35 a 0,37
• OR de 0,54 a un OR de 0,58.
Endocr Pract. 2014;20:808-817

28. AUC 0.88 (95% CI, 0.65- 1.00)
Puntaje 60
• Sensibilidad
100%
• Especificidad
85.7%
Puntaje
< 45; S 100%. E: 42.8%.
< 25 E 0
16 de 22 pacientes con MC

29. Ante la sospecha clínica de coma mixedematoso, iniciar tratamiento de
reemplazo sin esperar los resultados de laboratorio.
• Hormona tiroidea
• Medidas de soporte
• Manejo de factores coexistentes.
MANEJO
Kwaku MP, Burman KD. Myxedema coma. J Intensive Care Med 2007; 22:224.

30. TRATAMIENTO DE REEMPLAZO
OBJETIVO: Reemplazar el déficit y saturar los depósitos
circulantes de hormona tiroidea.
• ¿Cuál hormona tiroidea administrar?
• ¿Cómo administrala?
• ¿Cuál es la dosis?
• ¿Cuál es el mejor regimen de manejo?
• Pocos estudios
• Baja frecuencia del evento.
• Serie de casos
• Estudios en animales
Kwaku MP, Burman KD. Myxedema coma. J Intensive Care Med 2007; 22:224.

31. 200 mcg T4
100 mcg T3
100 mcg rT3
6

32. 40 veces mayor que T4
T3 era la ½ de la dosis de T4
Esta dosis ocasionó un
aumento del 50% en los
niveles sericos de T3.

33. LCR despues de T4 IV LCR despues de T4 IT
Suero despues de T4 IV
Suero despues de T4 IT
Promedio de dosis inyectada
encontradaen LCR fue de 0.6%
Promediode dosis inyectada
encontrada en suero fue de 5.6%
360 min para llegar al LCR Promedio de dosis inyectada
encontrada en LCR fue de 1.7%
90 min
LCR despues de T3 IV LCR despues de T3 IT
Suero despues de T3 IV
Suero despues de T3 IT
Promediode dosis inyectada
encontradaen suero fue de 2%
T4, T3 son capaces de moverse de forma bidireccional: sangre – LCR.
T3 puede ser mejor que T4 para el manejo del coma mixedematoso ya que cruza mas rapidamente
desde la sangre al LCR.

34. Estudio prospectivo
Todos los casos desde 1985 a 2002
• Manejo con dos regímenes de tto--- ¿Cuáles mueren más?
• 6 pacientes:
• L4 500mcg IV (dosis alta) seguido de 100mcg día IV hasta normalizar signos
vitales y niveles de T4 y podian continuar medicacion vo
5 Pacientes:
L4 100mcg día. (dosis baja)
Todos recibieron hidrocortizona 200- 400mg/día, hasta normalizar signos vitales y niveles de T4
continuar medicacion vo.
y podian
Journal of Endocrinology (2004) 180, 347–350

35. MEJOR EL L4 DOSIS ALTAS
No diferencias
estadisticamente
significativas

36. T4 T4 T3
NO HAY ESTUDIOS QUE LOS COMPAREN

37. T4 T3
T
4
• La activación metabólica tiroidea
está disminuida.
• Hay menor conversión de T4 a T3
• La terapia con T3 tiene un
comienzo de acción más rápido
• T3 - No requiere de conversión
periférica.
• La actividad biológica de T3 es
mayor.
Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

38. T4
T3
TRATAMIENTO COMBINADO T4 / T3
Dosis inicial 200 -400 mcg EV, seguido de 50 – 100mcg EV día
hasta que pueda recibir T4 VO.
Al mismo tiempo: Dosis inicial 5- 20 mcg EV, seguido de 2.5 a
10 mcg cada 8 horas.
Dosis limite inferior si enf cardiovascular.
Suspender T3 cuando el paciente muestra mejoria clinica y estabilidad hemodinamica

39. Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 20 07 22: 224
T4 T3
T4
200-500 mcg EV, luego 100mcg día hasta
• Dosis de carga
tolerar VO.
• Dosis de carga alta para elevar niveles en sangre de T4, esto
lleva a un aumento de T3.
• 48 h -72h respuesta en la TSH.
• T3 se limita a pte jovenes sin historia de enfermedad
isquémica cardíaca ni arritmias.
• Mayor complicaciones con T3 que con T4.
• Paciente no comatoso, con TSH en descenso, mejoria clínica,
el T3 no adiciona mucho en el proceso de recuperación.
• Debe evitarse el reemplazo excesivo de T3.
• Niveles altos de T3 en suero durante la terapia se asocian a
mayor mortalidad.
• La disminución en la conversión de T4 a T3 puede ser una
adaptación protectora frente a una enfermedad grave.

40. MONOTERAPIA CON T4
T4 Dosis inicial 200 -400 mcg EV, seguido de 50- 100mcg EV día
hasta que pueda recibir T4 VO.
• Evidencia de adecuada motilidad intestinal.
• Luego de estar estable y con mejoria clinica continuar 1.6 mcg/kg hasta
control de TSH y T4 libre.
• Si no mejoría clínica a las 48-72h, considerar iniciar T3.
MEJORIA: Recuperación de la conciencia, mejor estado mental, mejoría de la función pulmonar y cardíaca.
Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

41. MONITORIZACION
• T4 libre y T3 cada 2 días para confirmar que la terapia está funcionando.
• Si, T3 IV, medirla al menos 1 hora después de la administración.
• La TSH sérica el 50% la 1 semana en pacientes reciben una dosis de reemplazo
total de hormona tiroidea.
• La no caída de la TSH sérica es una señal de terapia inadecuada.
• La dosis oral inicial se determina según el peso corporal, la edad, la enfermedad
cardiovascular coexistente y la dosis intravenosa reciente.
• Adulto: 1.6 a 2.1 mcg/kg/día. (IV: VO 1:2)
Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

42. TRATAMIENTO COADYUVANTE. MEDIDAS DE SOSTÉN
• Monitorizar hemodinamia
• Manejo de la hipotermia con métodos pasivos (frazadas)
• Evitando métodos activos (mantas térmicas, baños calientes)
• Mayor vasodilatación y colapso vascular.
• Cobertura antibiótica empírica
• Reducir la retención de CO2 y acidosis respiratoria.
• LEV + Vasopresores
• Reposición de electrolitos
• Corregir hipoglicemia- dextrosa
Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman. J Intensive Care Med 2007 22: 224

43. PRONÓSTICO
• Peor pronóstico: Hipotermia severa + hipotensión
• Mortalidad 20% –30%
• Edad avanzada
• Hipotermia
• Bradicardia persistente
• Menor Glasgow
• Falla multiorgánica APACHE > 20, o SOFA > 6.
Ono Y
, et al. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma:Analysis of a national inpatient database in Japan. J Epidemiol 2017

44. RESUMEN
Triage

45. * Dificil diferenciar de sepsis o insf adrenal
HC +EF + Score > 60 puntos
Hipotensión Hipotermia Hipoventilación
Hipoxia Hiponatremia Hipoglicemia
Buscar
Disparadores
Infección/
sepsis
Trauma/q
uemadura
s
Amiodaro
na, litio,
opioides
Cetoacido
sis
ICC ACV/IAM
Tep Sangrado
GI
Exposició
n a frio
CH TSH, T4 L Electroli
Rx torax Cr, Bun Gases
Ekg Cultivos Cortisol
LABS
COMA MIXEDEMATOSO
INICIAR MANEJO

46. MANEJO ETIOLOGICO
MANEJO DE SOPORTE
Vía Aerea
Corregir hipoglicemia
LEV
Vasoactivo
Sabanas tibias
T4 200 -400 mcg EV Continuar 50 – 100mcg EV día
T3 10 mcg cada 8 horas EV
Hidrocortisona 100mg cada 8 h EV
NO HAY T4 EV
NO HAY T3

47. T4: 1000 mcg EV
2 pacientes
T4 500mcg VO (Dia 1)
Luego 100mcg día
5 pacientes
Intensive Care Med. 1991;17(1):16-8.

48. 3h
3h
VO: Aumento lento.
Respuesta clínica
satifactoria 24-72h
EV
A las 24 h bajan a niveles de
hipotiroidismo
VO: Aumento lento.
Relación lineal entre los niveles de T4 y
T3 durante el tratamiento con T4 en
pacientes hipotiroideos.
El uso de l-T4 en lugar de T3 conduce a
menores niveles séricos de T3,
probablemente menos estresantes para
los pacientes ancianos.
Este estudio demuestra que:
• La absorción oral de lT4 es variable,
pero la respuesta clínica ocurre
rápidamente.
• La via EV genera
T3 en plasma.
picos altos de T4 y
• La conversión periférica de T4 a T3
permite la administración gradual de
T3 a los sistemas de órganos, incluso
si solo se utiliza lT4.
• La determinacion de dosis iniciales y
diarias requieren estudios adicionales.

49. MANEJO ETIOLOGICO
MANEJO DE SOPORTE
Vía Aerea
Corregir hipoglicemia
LEV
Vasoactivo
Sabanas tibias
Antibioticos –Manejo de ICC- Etc
T4 200 -500 mcg SNG continuar 50 mcg SNG día
Hidrocortisona 100mg cada 8 h EV
TTO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO
Restricción de agua /0.9% NaCl
SEGÚN EL CASO

50. Hampto J. et al. Thyroid Gland Disorder Emergencies. Thyroid Storm and Myxedema Coma. AACN Advanced Critical Care.2013

51. GRACIAS