1. A PROPÓSITO DE UN
CASO
Beatriz Galve Valle
MIR medicina interna
Hospital S. Jorge de Huesca

2. CASO CLÍNICO
Paciente de 53 años, sin alergias medicamentosas, ex
fumador de 1paq/día.
• Antecedentes Personales de
– Fiebres Tifoideas en la infancia,
– Hipertrigliceridemia,
– Gastritis crónica
– Artritis Gotosa,
– Disfonía en seguimiento en CCEE ORL con
exéresis de pólipos vocales mediante cirugía
en tres ocasiones,
– Apendicectomía.
En tratamiento habitual con Alopurinol

3. • En el curso de la última revisión de ORL se
aprecia una adenopatía cervical izquierda de
unos 2 meses de evolución
• No clínica de compresión cervical
• No clínica de disfunción tiroidea
• No antecedentes familiares de patología
tiroidea

4. • Exploración Física
– Tumoración laterocervical izquierda
- De consistencia dura, adherida a
planos profundos, algo dolorosa, de unos
1-1,5 cm de diámetro
-Localización: a nivel del borde interno
del músculo esternocleidomastoideo
izquierdo

5. Pruebas Complementarias:
• Ecografía Cervical:
– Parótidas y submaxilares normales.
– Tiroides normal de tamaño, forma y
densidad con un nódulo en lóbulo izquierdo
(tercio superoposterior) de aprox. 1,2cm
» hipoecoico, bien delimitado, pero con
bordes mal definidos, heterogéneo con
focos ecogénicos en relación con
microcalcificaciones, abundante
vascularización interna, y con sombra
posterior.
– Múltiples adenopatías en cadena lateral
izquierda, tres de ellas de unos 2cm, 1,6cm
y 1,9cm respectivamente.

6. • Hormonas:
– TSH normal
– Calcitonina: 691 pg/ml; CEA normal
• PAAF guiada por eco de Nódulo tiroideo y
Adenopatía más accesible:
– A-P: compatible con carcinoma
probablemente carcinoma medular de
tiroides con metástasis ganglionares.
• TAC toraco-abdominal, gammagrafía ósea: no
metástasis en hígado, pulmón ni óseas

7. • (19-05-04)
– Se procede a tiroidectomía total con
vaciamiento ganglionar cervical por un CMT del
polo superior del lóbulo izquierdo, que afectaba
a 14 de los 23 ganglios del lado izquierdo.
• Hipotiroidismo yatrógeno postIQ (tto hormonal
sustitutivo)
• Estudio genético: negativo

8. • Desde Oct-05, elevación cifras calcitonina
• (RMN lumbosacra y Gammagrafía ósea)
infiltración de 2º y 3º segmentos sacros,
recibiendo RT sobre dicha zona
• Febr-07, progresión radiológica y bioquímica a
nivel sacro y hepático,
• inicio tto QT con Doxorubicina+Carboplatino
con estabilización de las lesiones
• Enero-09, elevación de calcitonina y metástasis
ganglionares supraclaviculares izquierdas,
• inicio de nuevo tto QT
• Oct-09, tras progresión de lesión lumbar,
vertebroplastia S2-S3 e inicio de 2ª línea de
tto QT en Diciembre con Dacarbacina con
buena respuesta

9. • En Marzo-10,
– En analítica de control, destaca:
• Glucemia 208 Sodio 143, potasio 3.7, cloro 100
HbA1c 9.3% Colesterol total 369 Triglicéridos 729
TSH 0.18; T4L 1.3 Calcitonina 680
– Inicio tto ADO precisando posteriormente insulina, e
hipolipemiante

10. • A los 3 meses, paciente refiere astenia, debilidad
en musculatura proximal de extremidades
– IDX:
• ¿NEUROTOXICIDAD POSTQT?
• ¿2º A CIMENTACIÓN SACRO?
– PLAN:
• EMG Y ENG
• SE SUSPENDE QT, VALORAR NUEVA QT
• INICIAR RHB

11. • A los 3 meses, paciente refiere astenia, debilidad
en musculatura proximal de extremidades
– IDX:
• ¿NEUROTOXICIDAD POSTQT?
• ¿2º A CIMENTACIÓN SACRO?
POLINEUROPATÍA SENSITIVO MOTORA de tipo axonal y
predominio sensitivo distal con afectación severa de EEII y
EESS. Afectación radicular tipo crónico a nivel L5-S1
– PLAN:
• EMG Y ENG:
• SE SUSPENDE QT, VALORAR NUEVA QT
• INICIAR RHB

12. • Persiste pérdida progresiva de fuerza en
extremidades
• BQ: glucosa 112, colesterol 606, TG 278,
sodio 140, potasio 2.8, cloro 89, HbA1c 6.4%
• Calcitonina 824, CEA 212
IDX: SÍNDROME DE CUSHING EN
CONTEXTO DE CMT POR SECRECIÓN
ECTÓPICA DE ACTH
– Se solicita:
• Hormonas: cortisol basal, ACTH, TSH Y T4L
• Cortisol tras 1mg DXM; cortisol tras 8mg
DXM
• Cortisoluria 24h

13. SÍNDROME DE CUSHING POR
ACTH ECTÓPICO EN CARCINOMA
MEDULAR DE TIROIDES
• Resultados:
– HORMONAS:
• CORTISOL 46,4 (5-25)
• ACTH 164 (8-46)
• TSH 12.2 (0.4-4)
• TIROXINA LIBRE 1 (0.6-1.8)
– CORTISOL TRAS 1MG DXM: 50micrg/dL (5-25)
– CORTISOL TRAS 8MG DXM: 54.6micrg/dL (5-25)
– CORTISOLURIA 24H: 162.52 micrgr/24h (4-88)
SE CONFIRMA S.CUSHING POR ACTH ECTÓPICO EN CMT

14. • Ante S. Cushing ACTH-dependiente,
se plantea suprarrenalectomía
bilateral laparoscópica.
• Sin embargo, ante la progresión de la
afectación hepática se aplaza, y se
continúa con tto QT

15. – Clínicamente persiste astenia e
hiporexia
– Control en 15 días objetivamente
mejoría leve de la función hepática.
– se inicia SUPRARRENALECTOMÍA
MÉDICA con metopirona con buena
respuesta clínica.

16. CMT ESTADÍO IV Y
SÍNDROME CUSHING
ECTÓPICO
• A pesar de tiroidectomía total + RT lumbosacra +
QT+ suprarrenalectomía médica,
• Empeoramiento progresivo de la función hepática
y del dolor por metástasis óseas, con desenlace
fatal 9 meses más tarde.

17. DISCUSIÓN
• Síndrome de Cushing (SC) está clasificado
como ACTH independiente y ACTH
dependiente.
• Este último incluye:
– la enfermedad de Cushing dependiente de la
hipófisis y la secreción de ACTH ectópico.
• Sindrome de Cushing ectópico,
– la mayoría de las veces es debido a carcinoides
bronquiales o del timo, y cáncer de pulmón,

18. • Al revisar la literatura, vemos que los tumores
endocrinos han sido responsables en un pequeño
porcentaje de los casos,
– Wajchenberg et al. reportó que 25.2% de los casos
abiertos fueron causadas por un feocromocitoma,
pero sólo 2.6% se debieron a los carcinomas de
tiroides medular.
– Martínez Díaz-Guerra et al.revisaron la literatura
y se identificaron 44 casos de CS causados por el
​
CMT. Mure et al. reportó cuatro casos de
pacientes con metástasis a distancia.
– Barbosa et al. documentó SC causada por CMT en
sólo 10 de 1380 (0,07%) casos de CMT.

19. • El Carcinoma medular de tiroides (CMT) rara vez
causa el síndrome de ACTH ectópica, se ha descrito
en aproximadamente en el 0,6% de los pacientes.
• El Diagnóstico es, en algunos casos, muy difícil se
basa en hipercortisolismo con niveles elevados de
ACTH en plasma, no suprimibles por altas dosis de
dexametasona, y la ausencia de otras causas
conocidas de CS (como adenoma pituitario), junto
con la correlación
• Los síntomas más frecuentemente asociados a SC
son la debilidad, miopatía, hipertensión, junto con
hiperglucemia e hipopotasemia que aparecen en la
mayoría de los pacientes, como también se observó
en nuestro paciente.
• El curso clínico de la enfermedad es generalmente
corto y el pronóstico desfavorable

20. • El tratamiento óptimo es la extirpación
quirúrgica del tumor, aunque en muchos casos
esto no es visible.
• En estos casos, la suprarrenalectomía
laparoscópica ó médica serían una opción
terapéutica alternativa para controlar
hipercortisolemia.

21. • En conclusión, este caso ilustra la
rara aparición de SC ectópico en un
paciente con CMT esporádico después
del diagnóstico inicial, causado por
una secreción autónoma de ACTH por
la propia enfermedad tumoral.

22. BIBLIOGRAFÍA
– Wajchenberg BL, Mendonca BB, Liberman B, Pereira MA, Carneiro PC, Wakamatsu A, Kirschner
MA Ectopic adrenocorticotropic hormone syndrome. Endocr rev.15:752–787
– Martinez Diaz-Guerra G, Rigopoulou D, Gomez I, Fernandez-Salas MC, Leon M, Hawkins F
[Cushing syndrome associated with metastatic medullary carcinoma of the thyroid. Report of 2
cases and a review of the literature]. Rev clín esp 195 :849–852
– Mure A, Gicquel C, Abdelmoumene N, Tenenbaum F, Francese C, Travagli JP, Gardet P,
Schlumberger M Cushing’s syndrome in medullary thyroid carcinoma. J endocrinol Invest 18:180–
185
– Barbosa SL-S, Rodien P, Schlumberger M, Rohmer V, Roger P, Niccoli-Sire P, Kraimps JL, Caron
P, Bigorgne JC, Conte Devolz B, Ectopic ACTH-syndrome due to medullary carcinoma of the
thyroid. Program of the 83rd Annual Meeting of The Endocrine Society, Denver, CO, 2001, p 432
(Abstract P2-647)
– Ectopic Cushings syndrome due to CRH secreting liver metastasis in a patient with medullary
thyroid carcinoma Alexandra Chrisoulidou, Kalliopi Pazaitou-Panayiotou, Eleni Georgiou, Maria
Boudina, George Kontogeorgos,Ioannis Iakovou, Ioannis Efstratiou, Frideriki Patakiouta, Iraklis
Vainas HORMONES 2008,7(3):259 262
– Aniszewski JP, Young WF Jr, Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA, 2001 Cushing syndrome
due to ectopic adrenocorticotropic hormone secretion. World J Surg 25: 934-940.

23. IAS
M UC HAS GRAC