Diabetes

1. Diabetes Mellitus Tipo2 en Niñosy Adolescentes
Dra. Isabel ElianaCárdenas Guzmán
MedicinaInterna-Endocrinología
V CursoLatinoamericanode Diabetes Mellitus
VIII CursoInternacional de Manejode Pacientescon Diabetes Mellitus
La Paz, Septiembrede 2014

2. EsunaEpidemia?
•The incidence is increasing and probably Subestimada
–Estimacionesbasadasen la poblaciónindicanqueexisteun incremento~10 vecesen la incidenciade casosen los pasados10 a 15 años
–8% a 43% de todoslos nuevoscasosde diabetes en EEUU dependiendode la etnicidad
–Quéhay sobrela prevalencia??
BloomgardenZT. Diabetes Care. 2004;27:998-1010 Centers for Disease Control. Diabetes Fact Sheet. 2005

3. “Cambiode Cara” de la Diabetes en EEUU
0
5
10
15
20
25
30
35
% con DM T22
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
Cincinnati <19 years
Little Rock 8-21 years
San Antonio <19 years
Source: Fagot-Campagnaet al., J Pediatr136:664-672, 2000

4. Causas: Genes y MedioAmbiente
SEARCH for Diabetes in Youth Study Group; LieseAD, D’AgostinoRB Jr, HammanRF, et al. The burden of diabetes mellitus among US youth: prevalence estimate from the SEARCH for Diabetes in Youth Study. Pediatrics. 2006;118(4):1510–1518

5. Prevalenciade Diabetes en el EstudioSEARCH/1,000 portipo, grupoetáreo, y raza/etnicidad.
•Pettitt D J et al. Dia Care 2014;37:402-408
•Copyright © 2014 American Diabetes Association, Inc.

6. Proporciónde Diabetes Tipo1 y Tipo2 entre 15 a 19 añosde Edaden el EstudioSEARCH porraza/etnicidad.
Pettitt D J et al. Dia Care 2014;37:402-408
Copyright © 2014 American Diabetes Association, Inc.

7. Niñoscon Sobrepesoy ObesidadNiñosentre los 2 a <5 años
16,4
14,9
13,1
14,6
15,9
18,4
13,7
13,4
13,2
17
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Hispanic
White
Asian
Black
All Groups
Porcentaje
2009
Overweight: 85 - <95%BMI
Obese: > or = 95% BMI
•2009 CDC Pediatric Nutrition Surveillance System growth statistics from CHDP PM160 report

8. Niños con Obesidad y Sobrepeso
niños entre los 5 y < 20 años
2009
19,1 17,2 13,8 17,6 18,4
24,5
19,9
13,3
21,2 23,1
0
10
20
30
40
50
Hispanic White Asian Black All Groups
Percentage
Overweight: 85 - <95%BMI Obese: > or = 95% BMI
•2009 CDC Pediatric Nutrition Surveillance System growth statistics from CHDP PM160 report

9. El Problemade la Obesidad
•9

10. Causasde DM Tipo2: Progresiónde Pre-diabetes a Diabetes
Pre-diabetes
A1C 5.8–<6.4%
15% IAG, GPA >100 mg/dL
25% IOG en obesos,
2h TTOG GP >140 mg/dL
Diabetes
A1C >6.4%
GPA >126 mg/dL, TTOG >200 mg/dL
3,700/ año(DM T1 16,000)
Factoresde Riesgode Síndromemetabólico
31.3% IMC>85 percentil16.9% obesos
Sensibilidadinsulínica75%
Deteriorode la toleranciaa la glucosa
Célulasbeta 50%
Sensibilidadinsulínica50%
Diabetes
CélulaBeta 75%
GungerN, BachaF, SaadR, et al. Youth type 2 diabetes: insulin resistance, beta-cell failure, or both? Diabetes Care. 2005;28(3):638–644; ArslanianSA, LewyVD, DanadianK. Glucose intolerance in obese adolescents with polycystic ovary syndrome: roles of insulin resistance and beta-cell dysfunction and risk of cardiovascular disease. J ClinEndocrinolMetab. 2001;86(1):66–71; and BachaF, SaadR, GungorN, et al. Adiponectinin youth: relationship to visceral adiposity, insulin sensitivity, and beta-cell function. Diabetes Care. 2004;27(2):547–552
•Historiafamiliar
•Factoresambientales
•Suceptibilidadgenétuca
•Iniciaen útero
•Obesidadmaterna
•Lactanciamaterna
Obesidad
SensibilidadInsulínica75%
Toleranciaa la glucosanormal
Funciónde c. Beta 2Xs

11. Weiss R, TaksaliSE, TamborlaneWV, et al. Predictors of changes in glucose tolerance status in obese youth. Diabetes Care. 2005;28(4):902–909
•117 niñosy adolescentesobesos
•TNG
•N=84
•IOG
•N=33
•TNG
•N=76 (90.5%)
•IOG
•N=8 (9.5%)
•TNG
•N=15 (45.5%)
•IOG
•N=10 (30.3%)
•DM T2
•N = 8 (24.2%)
Media de seguimiento20.4 +10.3 meses
Cambiosen el estadode toleranciaa la glucose en jóvenesobesos

12. American Diabetic Association. Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care. 2000;23(3):381–389
Criterios*: Sobrepeso(IMC mpercentil85 paraedady sexo, peso paraalturapercentil85, o peso 120% del ideal paraaltura)
MAS: 2 de cualquierade los siguentesfactoresde riesgo:
Historiafamiliar de DMTipo2 en parientesde primer o segundogrado
Raza/etnicidad
Signosde insulinorresistencia
Edadde inicio: 10 añoso iniciode pubertad
Frecuencia: Cada2 añosen el contextode un visitamédicahabitual
Test: Glicemiaplasmáticade ayuno
* Debeusarseel juicioclínico.
Screening paraDM Tipo2
American Diabetes Association (ADA) / American Academy of Pediatrics (AAP) ConsensusStatement, 2000

14. Screening para DM Tipo 2
Medición
6th Grado
N = 6367
8th Grado
N = 1740
IMC (kg/m2) Media (SD) 22.4 (5.7) 24.3 (5.9)
IMC percentil (ajustado
para edad y género)
<85
85–94
≥95
50.5%
19.8%
29.7%
51.0%
19.8%
29.2%
Glucosa de ayuno
(mg/dL)
Mean (SD)
<100
100–109
110–125
≥126
93.4 (6.7)
84.0%
14.7%
1.2%
0.1%*
98.2 (8.5)
59.5%
34.3%
5.8%
0.4%**
Insulina de ayuno (μU/mL) ≥30 6.2% 36.2%
Resultados del estudio HEALTHY
Baranowski T, Cooper DM, Harrel J, et al. Presence of diabetes in a U.S. eighth-grade cohort. Diabetes Care. 2006;29(2):212–
217; HEALTHY Study Group; Kaufman FR, Hirst K, Linder B, et al. Risk factors for type 2 diabetes in a sixth-grade multiracial
cohort: the HEATHLY study. Diabetes Care. 2009;32(5):953–955
*n=6 de los cuales solo uno fue confirmado
**n=7

15. Tipo1
Tipo2
Usualmentesin sobrepeso
Proporciónde obesidadsimilar a la poblacióngeneral
85% tienensobrepeso
Cursocorto
Cursoindolente
35–40% se presentacon cetoacidosis
33% con cetonuria
5–25% puedentenercetoacidosis
Predominioen caucásicos
NativosAmericanos; Afroamericanos; Latinos; Asiáticos; Isleñosdel pacífico
Aumentoen la incidenciade otrasenfermedadesautoinmunes: tiroides; adrenales; vitiligo; enfermedadceliaca
Aumentodel SOP, hipertensión, triglicéridosaltos (TG), HDL-C bajo
Acantosisnigricans(másdel 90%)
Clasificaciónde Diabetes

16. Presentación, Criteriosde Diagnóstico, Screening
•Evidenciade insulinorresistencia, hipertensión, dislipidemia, HGNA
•Presentaciónduranteo despuésde la pubertad
•T2 en parientesde primer grado
•Acantosisnigricans, apnea del sueño, SOP, candidiasis
•Evidenciade deficienciade insulina–hyperglicemiay acidosis
•Diagnósticomásdifícilen infantes/niños
•No historiafamiliar
•Otrasenfermedadesautoinmunes
ZeitlerP. Approach to the obese adolescent with new-onset diabetes. J ClinEndocrinolMetab. 2010;95(12):5163–5170
•Tipo 1
•Tipo 2

17. Barrerasen la ClasificaciónCorrecta
•20–25% de pacientescon recientediagnósticode DM tipo1 son obesos.
•≥15% de poblaciónminoritariatienehistoriafamiliar de DM tipo2
•3X aumentode historiafamiliar paraDM tipo2 en pacientescon DM tipo1.
•Superposiciónde nivelesde PéptidoC al inicioy en el primer año.
•10–30% de pacientescon DM tipo2 típicotienenmarcadoresautoinmunesespecíficosde diabetes.
•>30% de los niñoscon DM tipo2 tienencetosisal diagnóstico.

18. Nuevo iniciode DM con
IMC >85th percentil
Autoanticuerpospancreáticos
Tipo1
Requerimientode insulina
ConsiderarMODY;
Si no esobeso
Probable Tipo2
Monitorizarel curso
Tipo2
PéptidoC normal/elevado
•Tipo2 : adherencia?
•Severaresistencia/deficiencia
Positivos
Negativos
No
Si
ZeitlerP. Approach to the obese adolescent with new-onset diabetes. J ClinEndocrinolMetab. 2010;95(12):5163–5170
Tratamiento: Determinarel Tipode DM en la juventudcon IMC >85th Percentil

19. Evaluaciónde Laboratorio
Autoanticuerposcontra los islotes
oIslet cell antibodies (ICA)
oInsulin autoantibodies (IAA)
oGlutamic acid decarboxylase (GAD)
oInsulin-associated protein-2 (IA-2)
PéptidoC / Nivelesde insulina
oDespuésdel primer año
Perfillipídico

20. La Diabetes No esFácilde Manejar
Edad
GP Pre-comida
GP al dormir
A1c
Niños
(0–5 años)
100–180
110–200
≥7.5 & ≤8.5%
90–180
Edadescoalr
(6–11 años)
<8%
Adolescentes
(12–19 años)
90–130
90–150
<7.5%
Tipo2
80–130
90–150
<7.0%
Silverstein J, KlingensmithG, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(1):186–212
Control de glicemiatempranoy persistenteesimportante.

21. Blancosden Glicemiay HB A1c
•A1c
–Ideal <7%
–Debeindividualizarsecon metasrealistas
•GA
–Glicemiade ayunoentre 70–130 mg/dL

22. AAP Claves de Acción#1
•Tratamientocon insulinadebeseriniciadoen niñosy adolescentescon DM tipo2
•Si tienencetosiso cetoacidosisdiabética
–Quienestienenglicemiasplasmáticas>250 mg/dl
–QuienestienenHbA1c >9%; o
–En quienesla distinciónentre DM tipo1 y tipo2 no esclara

23. AAP Claves de Acción#2
En todaslasotrasinstanciaslos clínicosdeben:
•Iniciarun programade modificaciónde estilode vida, incluyendonutricióny actividadfísica.
MAS
•IniciarMetforminacomoterapiade primeralíneaen niñosy adolescentesel tiempode diagnósticocon DM tipo2.

24. •Estudioaleatorizado, 704 pacientesen 15 centrosclínicos
–3 regímenesde tratamiento
•Metformina+ Placebo
•Metformin + Rosiglitazona
•Metformina+ CTEV intensivos
•Con fallade tratamiento: Insulinizaciónestandarizadaprogramada
•Resultadoprimario: Tiempode falladel tratamiento
•Criteriosde inclusión
–Edad10–17 años
–Duraciónde la diabetes <2 años
–IMC 85th percentil
Funded by
National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases
National Institutes of Health
Copeland KC, ZeitlerP, GeffnerM, et al. Characteristics of adolescents and youth with recent-onset type 2 diabetes: the TODAY cohort at baseline. J ClinEndocrinolMetab. 2011;96(1):159–167
TratamientoDM T2

25. TODAY*Datosen la Limitacióndel Tratamientocon Metformina
•Principalesresultadosdel TODAY:
oEntre metformina(met) sola vsmet + rosiglitazona(rosi) vsmet + cambiosde estilode vida, met sola fueinferior a met + rosi, y especialmenteinferior en Afroamericanos. Entre aquelloscon met sola quefallaronen mantenerel control glicémico, aproximadamente50% fallarondentrodel primer añode tratamiento(casi70% de Afroamericanoscon met sola fallaronen los primerostresañosde tramiento).
oLa tasade fallade los 3 brazosde tratamientoincluyeron:
•51.7% met sola
•46.6% met + cambiosde estilode vida
•38.6% met + rosi
Mensajeparala casa: Inicarcon metformina, peroestaralertaa la necesidadde instensificarla terapiaen forma temprana.
•*TODAY Study Group, Zeitler P, Hirst K, Pyle L, et.al. A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes. N Engl J Med.2012;366(24):2247–2256.

26. Tratamientode la DM T2: Rsultadosdel estudioTODAY
TODAY Study Group; ZeitlerP, HirstK, Pyle L, et al. A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes. New EngJ Med. 2012:1–10

27. TODAY Study Group; ZeitlerP, HirstK, Pyle L, et al. A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes. New EngJ Med. 2012:1–10

28. •El cohortede TODAY implicóa jóvenescon barrerassignificativasparaunabuenasalud.
o41.5% ingresoanualde la casa <$25,000
o26.3% nivelde educaciónde los padres/tutoresno llegóa la secundaria
o38.8% vivíancon ambos padres
o41.1% Hispanos 31.5% Afroamericanos
•Otrosmensajesparala casa:
–Cambiosen el estilode vidafuemucho másdificultosodebidoa lascondicionessocioeconómicas.
–A pesarde los extraordinariosesfuerzosy recursosempleados, los pacientesasignadosa cambiosdel estilode vidamostraronunabajade peso muymodestay de cortaduración, aúnen el grupode met + CTEV.
TODAY Datos(continuación)

29. AAP Claves de Acción#3
•El comitésugierequela minitorizaciónde los nivelesde A1c se realizencada3 meses*e intensificarlosilasmetasde GP y nivelesde A1c no hansidologrados.
*Intensificaciónse define como:
Aumentoen la frecuenciade monitorizaciónde glicemiaplsmática, monitorizacióny ajustede dosisen la medicación.

30. Intensificaciónde lasActividades
•Aumentarla fecuenciade lasvisitasclínicas.
•Aumentarla frecuenciade la automonitorización.
•Agregarunao másmedicación“anti-diabética”.
•Entrevistacon nutricionistao educadoren diabetes.
•Entrevistacon psicólogoo trabajadorasocial.
•Aumentarla atenciónen la dietay regímenesde ejercicio.

31. AAP Claves de Acción#4
•El comitésugierequelos clínicossugierancontrol de glicemiacapilaren aquellosque:
–Estánuandoinsulinau otrosmedicamentoscon riesgode hipoglicemia
–Estániniciandoo cambiandoel rágimende tratamiento
–No llegaa lasmetas, o
–Tieneenfermedadesintercurrentes.
•La frecuenciade la monitorizacióndebesermodificadaunavezquelos nivelesde GP recibiendoinsulinay suA1c sea <7%.

32. •El comitésugierea los clínicosincorporarlasGuíasde Nutriciónde la Academia de Nutricionistasy Dietistasen el consejoalimenticio:
–Al tiempodel diagnóstico
–Como parte del manejo
•900–1200 kcal/díapara6-12 añossiel peso >120% del peso ideal
•Restricciónde no menosde 1200 kcal/díaparalos 13-a 18- años
AAP Claves de Acción#5

33. AAP Claves de Acción#6
•Se sugierea los clínicosencarecera los niñosa:
–Iniciaractividadfísicamoderadaa intensaporal menos60 minutosal día.
Y
–Limitarla exposicióna pantallasno académicasa menosde 2 horasal día.

34. Recomendacionesde la ADA en la Búsquedade Comorbilidades
•Al diagnóstico:
–Presiónarterial
–Lípidosplasmáticos
–Microalbuminuria/ creatinina
–Fondode ojocon dilataciónde pupila
•Seguimiento:
–PA cadavisita
–Lípidosplasmáticosanualmente(sison anormales) o cada5 años(Si LDL-C <100)
–Microalbuminuria/ creatininaanualmente
•Necesidadde unamuestraconfiramtoriasiel resultadoes>30 mg/gmcreatinina
–Estudiode Fondode ojocon pupiladilatadaanualmente

35. Prevalenciade Factoresde RiesgoCV: SEARCH for Diabetes in Youth
Población: 2096 jóvenesdiabéticosde 0 a 19 años.
Factoresde riesgoCV : HDL-C <40 mg/dL; TG >110 mg/d; Circunferenciade cintura>90%; PAS o PAD >90 percentilN↑TG% ↓HDL% ↑DC% HTA% ≥2 Factoresde riesgoCVDM T11376149152214% DM T2636560957392%
•Rodriguez BL, Fujimoto WY, Mayer-Davis EJ, et al. Prevalence of cardiovascular disease risk factors in U.S. children and adolescents with diabetes: the SEARCH for diabetes in youth study. Diabetes Care. 2006;29(8):1891–1896.

36. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
↑BP ↑TG ↓HDL ↑Waist MetS
%
Type1A
MetS: >2 cardiovascular disease (CVD) risk factors Type 2
Rodriguez BL, Fujimoto WY, Mayer-Davis EJ, et al. Prevalence of cardiovascular
disease risk factors in U.S. children and adolescents with diabetes: the SEARCH
for diabetes in youth study. Diabetes Care. 2006;29(8);1891–1896
• 68% Indios Americanos
37% Asiáticos, 32%
Afroamericanos, 35%
Hispanos,
16% blancos (p<0.0001)
• Por lo menos 2 FR CV
 92% para T2
 14% para
T1(p<0.0001)
Comorbilidades y Complicaciones: Factores
de Riesgo CV—SEARCH Trial

37. Recomendacionesde Manejode ComorbilidadesADA
•Hipertensión/ microalbuminuria
–Si la PA >90 percentil
•Dietay ejercicioparalograrcontrol de peso
–Si la PA > 90 percentilpersistentementepor3 a 6 mesesa pesarde dieta/ejercicio, considerarIECA.
–Si la PA >95 percentilpersistentemente, tratarcon un IECA .
•Tratamientocon IECA ayudaa revertirla microalbuminuria(>30 mg/gmcreatininaen tresocasiones).

38. Recomendacionesde Manejode lasComorbilidadesADA
•Dislipidemia
–Tratamientonutricionalcon el paso2 de la American Heart Association y optimizaciónde la GA.
–Agregarestatinassi:
•LDL-C >160 mg/dL; o
•LDL-C >130 mg/dLy ≥1 factor de riesgoCV
•Si LDL-C 130–160 mg/dLdespuésde 3 mesesde cambiosde estilode vida

39. ManejoClínicode lasEstatinas
•Medirlastransaminasasantes del usode estatinas.
–Se puedecontinuarcon estatinassila relaciónALT / AST es<3X sobreel límitede lo normal monitorizadade cerca.
–Descontinuarestatinassiaparecensíntomasmusculares, y medirCPK.
–Si la CPK estádentrode lo normal o <3X normal, puedecontinuarsecon estatinasy monitorizarlos síntomas
•Considerarreduction de la dosis.
–Las estatinasdebenserdescontinuadassila CPK es>10X normal.
Pasternak RC, Smith SC, Bairey-Merz CN, et al. ACC/AHA/NHLBI clinical advisory on the use and safety of statins12. J Amer Coll Cardiol. 2002;40(3):573–572.

40. Complicacionesde la DM T2: esunaenfermedadmuyseria
•SíndromeHiperglicémicohiperosmolarno cetósico: Nivelesmuyaltos de glicemiainicial
•3.7% (7/190) en filadelfia
Mortalidad14.3%
–Otraszonas
Mortalidad43%
•IndiosPima Dxcon <20 años
–22% tienenmicroalbuminuriaal diagnóstico
–Aumentaa 60% a 20–29 añosde edad
•Indígenascanadienses: 23 añosde edad, 9 añosde duración
–HbA1c 10.9%
67% pobrecontrol glicémico
–45% hipertensiónquerequieretratamiento
–35% microalbuminuria(6% requierediálisis)
–38% pérdidade embarazo
–9% mortalidad
FourtnerSH, WeinzimerSA, Katz LEL. Hyperglycemic hyperosmolar non-ketoticsyndrome in children with type 2 diabetes. PediatrDiabetes. 2005;6(3):129– 135; Butler M, McKaryRA, PopoffIJ, et al. Specific inhibition of PTEN expression reverses hyperglycemia in diabetic mice.Diabetes. 2002;51(4):1028–1034
Kaufman, Type 2 Youth

41. Complicacionesy Comorbilidadesen DM T2
TODAY Study Group; ZeitlerP, HirstK, Pyle L, et al. A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes. New EngJ Med. 2012:1–10

42. Rápida Progresión de Complicaciones en DM Tipo 2 en Adolescentes
•Krakoffetal,DiabetesCare,2003

43. Tratamiento
•Monitorizaciónde la glucosa
–Automonitoreocontínuo,comprensióny conocimientode lasmetas, A1C cada3 meses
•Medicación
–Insulin oterapia: Múltiplesinyecciones, pens, bombas, cambiode la dosisprn
•Tratamientonutricional
–Comida blanceada: Manejode CHO, peso
•Soportepsicosocial
•Evaluary tratarlascomorbilidadesy complicaciones
–PA, colesterol, enfermedadtiroidea, enf. Celiaca, esámenocular, microalbuminuria, desórdenesalimenticios
•Visitasal equipode salud
–Evaluaciónpediátricarutinariavacunasparala girpe, hepatitis y plan de transición
•Monitorizaciónde la glucossa
–Automonitoreo, vomprenderlos objetivosde glicemia, A1C cada3 meses
•Medicación
–Hipoglicemiantes
Metformina, insulina
Otrosno aprobados
•Terapianutricional
–Weeducciónde peso , CTEV
•Soportepsicosocial
•Evaluacióny tratamientode lascomorbilidadesy complicaciones
–PA, colesterol, desórdenesalimenticios, SOP, HGNA, albuminuria, esámenesoculares
•Visitasal equipode salud
–Tratamientopediátricorutinario, vacunasantigripalesy de Hepatitis B, plan de transición
Silverstein J, KlingensmithG, Copeland K, et al. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28(1):186–212
El control glicémicotempranoy persistenteesimportante

44. •Treatment algorithm for type 2 diabetes in adolescents.
•Flint A , and Arslanian S Dia Care 2011;34:S177-S183
•Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.

46. Diabetes Mellitus Tipo 2 en Niños y Adolescentes
GRACIAS