Este cuestionario de derivación para tutores de infantil tiene como objetivo recopilar información sobre diferentes áreas del desarrollo de un alumno, incluyendo su salud, funcionamiento cognitivo, lenguaje, psicomotricidad, personalidad y habilidades sociales. Asimismo, evalúa el nivel de competencia del alumno en áreas como el conocimiento de sí mismo, el entorno, los lenguajes y la comunicación. El tutor debe marcar las conductas observadas, añadir comentarios y evaluar el nivel de competencia del alumno en cada á

1. Departamento de Orientación Colegio Sto Domingo de Guzmán
CUESTIONARIO DE DERIVACIÓN PARA TUTORES DE INFANTIL
1. DATOS PERSONALES DEL ALUMNO
Tutor: ______________________________________________
Nombre y Apellidos: __________________________ Fecha de Nacim_____________
Domicilio: _____________________________________________________________
Salud:
¿Padece algún problema médico/ enfermedad?_________________________________
¿Has sospechado que tenga dificultades de visión o audición?_____________________
Por su apariencia física, ¿es similar a sus compañeros?___________________________
¿Controla esfínteres? _____________________________________________________
¿Sabe vestirse sólo? ______________________________________________________
¿Es autónomo en la alimentación? __________________________________________
¿Suele estar cansado o adormilado/a? ________________________________________
- Marca con una X las conductas observadas (añadir comentarios al final):
Propensión a tener accidentes Morderse uñas Chuparse el dedo 
Tics nerviosos Rechinar los dientesGolpea la cabeza
Se mecePosturas inadecuadas Ausencias/ quedarse ensimismado 
Dificultades en control de esfínteres  Vocalizaciones, ruidos 
Comentarios:____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Funcionamiento en ámbitos de desarrollo
Cognitivo/ intelectual (añadir comentarios, ejemplos, características llamativas) :
¿Da Impresión de niño/a con retraso?____________________________________
¿Se distrae con facilidad? _________________________________________________
¿Memoriza cosas básicas (nombres, lugares, canciones rutinarias, etc)? ____________
¿Hace uso adecuado de objetos cuando juega? ________________________________
¿Cuáles son sus juegos preferidos? _________________________________________
¿Le alteran los cambios de actividad? _______________________________________
Lenguaje oral: (añadir comentarios)
¿Es comunicativo?_______________________________________________________
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¿Se entiende lo que dice? __________________________________________________
¿Confunde, al hablar, unas palabras por otras?_________________________________
¿Usa gestos o señala para comunicarse? ______________________________________
¿Comprende órdenes sencillas?_____________________________________________
¿Comprende cuentos o narraciones? _________________________________________
Psicomotricidad (añadir comentarios):
¿Has observado algo peculiar en sus movimientos? (al andar, correr, subir escaleras…)______
____________________________________________________________________________________
¿Tiene posturas raras al trabajar en clase?_____________________________________
¿Coge correctamente el lápiz/ pinturas? ______________________________________
¿Qué mano usa para dibujar, escribir? ________________________________________
¿La grafía/ dibujos son adecuados a la edad? __________________________________
¿Tiene habilidad para manipular objetos? _____________________________________
¿Se mueve en exceso en situaciones que debe estar quieto?_______________________
¿Tiene un adecuado control postural?
Iniciación a los aprendizajes instrumentales
Personalidad/ socialización (añadir comentarios):
¿Es abierto o tímido?_____________________________________________________
¿Se muestra triste o apático? _______________________________________________
¿Le cuesta controlarse cuando se alegra/ enfada?_______________________________
¿Llora con frecuencia, coge rabietas? ________________________________________
¿Suele estar nervioso, tenso?_______________________________________________
¿Es desconfiado o temeroso con el adulto?____________________________________
¿Cumple las normas básicas de comportamiento? ______________________________
¿Es fácil regular su comportamiento? ________________________________________
¿Cómo resuelve los problemas?_____________________________________________
¿Es inseguro? ___________________________________________________________
¿Está integrado en el grupo- clase? __________________________________________
En el recreo ¿juega con sus compañeros? _____________________________________
¿Toma iniciativas de relación con los demás? _________________________________
¿Con frecuencia se le ve solo/a? ____________________________________________
¿Qué papel adopta en el juego? (líder, sumiso….)______________________________
¿Qué dicen los demás de él/ella?____________________________________________
¿La familia ha comentado alguna dificultad en las relaciones fuera del colegio?_______
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué destacarías de su manera de ser y/o relacionarse?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
En comparación con otros niños/as de la clase, ¿has observado algo que te llame la
atención? ______________________________________________________________
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Marca con una X los ámbitos en los que se aprecian dificultades
Salud  Cognitivo- intelectual  Comunicación y lenguaje 
Psicomotricidad  Emocional  Socialización  Conducta 
Iniciación lectoescritura  Pautas educativas familiares 
2. ESTILO DE APRENDIZAJE
¿Acude contento/a al colegio? _____________________________________________
¿Participa en actividades grupales con normalidad? _____________________________
¿En qué actividades muestra más dificultad? __________________________________
______________________________________________________________________
¿Qué hace cuando tiene dificultades? ________________________________________
¿Mantiene la atención en las actividades cotidianas: asamblea, explicaciones, trabajo de
mesa, etc.?______________________________________________________________
¿Recibe con agrado las ayudas prestadas? ____________________________________
¿En qué tipo de actividades se encuentra más cómodo? _________________________
¿Realiza actividades de lápiz y papel (fichas) de manera autónoma? _______________
¿Qué tipo de refuerzos (verbales, materiales, etc) prefiere? _______________________
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3. NIVEL DE COMPETENCIA CURRICULAR
Marcar con X en SI ( objetivo adquirido), NO (no adquirido) P ( en progreso, a veces)
Dejar en blanco los indicadores no observados o añadir cuanto se considere a la vuelta
1. El conocimiento de sí mismo y autonomía personal SI NO P
Reconoce, identifica y representa las partes principales del cuerpo
Tiene una imagen ajustada y positiva de sí mismo
Identifica en otros sentimientos (triste, enfadado, contento)
Su desarrollo motor es ajustado a su edad en tono, postura, equilibrio y
coordinación
Muestra destreza motora y habilidad manipulativas en el juego
Se orienta en los espacios del colegio/clase
Distingue y comunica las necesidades básicas ( hambre, sed, ir a WC),
sentimientos, emociones o preferencias
Tiene autonomía en el vestido, aseo y actividades habituales
Colabora en tareas de grupo ( recoger, ordenar…)
Respeta las normas básicas de comportamiento
Desarrolla habilidades para afrontar situaciones de conflicto
Tiene iniciativa para la realización de actividades y de juegos
Es ordenado/a y limpio/a
2. Conocimiento del entorno SI NO P
Muestra interés por el medio natural
Identifica algunos animales y plantas
Conoce las estaciones del año
Cuenta hasta el …. Identifica y escribe nºs hasta………..
Asocia número y cantidad
Realiza sumas y restas sencillas
Conoce figuras geométricas básicas………………
Agrupa, clasifica y ordena elementos por sus características (forma, tamaño,
color, peso, etc.)
Realiza series con objetos y números
Maneja conceptos básicos espaciales: arriba-abajo, dentro-fuera, cerca-lejos
Maneja conceptos básicos temporales: antes-después, por la mañana-tarde,
Reconoce a sus compañeros por el nombre
Identifica, conoce y se vincula afectivamente a las personas más significativas
de su entorno
Distingue a los miembros de su familia e identifica el parentesco
Conoce algunas profesiones (médico, policía, conductor…)
Conoce y respeta las normas de convivencia
Se relaciona con los demás interiorizando las pautas de comportamiento y
ajustando su conducta a las mismas
Sabe resolver pequeños conflictos cotidianos
3. Lenguajes: Comunicación y Representación SI NO P
Utiliza el lenguaje oral para relatar experiencias, razonar y resolver conflictos,
comunicar estados de ánimos y para regular su propia conducta
Comprende mensajes orales, relatos, explicaciones, etc para participar en el
aula
Saluda y se despide con las formas habituales
Guarda el turno de palabra, escucha, mira al interlocutor, mantiene el tema…
Pronuncia correctamente
Discrimina auditivamente palabras y sílabas
Muestra atención e interés hacia lo que dicen los demás.
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Muestra interés y curiosidad por el lenguaje escrito
Reconoce las grafías que se han trabajado ( )
Lee sílabas, palabras, oraciones. Comprende
Realiza copias sencillas y dictado de palabras
Memoriza y reproduce pequeños relatos, cuentos, refranes, canciones,
adivinanzas, poesías o retahilas
Identifica los colores
Representa la figura humana
Manifiesta interés por situaciones comunicativas (ej. asamblea)
Usa recursos corporales para comunicar ( mirada, gestos, posturas….)
Tiene habilidades motrices finas ( recortar, picar, pegar, modelar, colorear..)
Indica de manera aproximada el NCurricular de este alumno/a en cada área:
- El conocimiento de si mismo y autonomía personal
Inferior a 3 años Infantil 3  Infantil 4  Infantil 5 
- Conocimiento del entorno
Inferior a 3 años Infantil 3  Infantil 4  Infantil 5 
- Lenguajes: Comunicación y Representación
Inferior a 3 años Infantil 3  Infantil 4  Infantil 5 
4. CONCLUSIONES Y PROPUESTAS DE MEJORA
- ¿Qué medidas ordinarias se han adoptado ante las dificultades del alumno/ a
atención individualizada  adaptaciones de contenido no significativas 
adaptaciones metodológicas  orientaciones a los padres 
Refuerzo educativo con profesora de apoyo de Infantil 
¿Desde hace cuánto tiempo? ______________________________________________
¿Qué mejoras se han producido con estas medidas? _____________________________
¿Se ha informado a la familia de las dificultades? ______________________________
¿Qué opinan? __________________________________________________________
¿¿r su  st  lumno¿ pr s r r po oee e e e a a eci a ecibi a y 
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Fecha y firma del tutor/a
Fdo:
____________________________, ______ de ____________________ de _________
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Cuando termines entrega este cuestionario al Orientador o Profesora de Pt.
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Cuando termines entrega este cuestionario al Orientador o Profesora de Pt.
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