Este documento describe los cuidados paliativos de enfermería para pacientes en fase terminal. Explica que los cuidados paliativos buscan mejorar la calidad de vida del paciente mediante el alivio del dolor y otros síntomas. Luego describe los problemas más comunes que enfrentan los pacientes terminales como dificultades respiratorias, alimentación, eliminación, sueño y piel/mucosas. Finalmente, explica cómo la enfermería aborda estos problemas a través de medidas no farmacológicas y farmacológicas.

1. 2015
Marina Pola García
EIR 1
C.S. Torre Ramona

2. [CUIDADOS
PALIATIVOS
DE ENFERMERIA
AL PACIENTE
DOMICILIARIO]

3. CUIDADOS PALIATIVOS DE ENFERMERIA
El núcleo central de la profesión enfermera es cuidar, cuidar al individuo sano o
enfermo en todas las fases de su vida. Los cuidados paliativos son los cuidados
brindados al final de la vida de una persona. Existen muchas definiciones para describir
estos cuidados, pero todas de un modo u otro se resumen en los mismo. Los cuidados
paliativos son los cuidados dispensados a los enfermos afectados por una patología
grave y avanzada, que se encuentran en fase terminal (en ocasiones, en fases
tempranas de la enfermedad, se usan combinados a terapias dirigidas a prolongar la
vida). El objetivo principal de los cuidados paliativos es proporcionar a la persona
enferma la mayor calidad de vida posible en todas las esferas: bio, psico, social y
espiritual. En este tipo de cuidados está muy integrado todo el núcleo familiar.
Definición de la OMS : "Los Cuidados Paliativos son un modo de abordar la
enfermedad avanzada e incurable que pretende mejorar la calidad de vida
tanto de los pacientes que afrontan una enfermedad como de sus familias,
mediante la prevención y el alivio del sufrimiento a través de un diagnóstico
precoz, una evaluación adecuada y el oportuno tratamiento del dolor y de otros
problemas tanto físicos como psicosociales y espirituales".

4. Los cuidados paliativos tienen unas características particulares:
• Proporcionan el alivio del dolor y de otros síntomas que producen sufrimiento.
• Promocionan la vida y consideran la muerte como un proceso natural.
• No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo.
• Integran los aspectos físicos, psíquicos, sociales y espirituales en los cuidados
del paciente.
• Tienen en cuenta el soporte y los recursos necesarios para ayudar a los
pacientes a vivir de la manera más activa posible hasta su muerte.
• Ofrecen apoyo a los familiares y a los allegados durante la enfermedad y el
duelo.
• Mejoran la calidad de vida del paciente.
• Se aplican desde las fases tempranas de la enfermedad junto con otras terapias
dirigidas a prolongar la vida.
• Incluyen también las investigaciones necesarias para comprender mejor y
manejar situaciones clínicas complejas.
Como ya hemos comentado, los cuidados paliativos se dirigen principalmente al
enfermo en fase terminal. La enfermedad terminal consiste en la presencia de una
enfermedad avanzada y progresiva, sin posibilidad de respuesta a tratamiento curativo
y en la cual, el paciente presenta numerosos problemas y alteraciones y un pronóstico
de vida inferior a seis meses. La enfermedad terminal suele causar gran impacto
psicológico a nivel familiar.
El cáncer, las enfermedades de motoneurona, determinadas insuficiencias orgánicas y
el VIH son habitualmente las patologías que, en fase terminal, presentan los enfermos
demandantes de cuidados paliativos.
Físicamente, en la enfermedad terminal se distinguen cuatro etapas:
1. Etapa inicial de estabilidad: la persona no presenta síntomas intensos, buen
estado funcional.
2. Etapa sintomática o de estado: presencia de complicaciones que producen
sufrimiento y alteración funcional, no se afecta la realización de las actividades
básicas de la vida diaria.

5. 3. Etapa de declive: complicaciones presentes durante todo el tipo, gran deterioro
funcional.
4. Etapa final o de agonía: signos más o menos intensos del proceso de morir,
aumenta el deterioro de la situación funcional, graves complicaciones
provocadoras de sufrimiento intenso, pronóstico de escasos días.
A nivel emocional, la enfermedad terminal suele traer una gran carga de difícil
asunción para la persona y su entorno. Según Kubler-Ross, la mayoría de los enfermos
terminales pasan por cinco etapas hasta aceptar su situación:
5. Negación. Mecanismo de defensa del individuo que se niega a aceptar su
situación.
6. Ira. La persona está enfadada con el mundo, no entiende el motivo de su
situación.
7. Negociación. El individuo intenta negociar el momento de la muerte con
poderes/seres superiores: hace promesas, juramentos, etc. a cambio de más
tiempo.
8. Depresión. La persona reconoce la certeza de la muerte como tal.
9. Aceptación. La persona comprende que ha llegado el final.
Estas fases no siempre suceden consecutivamente, ni ninguna de ellas es obligatoria.
También son aplicables a los seres queridos de la persona enferma.
Cuidados de enfermería al enfermo terminal
El enfermo terminal, como ya hemos comentado anteriormente, se caracteriza por
presentar numerosas alteraciones y problemas que limitan su funcionalidad y
disminuyen su calidad de vida. Utilizando como guía las necesidades básicas del ser
humano establecidas por Virginia Henderson, vamos a realizar un resumen de los
problemas más frecuentes de los enfermos terminales y el modo de abordar y tratar
estas alteraciones.
1. Respiración
Los síntomas respiratorios son unos de los principales problemas en el enfermo
terminal, generan gran ansiedad y preocupación.
Los más frecuentes son:
- Disnea, tos, limpieza ineficaz de las vías aéreas, hemoptisis e hipo.
• Disnea

6. Aparece casi en la mitad de los enfermos terminales. Sus causas son múltiples:
patología principal, otras enfermedades o la misma progresión de la enfermedad
terminal.
Tratamiento disnea
Medidas no farmacológicas
- Entorno: Ambiente tranquilo y aireado. Humificadores ambientales. Adaptación del
estilo de vida.
- Persona: Postura cómoda, cabecero elevado. Drenaje postural. Ropa no ajustada.
Acompañamiento. Ejercicios de respiración y relajación.
Instruir a los familiares, es fundamental la compañía para tranquilizar a la persona.
Medidas farmacológicas
Sulfato o clorhidrato de morfina, Benzodiacepinas, Oxigenoterapia, Fenotiacinas,
Corticoides, etc.
• Tos
El porcentaje de aparición es mucho menor que en la disnea, en torno a un 10%. Hay
que diferenciar entre:
Tos productiva
Explicar al enfermo y a la familia los beneficios de esta tos. Instruir a la persona y a la
familia en técnicas respiratorias (clapping, drenaje postural, etc.), así como mejorar la
humedad ambiental.
Tos seca/irritativa o tos en fases muy terminales de la persona
Instruir en la realización de ejercicios respiratorios y favorecer la ingesta de líquidos y
caramelos. Utilización de fármacos si es preciso.
2. Alimentación
Los problemas que aparecen para tener cubierta esta necesidad son múltiples y muy
variados. Los problemas con la alimentación pueden estar causados por alteraciones
propias de esta necesidad, o pueden surgir como consecuencia de alteraciones
relacionadas con otras necesidades.
Problemas más comunes:
Anorexia, dificultades en la masticación y deglución, sequedad de mucosas, nauseas,
vómitos, astenia, alteraciones sensitivas, caquexia, etc.

7. • Anorexia
Problema muy frecuente en fases terminales, en numerosas ocasiones, alteraciones de
la mucosa, de los sentidos, etc. son los causantes de la escasa ingesta de estas
personas.
Tratamiento no farmacológico
- Ofrecer alimentos según gustos y apetencias.
- Aumentar la frecuencia con pequeñas raciones.
- Cuidar la presentación (temperatura, olor, etc.)
- Tener en cuenta el lugar y la posición de la persona.
- Instruir a la familia en la causa del problema y en la importancia de no agobiar a la
persona, ni forzarla a comer.
Tratamiento farmacológico
Utilización de fármacos para el tratamiento de nauseas y vómitos especialmente.
• Disfagia
Es uno de los principales problemas dentro de este grupo.
Tratamiento no farmacológico
- Alimentos: valorar la textura según el estado de la persona, mejor los que se sirven
fríos. Utilizar espesantes para los líquidos.
- Deglución: bocados pequeños, masticar despacio y evitar el acumulo en la boca.
• Otras vías de alimentación
Gastrostomia y sonda nasogástrica
Indicadas únicamente en determinadas patologías y situaciones.
3. Eliminación
Las alteraciones de la eliminación afectan principalmente al tracto gastro-intestinal. El
problema más habitual dentro de esta necesidad es el estreñimiento.
Fecal:
- Estreñimiento, diarrea e incontinencia
Urinaria:

8. - Retención urinaria e incontinencia
• Estreñimiento
Está presente casi en la totalidad de los enfermos terminales y es debida a numerosos
factores: enfermedad de base, otras patologías, tratamientos farmacológicos, cambios
de hábitos alimenticios, movilidad reducida, escasa ingesta de fibra y líquidos, etc.
Es aconsejable una deposición c/3d, propiciarla si es preciso.
Tratamiento no farmacológico
- Personales: aumentar la ingesta hídrica y de fibra según el grado de tolerancia,
aumentar la movilidad todo lo posible, crear rutinas, no reprimir el deseo de ir al baño
etc.
- Entorno: intimidad, proximidad al aseo, eliminar barreras físicas.
Tratamiento farmacológico
Existen multitud de fármacos y presentaciones.
Laxantes por vía oral, supositorios, microenemas, enemas. Valorar la existencia de un
fecaloma, así como su extracción.
• Incontinencia fecal y urinaria
Tratamiento no farmacológico
- Utilización de empapadores o absorbentes, así como de otros dispositivos no
invasivos.
- Cuidados e higiene para evitar malestar, maceración de la piel, malos olores,
sentimiento de vergüenza, etc.
La incontinencia es un problema que generalmente produce ansiedad en el enfermo,
hay que trabajar con la persona y enseñar a la familia a manejarlo.
4. Sueño y descanso
Las alteraciones del sueño, concretamente el insomnio, es otro de los problemas que
más afecta al paciente terminal.
Las causas del insomnio son múltiples: mal control de síntomas de la patología base
(dolor, disnea, prurito…), otras enfermedades, medicación, cambios continuos,
ansiedad, temor, etc. Por la noche el miedo aumenta.
• Insomnio

9. Medidas no farmacológicas
- Personales: estimular la vigilia/actividad durante el día, respetar horarios, cena ligera,
evitar alimentos y bebidas estimulantes, control de síntomas, evitar fármacos con
efectos secundarios que dificulten el sueño, etc.
- Entorno: evitar luces (mantener una pequeña luz, disminuye la ansiedad) y ruidos,
cama cómoda, acompañamiento, etc.
Para trabajar la ansiedad es favorable mejorar el confort físico, crear un ambiente
relajado, dejar expresar a la persona sus sentimientos y preocupaciones, responder a
sus preguntas, acompañamiento, etc.
Medidas farmacológicas
Existen multitud de fármacos, entre ellos destacan los neurolépticos sedantes, las
benzodiacepinas o los antidepresivos sedantes.
5. Piel y mucosas
Las alteraciones de la piel son un problema muy frecuente en los enfermos terminales.
Las causan que conducen a la aparición de problemas relacionados con piel/mucosas
son varios, entre ellos destacan: inmovilidad, humedad, caquexia, tratamientos,
determinadas enfermedades, enfermedad terminal, etc.
Problemas más frecuentes: UPP, prurito, alteraciones en mucosa oral (micosis y aftas)
y prurito.
Para evitar estos problemas son fundamentales los cuidados de la piel por medio de la
higiene, hidratación y la prevención de UPP.
Higiene de la piel
En la realización del aseo de una persona con movilidad conservada tendremos en
cuenta:
- Baño: buscar el momento adecuado, preservar su intimidad, adecuar la
temperatura del agua, utilizar accesorios que faciliten su autonomía, ayudarle
en los cuidados que no pueda realizar solo, no frotar durante el secado, etc.
- Hidratación: usar cremas hidratantes (sin alcohol u otros componentes
agresivos para la piel). Podemos usar productos específicos como métodos
barrera o pastas al agua para determinados problemas de la piel.
Higiene de la piel

10. Para la persona inmovilizada será necesario instruir a la familia en el modo de
realización. Debemos favoreces que el enfermo, a pesar de su inmovilidad, desarrolle
el máximo posible de su capacidad.
- Ojos: utilizar agua, agua de manzanilla o SF desde el interior al exterior.
- Nariz y oídos: hisopo humedecido con agua o SF.
- Lavado corporal con agua y jabón neutro. Aclarado y secado (no fricción).
- Cuidados especiales de la región perineal.
- Cuidado de las uñas: corte recto. Si el enfermo presenta las uñas engrosadas
y/o duras podemos sumergirlas en agua y/o aplicar vaselina antes del corte. En
ocasiones es necesaria la intervención de un profesional.
- Cabello: peinado y lavado cuando precise.
- Al finalizar la higiene: hidratación de la piel.
Es fundamental ventilar la habitación donde se encuentra la persona.
• Úlceras por presión
Debido a la suma de diversos factores de riesgo como son la inmovilidad, el mal estado
nutricional, diversas patologías y tratamientos, etc. es muy habitual la aparición de
UPP en este tipo de pacientes. Es fundamente el abordaje preventivo, ya que su
situación personal dificultaría enormemente una buena evolución si llegase a aparecer
una UPP.
Prevención
Dentro de las medidas preventivas diferenciamos:
Medidas higiénicas
- Promover la movilidad:
Personas con movilidad: fomentarla.
Personas encamadas: cambios posturales. Instruir a la familia en el modo y la
frecuencia de realización, así como en su importancia.
- Control de la humedad.
- Utilización de fibras naturales, evitar pliegues y zonas de roce o presión en la ropa.
- Vigilar y avisar de cualquier alteración en la piel.

11. Medios sanitarios
- Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados 2-3 veces/día en zonas de presión con piel
integra.
- Utilizar diferentes recursos que ayuden a disminuir la presión en zonas
comprometidas: taloneras, coderas, cojines de silicona, apósitos, colchones
antiescaras, etc.
• Alteraciones de la mucosa oral
Los alteraciones bucales están presentes en el 60-70% de los pacientes. El problema
más frecuente aquí englobado es la xerostomía, pero también pueden aparecer las
micosis, mucositis, etc.
Las causas que conducen a estos problemas son: procesos infecciosos o tumorales,
deficiencias nutricionales y de hidratación, consumo de fármacos, alteraciones del
sistema inmunitario, mala higiene bucal, etc.
Higiene de la boca
- Cepillo de dientes pequeño con cerdas blandas, una torunda en el extremo de un
objeto alargado y romo o incluso el dedo índice envuelto en una gasa.
- Enjuagues bucales con tónica, bitter, gaseosa o manzanilla con bicarbonato a
temperaturas frías.
• Xerostomia
Tratamiento no farmacológico
- Masticar/chupar pequeños trozos de piña, canela en rama, regaliz de palo y
pequeños cubitos de hielo de distintas bebidas.
- Aplicar vaselina o cacao en los labios.
6. Dolor
El dolor es un problema fundamental en la atención de los pacientes terminales, ya no
solo por su frecuencia, sino por el malestar y la ansiedad que genera en el paciente y
en sus seres queridos.
Lo primero que debemos hacer ante el dolor, es una valoración del mismo. Aspectos a
valorar:
- Tipo de dolor, localización, intensidad (Escala numérica, EVA), frecuencia y
‘posible asociación con algún evento o momento del día’.

12. Escala EVA. Extraído de: Asociación Andaluza del dolor y asistencia continuada.
No debemos permitir que la persona tenga dolor. Siempre hay que creer la intensidad
de dolor que el enfermo manifieste.
Tratamiento no farmacológico
- Instruir sobre diferentes técnicas no farmacológicas que ayudan a disminuir el dolor:
técnicas de relajación, acompañamiento, técnicas de distracción, etc.
- Enseñar a la persona a encontrar posturas antiálgicas.
- Trabajar el entorno donde se encuentra la persona: baja intensidad lumínica, evitar
ruidos, ambiente relajado, etc.
Tratamiento farmacológico
- Revisar el tratamiento que la persona tiene pautado y valorar junto al médico el uso
de nuevos analgésicos o la sustitución de los mismos. Valorar también la correcta vía
de administración. La mayoría de los pacientes terminales, debido a diversos
problemas, requieren la administración de los medicamentos por una vía diferente a la
oral, la elegida para estos pacientes suele ser la vía subcutánea. Es preciso instruir a los
familiares en el modo de utilización de estos catéteres.
- Educar al enfermo y los familiares sobre el uso de fármacos, posología, efectos
adversos, así como resolver cualquier duda que pueda surgirles.

13. Escala analgésica de la OMS modificada. Extraído de: Guía de Práctica Clínica sobre
Cuidados Paliativos. Guías de práctica clínica en SNS. 2008.
7. Alteraciones psíquicas, sociales y espirituales
Comunicación, religión, autorrealización, recreación y aprendizaje son las necesidades
pertenecientes a los planos psicosociales y espirituales de la persona.
Los pacientes terminales suelen presentar fuertes conflictos en relación a estas. Es
necesario saber manejar las emociones y sentimientos de la persona enferma, así
como las de sus familiares.
Para trabajar estas necesidades es recomendable:
- Fomentar la expresión de emociones, temores, dudas, etc. de la persona enferma por
medio del acompañamiento.
- Si la persona se niega a hablar, acompañarla.
- Tener muy en cuenta el lenguaje no verbal.
- Respetar las creencias de la persona y ofrecer la posibilidad de llevar a cabo las
tradiciones de cualquier religión o cultura.
- Fomentar la realización de algún hobby o actividad adaptada a su situación que
permita a la persona distraerse.

14. - Permitir la visita de las personas que el enfermo desee. Capacidad de decir que no a
visitas no deseadas.
Además de estos puntos, en relación a nuestro ejercicio profesional es fundamental
también:
- Mantener a la persona enferma y a la familia informada. Respetar la negativa al
saber.
- Explicar con anticipación la evolución habitual de la enfermedad, síntomas,
complicaciones, efectos adversos de determinados tratamientos para reducir así su
ansiedad.
- Respetar las decisiones de la persona y la familia.
- Mostrar disponibilidad e interés.
8. Agonía
La agonía es el estado que precede a la muerte, se caracteriza por un gran deterioro
del estado general y es indicador de una muerte inminente (horas o días).
El ver a un ser querido en esta última etapa, suele causar un gran impacto emocional
sobre la familia, por eso es fundamental trabajar con ellos antes y durante la evolución
de la enfermedad su capacidad de afrontamiento y duelo.
Antes de la agonía y la muerte del familiar, debemos haber explicado y trabajado con
la familia la evolución habitual de la enfermedad, la muerte, el duelo, etc., así como
haber explicado toda la burocracia del fallecimiento.
Pasados unos días de la defunción del paciente, valorar la capacidad de afrontamiento
y el duelo familiar. Fomentar la expresión de sentimientos y ofrecer disponibilidad y
ayuda.

15. Bibliografía
1. Ministerio de Sanidad y Políticos Sociales. Unidad de cuidados paliativos.
Estándares y recomendaciones. 2009
2. Equipo consultor de cuidados paliativos. Hospital Donostia. Guía de enfermería
en cuidados paliativos.

16. 3. Ministerio de Sanidad y Consumo. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados
Paliativos. 1º ed. Vitoria- Gasteiz: Eusko Jaurlaritzaren Argitalpen Zerbitzu
Nagusia. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2008.
4. Irurzun Zuazábal, J. Actuación paliativa en las distintas fases de la enfermedad
terminal. XVI Curso de cuidados paliativos. 2007.
5. Guía de Cuidados Paliativos. SECPAL. Disponible en:
http://www.secpal.com/biblioteca_guia-cuidados-paliativos-1
6. Espinosa Roca, AA. Romero Cabrera AJ. Misas Menéndez M. Fresneda
Quintana O. Asistencia al enfermo terminal en la atención primario de salud.
Rev. Científica Médica de Cienfuegos.2004; 10 (especial): 132-143.