Valoración perioperatoria Cx de tórax

1. Valoración Preoperatoria Cirugía
Torácica
Carlos Arturo Sánchez Montoya

2. Contenido
• Contexto Clínico
• Objetivos de la valoración preanestesica
• Valoración de la función respiratoria
• Factores de riesgo modificables e intervención
perioperatoria
• Conclusiones

3. Contexto clínico
• Múltiples procedimientos diagnósticos y
terapéuticos y Cx ahorradoras de pulmón.

4. Complicaciones en Cx de tórax
• Retención aguda de CO2
• Ventilación mecánica > 24 horas
• Reintubación por falla
ventilatoria
• SDRA
• Neumonía, T > 38°C,
expectoración purulenta e
infiltrados en Rx
• Embolismo pulmonar
• Atelectasia lobar
• Necesidad de O2 al alta

5. Complicaciones

6. Objetivo de Anestesia?
• Identificar pacientes de alto riesgo de
morbimortalidad
• Modificar factores de riesgo
• Estratificar el riesgo
• Manejo perioperatorio
• Disminuir morbimortalidad
• Si el paciente tolera el procedimiento

7. Cirugía de tórax
Oncológica
• No es electiva
• Riesgo beneficio
No oncológica
• Diagnóstica
• Terapéutica

8. Equipo

9. Que vamos a evaluar?
• Condiciones riesgo
• Factores de riesgo modificables
• Riesgo
• Manejo perioperatorio

10. Valoración pre anestésica
• Evaluación preoperatoria (clínica)
• Evolución final

11. Valoración de la Función Respiratoria
• Mecánica ventilatoria
• Función del parénquima
pulmonar
• Interacción
cardiopulmonar

12. Función
respiratoria
Mecánica
Respiratoria
Espirómetria
Volúmenes
pulmonares
Análisis flujo volumen
Parénquima
DLCO
Gases sanguíneos
Cardiopulmonar
Test de ejercicio
Ventilación/perfusión

13. Valoración de la Mecánica Ventilatoria
• La mejor valoración es la calidad de vida
• Volumen espiratorio forzado 1 seg
– CVF
• Mayor predicción de complicaciones
– hablar el mismo idioma

15. Volumen Espiratorio Forzado 1 seg
Volumen Espiratorio Máximo en 1 seg
• Test solo con mayor sensibilidad y
especificidad
– Toracotomía
– Complicaciones pulmonares POP
– VEMS pop predicho
• %VEMSpop= %VEMS x (1-% tejido pulmonar
funcional extirpado/100)

16. %VEMSpop
• %VEMSpop= %VEMS x (1-% tejido pulmonar
funcional extirpado/100)
• Lobectomía inferior derecha
– VEMS pre 70%
– 70% x (1 – 12/42(29%)/100)
– =50%

17. %VEMSpop evidencia
• Nakahara y col. Complicaciones post resección
– %VEMSpop > 40% complicaciones menores
– %VEMSpop < 30% ventilación mecánica pop
– Analgesia epidural
• Disminuyo la incidencia de complicaciones
• %VEMSpop < 30%
• Win y col.
– Pacientes mayores %VEMSpop 45%
• Linde y col.
– %VEMSpop 20% limite para resección

18. Factores determinantes
• Instituciones especializadas
– Cáncer
– Morbimortalidad 3% - 20%
• No especializadas
– Morbimortalidad 6% – 44%

19. Volúmenes Pulmonares
• %VEMSpop < 40%
– Volúmenes pulmonares y resistencias
– Dilución de gas insoluble
– Pletismografia

20. Función del Parénquima
• PaO2 <60 mmHg o PaCO2 > 45
mmHg?
– Indicador de riesgo
• Capacidad de difusión del
monóxido de carbono
– DLCO
• Funcionabilidad total del area de
superficie alveolo/capilar
• %DLCOpop

21. %DLCOpop
• %DLCOpop
– < 40% mayor riesgo de complicación
pulmonar pop
– Factor independiente
• The National Emphysema
Treatment Trial
– %DLCOpop < 20% tienen un alto
riesgo de mortalidad perioperatoria
inaceptable

22. Que ver como anestesiólogo ante un
estudio?

23. Interacción cardiopulmonar
• Prueba de ejercicio cardiopulmonar
– «gold estándar»
– Mayor predictor?
• Consumo de oxigeno máximo (VO2 max)
• VO2max(mL/min)=(talla(cm) − edad(años)) × 20
• Hombre de 50 años, 170 cm talla, 70 kilos
– ((170 − 50) × 20)/70 = 34 mL/kg/min.
• Lance Armstrong 85 mL/kg/min
• Morbimortalidad inaceptable <15 mL/kg/min
• < 10 ml/kg/min contraindicación de resección
pulmonar

24. Prueba de ejercicio cardiopulmonar
• Menos pacientes con
VO2max > 20
ml/kg/min
– Tienen complicaciones
respiratorias
• Diferenciar no
tolerancia al ejercicio
– Origen cardiaco vs
pulmonar

25. Interacción Cardiopulmonar
• Prueba de ejercicio
cardiopulmonar $$$
• Test de caminata en 6
min (6MWT)
– Correlación VO2max
– Distancia en metros/30
– 600/30 = 20 mL/kg/min
– SpO2  >4% subir 2 – 3
pisos > riesgo de
morbimortalidad

26. Correlación 6MWT y VO2 max

27. Señor cuantos pisos puede subir
usted?
• 20 peldaños a 15
cm/peldaño
• 5 pisos
– Vo2max >20 ml/kg/min
• 2 pisos
– Vo2max 12 ml/kg/min
• Paciente incapaz de
subir 2 pisos tiene alto
riesgo

28. Función Pulmonar Regional
• Región a resecar
• Funcional vs No funcional
• Gammagrafia ventilación
perfusión
– VEMS y/o DlCO preop < 80%
– %VEMSpop < 40%

29. Gammagrafia ventilación/perfusión
• Neumonectomia por Ca pulmón
derecho
• Perfusión PD: 37%, Perfusión PI:
63%, VEMS 74%, DLCO 70
• %VEMSpop = 74 × 22/42 = 39%
• %DLCOpop = 70 × 22/42 = 37%
• %VEMSpop = 74 × 0.63 = 47%
• %DLCOpop = 70 × 0.63 = 44%

30. Hay un estudio ideal?
• No
• Múltiples algoritmos

31. Trípode
Toracotomía
Mecánica
respiratoria
VEMSpop > 40%
Ventilación Voluntaria
max, VR/CPT, CVF
Reserva
cardiopulmonar
VO2max > 15 ml/kg/min
Subir > 2 pisos, caminar
6 min, Spo2 <4%
Función Parenquima
pulmonar
DLCOpop >40%
PaO2 >60, PaCO2 <45

33. Enfermedades asociadas
• Enfermedad vascular
– Tabaquismo
– Incidencia global postoracotomía 5% (2-3 días)

34. Enfermedad Coronaria
• Pruebas no invasivas
– Condiciones Cardiacas Activas
– Pacientes con enf coronaria grave
• Optimizar manejo medico
• Angioplastia coronaria
• Bypass
– Diferir 4-6 semanas la intervención

36. Arritmias
• Incidencia en la primera semana
– 30-50%
– 60-70% FA
• Factores de riesgo
– Cirugía
• Neumonectomía 60%
• Lobectomía 40%
• Toracotomía sin resección 30%
• Neumonectomia extrapleural
– Disección intrapericardica
– Sangrado masivo
– Edad
• Diltiazem fármaco útil profiláctico
– Analgesia epidural torácica

37. Edad
• Mayor morbimoratlidad
– 80-92 años
– Complicaciones
cardiorespiratorias > 40% vs
poblaciones mas jóvenes
– Principal factor determinantes
es la tolerancia al esfuerzo
– Ecocardiografía
• Hipertensión pulmonar

39. Insuficiencia Renal
• Mortalidad perioperatoria del 19%

40. Como intervenir los factores de riesgo?
• Atelectasia, broncoespasmo, infecciones del
tracto respiratorio y edema pulmonar
• Fisioterapia
– Tos – respiración
– Incentivo
– PEEP
– CPAP
• Tolerancia al esfuerzo
– Mínimo 1 mes

41. Tabaquismo
• Dejar de fumar 4 semanas antes
– Alteración de la cicatrización
– Carboxihemoglobina
– Mayor tiempo mayor beneficio

43. Pacientes con Ca de pulmón
Masa Neumonia obstructiva, absceso pulmonar,
Sxde vena cava superior, distorción
traqueobronquial, Sx de Pancoast, paresia del
laríngeo recurrente o frénico
Metabolismo Sindrome de Lambert-Eaton, hipercalcemia,
hiponatremia, Sx Cushing
Metástasis Cerebrales, óseas, hepáticas y suprarrenales
Medicamentos Quimioterapia, toxicidad pulmonar
(bleomicina, mitomicina C), toxicidad cardiaca
(doxorubicina), toxicidad renal (cisplatino)

44. Evaluación preoperatoria final
• Identificar
– Dificultades con el
aislamiento pulmonar
– Riesgo de desaturación
con ventilación
monopulmonar
• Verificar imágenes
– Radioterapia, cx pulmonar
previa/vía respiratoria

45. Factores de riesgo con desaturación
con ventilación monopulmonar
• Gammagrafia V/Q con aumento en la
ventilación o perfusión del pulmón operado
• Baja PaO2 en la ventilación bipulmonar
– Decúbito lateral
• Toracotomía derecha
• Enfermedad pulmonar restrictiva
• Posición supina durante la ventilación
monopulmonar

47. Conclusiones
• Evaluar en todo paciente la tolerancia al esfuerzo,
el %VEMS pop predicho
• %VEMS pop predicho <40% solicite gammagrafía,
VO2 max
– Equivalente clínico
• Pacientes con Ca considere las 4 M
– Masa, metabólicos, metástasis, medicaciones
• Intervenga en factores como el tabaquismo, inicie
fisioterapia, optimice estado nutricional y físico
• Tenga una comunicación con el equipo quirúrgico

48. Bibliografía

52. • CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE
VOLUME 79 • E-SUPPLEMENT 1 MAY 2012 e-
S17

53. • Gracias