El documento describe la evaluación pulmonar preoperatoria. Resume que la evaluación consiste en identificar pacientes en riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias mediante la determinación de factores de riesgo relacionados al paciente (como tabaquismo, enfermedades pulmonares, edad) y al procedimiento (cirugías torácicas o abdominales superiores). También involucra pruebas de función pulmonar como espirometría para evaluar obstrucciones o restricciones y así valorar el riesgo.

1. EVALUACION NEUMOLOGICA
PREOPERATORIA

2. Introducción.
 Complicaciones Postoperatoria aumenta
morbimortalidad.
 Amerita conocer los cambios fisiologicos que surge por
cirugia y anestesia.
 Reconocer los factores de riesgo pulmonar.
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3. Evaluación pulmonar preoperatoria
 Evaluación preoperatoria.
Consiste en contraponer los riesgos y beneficios de las
intervenciones clínicas y quirúrgicas en relación a la
historia natural de la enfermedad.
 Riesgo quirúrgico.
Probabilidad de complicaciones resultantes de la
preparación preoperatoria, anestesia, cirugía y
convalecencia posoperatorio.
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4. IMPLICA......
.....
 IDENTIFICAR PACIENTES EN RIESGO DE COMPLICACIONES SIGNIFICATIVAS
 VALORAR MAGNITUD DEL RIESGO
 IDENTIFICAR FACTORES MODIFICABLES PARA DISMINUIR EL RIESGO
Valoración preoperatoria.Valoración preoperatoria.
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5. QUE ES EVALUACION PULMONAR
PREOPERATORIA
CONJUNTO DE EXPLORACIONES QUE SE REALIZAN ANTES DE LLEVAR A
CABO UNA INTERVENCION QUIRURGICA CON EL OBJETO DE
IDENTIFICAR LOS PACIENTES DE RIESGO ELEVADO DE SUFRIR
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS.
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6. Cambios de la función
pulmonar con cirugia.
1) Volumenes Pulmonares.
2) Función diafragmatica.
3) Intercambio Gaseoso.
4) Control de la respiración.
5) Mecanismos de defensa pulmonar.

7. Volumenes Pulmonares
 Patrón Pulmonar anormal postquirurgico es restrictivo.
 Reducción moderada a severa en la capacidad vital (CV
en un 70%).
 Pequeña reducción en la capacidad funcional residual
(CFR en un 50%).
 Principalmente con cirugia toracica y abdominal alta y
pueden durar hasta l semana.

8.  En las cirugías abdominales altas, con incisión
operatoria supraumbilical, así como en las torácicas se
evidencia una disminución de la capacidad vital cercana
al 50% a 60% del valor preoperatorio, en las primeras
24-48 horas posterior a la cirugía.
 Riesgo de complicaciones pulmonares va del 10 al 40%.
 Las cirugías que se prolongan por más de 3 a 4 horas
tienen un mayor riesgo
 La mayoría de los estudios reportan bajos riesgos
cuando se utiliza anestesia epidural o raquídea
comparada con anestesia general.
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9.  Las complicaciones pulmonares pueden ocurrir en 10 a 80% de los
pacientes posquirúrgicos, en pacientes seniles la mortalidad
posoperatoria asociada con neumonía es mas de 50% de los casos.
 Compilaciòn pulmonar (CP).
Prolonga la estadía en el hospital o contribuye a la morbimortalidad.
 Incluye la neumonía, insuficiencia respiratoria con ventilación
mecánica prolongada, broncoespasmo, atelectasia y exacerbación de
enfermedad pulmonar de base.
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10. FACTORES DE RIESGOS RELACIONADOS AL
PACIENTE
FUMADOR
 El fumador incrementa el riesgo aunque no tenga enfermedad
pulmonar crónica.
 Riesgo relativo comparado con los no fumadores es de 4.3
 Se necesita suspender el tabaco durante 8 semanas para disminuir
el riesgo de CP.
ESTADO DE SALUD GENERAL.
 La escala de estado físico de la America Society of
Anesthesiologist (ASA) fue desarrollada para evaluar el riesgo de
mortalidad preoperatoria total pero sirve para predecir las CP.
 La pobre capacidad para realizar ejercicicos también identifica a
los pacientes de riesgo.
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11. Clasificación ASA
 Clase 1 paciente sano
 Clase 2 enfermedad sistémica leve
 Clase 3 enfermedad que limita
actividad pero no es incapacitante
 Clase 4 enfermedad incapacitante
con riesgo vital constante
 Clase 5 paciente moribundo
fallecerá dentro de las siguientes
horas con o sin intervención.
ACC/AHA guidelines for perioperative cardiovascular
evaluation for non cardiac surgery. Circulation 2002; 93:
1280-1317.

12. clase 1 0,06 - 0,08 %
clase 2 0,27 -0,4 %
clase 3 1,8 - 4,3%
clase 4 7,8 - 23 %
clase 5 9,4 - 51 %
Morbimortalidad perioperatoria asociada a la
clasificación ASA
ACC/AHA guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non
cardiac surgery. Circulation 2002; 93: 1280-1317.

13. EDAD
 No es un factor predictivo de CP.
 Por si sola no es una razón para impedir la cirugía.
 Esta mas relacionada con las condiciones coexistentes.
OBESIDAD
 Incrementa el riesgo de CP.
 La mayoría de los estudios no encuentran una asociación directa
 No es factor de riesgo significativo para CP
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14. ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA
 Tienen un riesgo incrementado de CP.
 Riesgo relativo de 2,7 hasta 4,7.
 Tratar agresivamente al paciente previa cirugía si existe
evidencia de limitación del flujo aéreo y quienes no
tienen capacidad optima para el ejercicio.
 Evaluar uso de B2 agonistas, corticoides inhalatorios,
teofilina y antibióticos.
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15. ASMA
 Antes de la cirugía el asmático no tiene que tener sibilancias
 Pico flujo espiratorio tiene que ser mayor del 80%.
 Ciclo corto de corticoides perioperatorios no incrementa el riesgo de
infección u otras complicaciones post-operatoria.
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16. FACTORES DE RIESGOS
RELACIONADOS AL PROCEDIMIENTO
 El lugar de la cirugía es el factor más
importante para predecir el riesgo
pulmonar.
 Las cirugías intra-abdominales o torácicas
determinan alteraciones fisiopatológicas
pulmonares que pueden ser agrupadas en
4 categorías:
 Alteraciones de los volúmenes y
capacidades pulmonares, del patrón
ventilatorio, del intercambio gaseoso y de
las defensas pulmonares.
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17. INTERCAMBIO DE GASES
 DESEQUILIBRIOS EN LA PERFUSION Y LA VENTILACION EN
ESPECIAL EN ZONAS DE DECLIVE.
 DISMINUYE PAO2.

18. ANALISIS DE LOS GSA.
 NEUMOPATA RECONOCIDO
 ESPIROMETRIA CON ALTERACIONES
 CIRUGIA DE RESECCION PULMONAR
 TANTO LA HIPOXEMIA COMO LA
HIPERCAPNIA SON INDICADORES DE
ALTO RIESGO DE COMPLICACIONES
POST OPERATORIAS.

19. Intercambio Gaseoso
 Hipoxemia arterial postoperatoria puede ocurrir.
 Implica 2 fases:
a)Primera fase en las primeras horas luego de anestesia y
cirugia (primers 24h).
b)Segunda fase que persiste por varios dias o semanas de la
cirugia.

20. MECANICA PULMONAR
 LOS MECANISMOS DE DEFENSA PULMONAR SE ALTERAN
TOS
CILIOS
CAMBIOS DEL MOCO
 DISMINUYE LA DISTENSIBILIDAD Y AUMENTA EL TRAB.
RESPIRATORIO

21. EVALUACIÓN CLINICA PREOPERATORIA
 Una cuidadosa historia clínica de intolerancia al
ejercicio, tos crónica o disnea inexplicable deben hacer
sospechar de un aumento de CP.
 El examen físico pueden identificar enfermedades
pulmonares:
 Disminución del murmullo vesicular, roncus, espiración
prolongada, sibilancias.
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22. RADIOLOGÍA PREOPERATORIA
 DESVIACIÓN DE LA TRAQUEA dificultad para→
intubación o ventilación
 MASA MEDIASTÍNICA dificultad para ventilación,→
sindrome de la vena cava superior, compresión de
la arteria pulmonar
 NIVELES AIRE-LIQUIDO absceso, diseminación de la→
infección
 DERRAMES PLEURALES
 CARDIOMEGALIA
 ATELECTASIAS, EDEMA, PATRÓN RETICULAR
 QUISTES VESICULARES peligro de rotura,→
compresión pulmón adyacente….
Valoración preoperatoria.

23. PaO2 > 60 mmHg
PaCO2 < 45 mmHg
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg
Gasometría
arterial
basal
Espirometria
FEV1 > 2000 mL FEV1=900 – 2000 mL
CRM <50%
VR>50%
FEV1 < 900 mL
Gamma-grafia
Ventilación/ perfusión
OPERABLEOPERABLE INOPERABLEINOPERABLE
FEV1-ppo > 1350 mL
> 60 %
FEV1-ppo 800-1350
30% – 60%
FEV1-ppo < 800 mL
< 30 %
Valorar otras pruebas:
DLCO
ejercicio(MVO2)
Valoración preoperatoriaValoración preoperatoria
PRUEBAS FUNCIÓN PULMONAR.PRUEBAS FUNCIÓN PULMONAR.
Ann Thorac Surg 2003; 76: 1767-73

26. TEST DE FUNCION PULMONAR
PREOPERATORIA
 El valor de los test de función pulmonar pre-cirugía permanece controversial.
 Existe consenso en aquellos candidatos a resección pulmonar.
 Un comunicado del Colegio Americano de Médicos recomendó la espirometría en:
 Historia de tabaquismo o disnea, quienes van a ser sometidos a cirugía de bypass
coronaria o cirugía abdominal superior
 Disnea inexplicable o síntomas pulmonares a quienes se les va a realizar cirugía de
cabeza y cuello, ortopédicos o cirugía abdominal baja.
 La espirometría es de ayuda en pacientes con EPOC, asma, para determinar el grado
de obstrucción.
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27. ESCALA DE TORNIGTON HENDERSON
VARIABLE PUNTOS
1. Espirometria
CVF
VEF1 CVF 65% 75%
50% 65%
50%
2. EDAD 65 ANOS
3. OBESIDAD 15 %
4. SITIO DE CIRUGIA
A. TORAXICA O ABDOMINAL SUPERIOR
B. OTROS.
5. TABAQUISMO
6. ALTERACIONES RESPIRATORIAS
A. TOS, EXPECTORACION
B. NEUMOPATIA ESTABLECIDA.
1
1
2
3
1
1
2
1
1
1
1
INDICES DE RIESGOS PULMONAR

28. ESCALA DE TORNIGTON
 RIESGO LEVE
 RIESGO MODERADO
 RIESGO SEVERO
 DE 0 A 3 PUNTOS
 DE 4 A 6 PUNTOS
 DE 7 A 12 PUNTOS
Los pacientes con riesgos bajo tiene un 6% de
presentar CP, los riesgos moderados 23% y los
con riesgos altos 35%.
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29. Es una exploración en la que a partir de una
inspiración máxima le pedimos al paciente que realice
una espiración lo más fuerte y mantenida posible y
medimos:
1.- Volumen de aire espirado
2.- Velocidad del aire espirado
con el máximo esfuerzo posible durante al menos 6
segundos.
Espirometría

30. El volumen que es capaz de expulsar el
paciente durante toda la espiración:
F V CF V C
Capacidad Vital Forzada
Parámetros en una espirometría

31. El volumen que es capaz de expulsar
el paciente durante el primer segundo
de la espiración:
FEV1FEV1
VVolumen EEspiratorio FForzado
en el 11° segundo

32. La relación (en porcentaje):
FEV1FEV1
FVCFVC

33. OBSTRUCCION
RESTRICCION
Interpretación de la espirometría
Velocidad del aire:
el aire sale más
despacio de lo que
debería salir
Volumen de aire:
sale menos
cantidad de lo que
debería salir

34. PATRON OBSTRUCTIVO
 ASMA , EPOC
 PROCESOS GRANULOMATOSOS
 NEUMOCONIOSIS
 EDEMA PULMONAR INTERSTICIAL
 LARINGITIS, BRONQUITIS
 BRONQUIOLITIS
 TUMOR, C.EXTRAÑO, ESTENOSIS DE LARINGE, TRAQUEA, BRONQUIOS

35. PATRON RESTRICTIVO
 ENF. PULMONAR DIFUSA
 PERDIDA EXTENSA DE TEJIDO PULMONAR: RESECCION, TUMOR, ATELECTASIA
 LESIONES DE LA PLEURA
 ALT. DE LA PARED DEL TORAX Y EL ABDOMEN: OBESIDAD, ASCITIS, TRAUMA,
XIFOESCOLIOSIS
 ALT. HIPODINAMICA: ENF DEL SNC, ENF. NEUROMUSCULAR

36. - Obstrucción significa dificultad para la entrada ó salida del
aire de los pulmones.
- Si un adulto no es capaz de expulsar más del 70 %más del 70 % de su
volumen total (FVC) en el primer segundo (FEV1) ya podemos
hablar de obstrucción.
Indice FEV1/FVCIndice FEV1/FVC < 70< 70 = Obstrucción= ObstrucciónIndice FEV1/FVCIndice FEV1/FVC < 70< 70 = Obstrucción= Obstrucción
VALOR OBSERVADO
(PACIENTE)
VALOR DE
REFERENCIA
(POBLACION)
%
FVC (litros)
FEV1 (litros)
FEV1/FVC ( % ) < 70

37. - Sospecharemos restricción cuando el volumen de aire total
expulsado (FVC) está por debajo del 80% del de la población de
referencia.
FVC % < 80%
FEV1 % < 80%
FEV1/FVC normal
FVC % < 80%
FEV1 % < 80%
FEV1/FVC normal
VALOR OBSERVADO
(PACIENTE)
VALOR DE
REFERENCIA
(POBLACION)
%
FVC (litros) < 80
FEV1 (litros) < 80
FEV1/FVC ( % ) normal

38. - Sospecharemos un patrón mixto cuando se detecte
OBSTRUCCIÓN + RESTRICCIÓN.
FVC % < 80 %
FEV1 % < 80 %
FEV1/FVC < 70
VALOR OBSERVADO
(PACIENTE)
VALOR DE
REFERENCIA
(POBLACION)
%
FVC (litros) < 80
FEV1 (litros) < 80
FEV1/FVC ( % ) < 70

39. VALOR
OBSERVADO
(PACIENTE)
VALOR DE
REFERENCIA
(POBLACION)
%
FVC (litros) > 80
FEV1 (litros) > 80
FEV1/FVC ( % ) > 70
Leve 80-60 %
Moderada 60-40 %
Severa < 40%
Cuantificar la gravedad

40. 1. Detección de la presencia ó ausencia de enfermedad
pulmonar en presencia de síntomas de sospecha.
2. Identificación de alteraciones pulmonares en fumadores y
trabajadores de riesgo.
3. Diagnóstico de enfermedades pulmonares crónicas: asma y
EPOC fundamentalmente.
4. Monitorización del tratamiento.
5. Evaluación preoperatoria.
6. Valoración de la incapacidad laboral.
7. Detección y localización de estenosis de la vía aérea
superior .
¿Cuándo está indicado hacer una espirometría ?

41. 1. Imposibilidad mental o física para realizarla: niños menores de 6
años, ancianos, trastornos cognitivos, …
2. Situaciones en las que una hiperpresión torácica pueda
representar riesgo: hemoptisis no filiada, neumotórax, angor
inestable, infarto reciente, aneurismas, desprendimiento de retina,
cirugía ocular, abdominal ó torácica reciente, historia de ACVA
reciente ó antiguo, hta severa. Infección importante activa.
¡Durante una crisis grave de asma!
3. Impedimentos relativos: abundantes secreciones, náuseas,
traqueostomía mal cuidada, hemiparesia facial, lesiones bucales,
…
¿Cuándo NO está indicado, ó incluso
CONTRAINDICADO, hacer una espirometría ?

42. 1. Neumotórax
2. Aumento de presión intracraneal
3. Síncope y mareo
4. Dolor torácico
5. Tos paroxística
6. Broncospasmo
7. Infecciones
¿Qué complicaciones (raras) puede producir la
realización de una espirometría ?

43. PREPARACIÓN PREOPERATORIA
 INTERRUPCIÓN HÁBITO TABÁQUICO
 DILATACIÓN VÍAS RESPIRATORIAS
 FLUIDIFICACIÓN SECRECIONES
 ELIMINACIÓN SECRECIONES
 EDUCACIÓN, MOTIVACIÓN Y PREPARACIÓN
OBJETIVO:
Fluidificación
secreciones
Eliminación
secreciones
Dilatación vías
respiratorias

44. FACTORES DE RIESGO
COMPLICACIONES PULMONARES
 DEFINITIVOS
 CONDICION DEL PACIENTE
 EPOC
 MORBILIDAD CARDIACA

45. FACTORRES DE RIESGO…..
PROBABLE
 OBESIDAD
 EDAD
 TABAQUISMO
 HIPERCAPNIA
POSIBLES
 SEXO MASCULINO
 TIEMPO
QUIRURGICO
 ESTANCIA
PROLONGADA
 HIPOALBUMINEMIA

46. COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
 BRONCO-ESPASMO
 BRONQUITIS AGUDA
 EMBOLISMO PULMONAR
 ASPIRACION BRONCOPULMONAR
 ATELECTASIA
 INFECCIONES

47. Factores de riesgo
preoperatorio.
 Problemas Pulmonares Cronicos.
 Fumado.
 Edad.
 Obesidad.
 Estado Nutricional.
 Antecedente de infecciones en tracto respiratorio.

48. Factores de riesgo
intraoperatorio
 Tipo de anestesia.
 Duracion de la anestesia.
 Sitio de la cirugia.
 Tipo de incisión quirurgica.

49. Duración de la anestesia.
 Incidencia pulmonar aumenta en cirugias arriba de 3 a 4
hrs.
 Pacientes con procedimentos de 4 hrs tienen mayor
oportunidad de neumonia en el postoperatorio.

50. Sitio Quirurgico.
 Complicaciones dependeran del sitio quirurgico.
 Tromboembolismo:
a)Menos de l% en procedimientos no toracoabdominal.
b)Menos de 5% en cirugia abdominal baja.
c)Mas del 5% en cirugia toracica y abdominal alta.

51. Factores de riesgo
postoperatorio
 Inmovilización.
 Inadecuado control del dolor.

52. Analgesia Postoperatoria
inadecuado
 Dolor inhibe la tos y la respiración profunda, no permite
la mobilización temprana.
 Paciente no reporta el dolor en muchas ocasiones.

53. Inmovilización
 Tiempo prolongado de encamamiento puede traer
complicaciones.
 Aumenta riesgo de atelectasias.
 Mayor riesgo de trombosis venosa profunda y
tromboembolismo.
 Mal aclaramiento de secreciones.

54. MEDIDAS PARA DISMINUIR LAS
COMPLICACIONES PULMONARES
 Preoperatorio:
 Dejar de fumar por 8 semanas, tratamiento de la obstrucción de la vía
aérea, uso de antibióticos si es necesario y educación para las maniobras de
re expansión.
 El limitar la duración de la cirugía, evitar el pancuronium y procedimientos
laparoscópicos.
Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1395-99

55.  Post operatorio:
 Medidas de expansión pulmonar ya sea con ejercicios de respiración
profunda o espirometría incentiva, reducen el riesgo relativos de
complicaciones en un50%.
 El control del dolor es muy importante existiendo reportes del uso de
analgesia epidural post operatoria.
Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1395-99

62. Ann intern med.2006;144;596-608

63. BIBLIOGRAFIA
 Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1395-99
Ann intern med.2006;144;596-608
Smetana GW: Preoperative pulmonary
evaluation. NEJM 1999; 340(12):937-
44
Datta D, Lahiri B: Preoperative
evaluation of patients undergoing lung
resection surgery. CHEST 2003;
123:2096-2103