Evaluacion pulmonar preoperatoria ok

Búsqueda sistemática de enfermedades,
clínicas o subclínicas que puedan afectar el
pronostico del evento quirúrgico.
Anesthesiology Clin N Am 22 (200) 77-91

Conjunto de exploraciones que se realizan antes de llevar a
cabo una intervención quirúrgica con el objeto de identificar
los pacientes de riesgo elevado de sufrir complicaciones
respiratorias.
Anesthesiology Clin N Am 22 (200) 77-91

 Evaluar las condiciones de base del paciente y factores de
riesgo
 Establecer estado funcional basal y la viabilidad (riesgo-
beneficio) de la intervención quirúrgica.
 Ofrecer intervenciones para disminuir impacto de
enfermedades de base y modificar dichos fact. De riesgo.
 Reducir la incidencia de complicaciones trans-
postoperatorias

QUE PACIENTES DEBEN SER SOMETIDOS A
EVALUACION PULMONAR
Edad mayor de 50 años.
Obesidad.
Habito tabaquista importante.
Enfermedad respiratoria crónica.
Cirugía torácica
Cirugía de abdomen superior

1- PRUEBAS RUTINARIAS DE FUNCION PULMONAR
2- PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR SELECTIVAS
3- PRUEBAS HEMODINAMICAS
Pruebas Especificas
Evalúan Funcionamiento Cardiorespiratorio
Historia clínica , Examen físico, Exámenes analítica
Pruebas complementarias de rutina EKG Y RX de tórax
ETAPAS DE LA EVALUACION.

se debe indagar acerca de historia de intolerancia al ejercicio
tos crónica, disnea no explicada.
Datos clínicos de esputo purulento, hemoptisis…
Hábitos tóxicos; tabaquismo, etilismo, toxicómano.
Ámbito laboral;….

Hallazgo sugestivos de enfermedad pulmonar no
reconocida.
1-Disminución de los ruidos respiratorio.
2-Matidez a la percusión , sibilancias
3- Roncus
4-Fase espiratoria prolongada.
5- Uso de músculos accesorios

RX DE TORAX PA.
Indicaciones:
Enfermedad cardiopulmonar.
 50 años.
 Cirugía de abdomen superior.

RADIOLOGÍA PREOPERATORIA
DESVIACIÓN DE LA TRAQUEA→dificultad para
intubación o ventilación
MASA MEDIASTÍNICA→ dificultad para
ventilación, síndrome de la vena cava
superior, compresión de la arteria pulmonar
NIVELES AIRE-LIQUIDO→ absceso,
diseminación de la infección.
DERRAMES PLEURALES→↓Capacidad Residual
Funcional y Capacidad Vital

RADIOLOGÍA PREOPERATORIA
CARDIOMEGALIA: anestésicos
que deprimen el corazón.
ATELECTASIAS, EDEMA,
PATRÓN RETICULAR.
BULAS →peligro de rotura,
compresión pulmón adyacente
Clin in Chest Medicine 2007;22 Nº4:703-14

1-Tabaquismo .
2-Estado General de Salud :
-clasificación del ASA
-Índice cardiaco de Goldman.
-Clase funcional
3-Condiciones Coexistentes
-Obesidad
-EPOC
-Asma
-Ancianos

HUMO DE CIGARRO
EFECTOS
FISIOLOGICOS
CONTRIBUCION EN
LA FISIOPATOLOGIA
EFECTOS EN LA
FARMACOLOGIA
AUMENTO DE TONO SIMPATICO
INFLAMACION PULMONAR
DISMINUCION DE PO2 TISULAR
ATEROESCLEROSIS
DISFUNCION ENDOTELIAL
INTERFIERE EL EL
METABOLISMO DE DROGAS

48h : Mejoría Función mucociliar
1-2 sem: Volumen de esputo
4-6 sem: Mejoría función pulmonar
Después de 8 semanas de suspender el
cigarrillo declina el riesgo preoperatorio
Riesgo Relativo : 1.4- 4.3 de complicaciones
pulmonares entre fumadores y no
fumadores.
Curr Opin Anaesth 2003;16:123-132

Clasificación ASA.
Índice cardiaco de Goldman.
Clase funcional.

Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y
factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.

CLASIFICACION FUNCIONAL
 NYHA

ESCALA DE TORNIGTON HENDERSON
VARIABLE PUNTOS
1. Espirometria
CVF
VEF1 CVF 65% - 75%
50% - 65%
< 50%
2. EDAD 65 ANOS
3. OBESIDAD 15 %
4. SITIO DE CIRUGIA
A. TORAXICA O ABDOMINAL SUPERIOR
B. OTROS.
5. TABAQUISMO
6. ALTERACIONES RESPIRATORIAS
A. TOS, EXPECTORACION
B. NEUMOPATIA ESTABLECIDA.
1
1
2
3
1
1
2
1
1
1
1

ESCALA DE TORNIGTON
RIESGO LEVE
1.7%
RIESGO MODERADO
6.3 %
RIESGO SEVERO
11.7%
DE 0 A 3 PUNTOS
DE 4 A 6 PUNTOS
DE 7 A 12 PUNTOS

Am J Respir Crit Care Med 2007;165:1395-99
Obesidad.
EPOC.
ASMA.
Ancianos.

 Incrementa el riesgo de
Complicaciones
Pulmonares (CP)
 La mayoría de los
estudios no encuentran
una asociación directa.
 No es factor de riesgo
significativo para CP
A- obesidad

 Tienen un riesgo incrementado de CP.
 Riesgo R. de 2,7 hasta 4,7
 Tratar agresivamente al paciente previa
cirugía si existe evidencia de limitación
del flujo aéreo y quienes no tienen
capacidad optima para el ejercicio.
 Evaluar uso de B2 agonistas, corticoides
inhalatorios, teofilina y antibióticos
B- EPOC

 Antes de la cirugía el asmático no
tiene que tener sibilancias
 Pico flujo espiratorio tiene que ser
mayor del 80%.
 Ciclo corto de corticoides peri
operatorios no incrementa el riesgo
de infección u otras
complicaciones post-operatoria.
C- ASMA

D- ANCIANOS
 La edad no es un predictor de CP postoperatorias demostrado
en dos estudios recientes en pacientes con EPOC
 La edad avanzada solamente no es una razón de detener la
cirugía

ETAPAS DE LA EVALUACION
1-PRUEBAS RUTINARIAS DE FUNCION PULMONAR
2- PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR SELECTIVAS
3- PRUEBAS HEMODINAMICAS
Pruebas Especificas
Evalúan Funcionamiento Cardiorespiratorio

A- Pruebas rutinarias de función pulmonar
 Deben realizarse sistemáticamente a todos los
pacientes programados para cirugía de resección
pulmonar.
1. La Gasometría Arterial,
2. La Espirómetria
3. La Capacidad de Difusión Pulmonar del Monóxido
de Carbono (DLCO)
Proporcionando una información sobre la función
cardiopulmonar en reposo, utilizada como
predictor de riesgo de morbimortalidad.

1-LA GASOMETRIA ARTERIAL
La gasometría esta indicada en todos los pacientes
con enfermedad pulmonar; el hallazgo de
hipercapnia (pCO2 > 45 mmHg) suele asociarse
según la mayoría de los autores con un aumento del
riesgo de aparición de complicaciones pulmonares
postoperatorias y con la necesidad de cuidados
postoperatorios intensivos.

PaO2 > 60 mmHg
PaCO2 < 45 mmHg
PaO2 < 60 mmHg
PaCO2 > 45 mmHg
Gasometría
arterial
basal
Espirometria
FEV1 > 2000 mL FEV1=900 – 2000 mL
CRM <50%
VR>50%
FEV1 < 900 mL
Gamma-grafia
Ventilación/ perfusión
OPERABLE INOPERABLE
FEV1-ppo > 1350 mL
> 60 %
FEV1-ppo 800-1350
30% – 60%
FEV1-ppo < 800 mL
< 30 %
Valorar otras pruebas:
DLCO
ejercicio(MVO2)
Valoración preoperatoria
PRUEBAS FUNCIÓN PULMONAR.
Ann Thorac Surg 2003; 76: 1767-73

2-LA ESPIROMETRIA
La espirómetria es la prueba
funcional que proporciona mayor
información con un mínimo coste;
es de fácil realización pero
presenta una importante
limitación, se necesita la
colaboración del paciente.

1. Detección de la presencia ó ausencia de enfermedad
pulmonar en presencia de síntomas de sospecha.
2. Identificación de alteraciones pulmonares en fumadores
y trabajadores de riesgo.
3. Diagnóstico de enfermedades pulmonares crónicas:
asma y EPOC fundamentalmente.
4. Monitorización del tratamiento.
5. Evaluación preoperatoria.
6. Valoración de la incapacidad laboral.
7. Detección y localización de estenosis de la vía aérea
superior .
¿Cuándo está indicado hacer una
Espirometría ?

Es una exploración en la que a partir de una
inspiración máxima le pedimos al paciente que realice
una espiración lo más fuerte y mantenida posible y
medimos:
1.- Volumen de aire espirado
2.- Velocidad del aire espirado
con el máximo esfuerzo posible durante al menos 6
segundos.
Espirometría

El volumen que es capaz de expulsar el
paciente durante toda la espiración:
F V C
Capacidad Vital Forzada
PARÁMETROS EN UNA ESPIROMETRÍA

El volumen que es capaz de expulsar el
paciente durante el primer segundo
de la espiración:
FEV1
Volumen Espiratorio Forzado
en el 1° segundo

La relación (en porcentaje):
FEV1
FVC

OBSTRUCCION
RESTRICCION
Interpretación de la Espirometría
Velocidad del aire:
el aire sale más
despacio de lo que
debería salir
Volumen de aire:
sale menos cantidad
de lo que debería
salir

PATRON OBSTRUCTIVO
 Asma , EPOC
 Procesos granulomatosos
 Neumoconiosis
 Edema pulmonar intersticial
 Laringitis, bronquitis
 Bronquiolitis
 Tumor, extraño, estenosis de laringe,
tráquea, bronquios

PATRON RESTRICTIVO
 Enf. pulmonar difusa
 Perdida extensa de tejido pulmonar: resección,
tumor, atelectasia
 Lesiones de la pleura
 Alt. de la pared del tórax y el abdomen:
obesidad, ascitis, trauma, cifoscoliosis
 Alt. hipo dinámica: enfermedad del SNC, enf.
neuromuscular

- Obstrucción significa dificultad para la entrada ó salida del
aire de los pulmones.
- Si un adulto no es capaz de expulsar más del 70 % de su
volumen total (FVC) en el primer segundo (FEV1) ya podemos
hablar de obstrucción.
Indice FEV1/FVC < 70 = Obstrucción
VALOR OBSERVADO
(PACIENTE)
VALOR DE
REFERENCIA
(POBLACION)
%
FVC (litros)
FEV1 (litros)
FEV1/FVC ( % ) < 70

- Sospecharemos restricción cuando el volumen de aire total
expulsado (FVC) está por debajo del 80% del de la población de
referencia.
FVC % < 80%
FEV1 % < 80%
FEV1/FVC normal
VALOR OBSERVADO
(PACIENTE)
VALOR DE
REFERENCIA
(POBLACION)
%
FVC (litros) < 80
FEV1 (litros) < 80
FEV1/FVC ( % ) normal

Leve >80%
Moderada 50-80 %
Severa 30-50%
MUY SEVERA <30%
SEVERIDAD DE LA OBSTRUCCION SEGÚN EL VEF 1

C-Pruebas hemodinámicas
La respuesta del sistema cardiopulmonar y el
consumo de oxigeno (VO2), durante el ejercicio,
pueden proporcionar información sobre la
capacidad de reserva, simulando la situación intra-
postoperatoria.
En pacientes con sospecha de isquemia miocárdica o
disfunción ventricular derecha esta indicado realizar
cateterismo, coronariografia y ecografía

Interrumpir el habito tabáquico, por lo menos 8 semanas antes de la cirugía.
Vacunación contra estreptococos neumonía e influenza en caso de no estar
vacunado, 2 semanas previa cirugía.
Fisioterapia pulmonar tanto pasiva como activa, por lo menos 48 horas
previo cirugía, cada cuatro hora por 15 minutos.
En caso de neumopatía severa, realizar apoyo ventilatorio preoperatorio.
En caso de broncoespasmo administrar broncodilatadores en aerosol.
Dosis antitrombóticas de heparina sódica de 5000u cada 12 h sc
Utilice los procedimientos laparoscópica cuando es posible.

Siempre que sea posible, disminuir el tiempo
quirúrgico amenos de tres horas.
Oxigenación optima.
Administración de broncodilatadores.
Mantener estado de hidratación optima.

Procurar extubación temprana.
Mantener oxigenación optima.
Continuar medidas de fisioterapia pulmonar
activa y pasiva, así como apoyo ventilatorio, si
este fuera necesario.
Continuar administrando antibiótico
profilácticos o valorar inicio de antibióticos
terapéuticos.
Heparina profiláctica a dosis antitrombótica.
POSTOPERATORIO

RECOMENDACIONES PREOPERATORIA.
Mantener oxigenación adecuada.
En caso de hipercapnia con PaCO2 mayor de 45,
apoyo ventilatorio intensivo e incluso valorar
intubación profiláctica.
Uso de antibióticos profilácticos.
Broncodilatadores.
Flebotomía o hemodilución preoperatoria.

Periodo anestésico menos de tres horas.
Uso de broncodilatadores.
Hidratación optima.
Hiperinflación intermitente.

Extubación temprana.
Mantener oxigenación optima.
Fisioterapia pulmonar.
Apoyo ventilatorio.
Antibiótico terapéutico.

PREOPERATORIA TRANSOPERATORIA POSTOPERATORIA
Oxigenación optima,
con PaO2 45mmhg.
Antimicrobianos
profilácticos.
Broncodilatadores.
Flebotomía o
hemodilución.
Hidratación optima.
Tiempo de anestesia
corto 3 horas.
Broncodilatadores.
Hiperinflación
intermitente.
Apoyo ventilatorio.
Continuar con
antimicrobianos
profilácticos.
Broncodilatadores.
Cirugía urgente en pacientes con EPOC

PREOPERATORIA TRANSOPERATORIA POSTOPERATORIA
suspensión del habito
tabáquico.
Antimicrobianos
profilácticos.
Broncodilatadores.
Flebotomía o
hemodilución.
Hidratación.
Tiempo de anestesia
corto.
Broncodilatadores.
Hiperinflación
intermitente.
Prevención de aspiración.
Apoyo ventilatorio.
Antimicrobianos.
Broncodilatadores.
EVALUACION PREQUIRURGICA EN PACIENTE CON EPOC (CIRUGIA ELECTIVA)

Definición:
Aquellos eventos pulmonares que contribuyen a la morbilidad,
mortalidad o aumenten la estancia intrahospitalaria.
Son tan comunes o más que las complicaciones cardíacas.
Prevalencia variable: 6.2 – 36%.
Clin in Chest Medicine 2001;22 Nº4:703-14.
Current Opinion in Anesthesiology 2001,14:59-63
Complicaciones pulmonares

COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
BRONCO-ESPASMO BRONQUITIS AGUDA
EMBOLISMO
PULMONAR
ASPIRACION
BRONCOPULMONAR
ATELECTASIA INFECCIONES
Evaluación preoperatoria pulmonar
Tomo 340:937-944 25 de marzo 1999
Gerald W. Smetana, M.D.

HIPOXEMIA HIPERCAPNEA
EDEMA
PULMONAR
NEUMONIAS
Anesthesiology Clin N Am 20 (2002) 513–537
Complicaciones pulmonares

 Profilaxis de la TVP
Geerts WH, D Bergqvist, Pineo GF, et al. Prevención del tromboembolismo venoso: Colegio Americano de
Médicos Torácicos guías de práctica clínica basadas en la evidencia (8 ª edición). Pecho . Junio 2008; 133
(6 Suppl): 381S-453S.

 Deambulación precoz
Autor: Mark A Yoder, MD, Profesor Asistente, Pulmonar y Medicina Intensiva, Rush University Medical Center, Chicago
Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine, University
of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General Hospital
Updated: Mar 11, 2009 Actualizado: 11 de marzo 2009

La heparina no fraccionada: 5.000 U por vía
subcutánea (SC) 2 h antes de la operación y cada
12 horas después de la operación
Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine,
University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General Hospital

Heparina de bajo peso molecular (HBPM):
 Dalteparina, 2500 U 1-2 h antes de la cirugía, a
continuación, una vez al día
 Enoxaparina, 2000 U antes de la cirugía, a
continuación, una vez al día.
 Nadroparina 3100 U 2 h antes de la cirugía, a
continuación, una vez al día.
 Tinzaparina 3500 U 2 h antes de la cirugía, a
Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal Medicine,
University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General Hospital

Heparina no fraccionada: 5000 U SC 2 h antes de la
intervención y cada 8 horas después de la
operación.
HBPM:
Dalteparina, 5000 U 10-12 h antes de la cirugía, a
Enoxaparina, 4000 U 10-12 h antes de la cirugía, a
Coauthor(s): Sat Sharma, MD, FRCPC, Professor and Head, Division of Pulmonary Medicine, Department of Internal
Medicine, University of Manitoba; Site Director, Respiratory Medicine, St. Boniface General Hospital

Heparina no fraccionada en 5000 U SC dado 2 h antes de la
intervención y cada 8 horas después de la operación,
Dalteparina en 2500 U 2 h antes de la operación
y la compresión con vendas elásticas intermitente aplicada
durante la operación.
Dalteparina 5000 U 10-12 h antes de la cirugía, luego una vez al
día
Enoxaparina 4000 U 10-12 h antes de la cirugía, a continuación,
una vez al día
Warfarina peri operatoria para mantener la relación normalizada
internacional (INR) de 2-3
Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk
patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA . Oct 18 2006;296(15):1851-7.

FACTORES DE RIESGO DE
COMPLICACIONES PULMONARES
DEFINITIVOS
SITIO DE CIRUGIA
CONDICION DEL PACIENTE
EPOC
MORBILIDAD CARDIACA

FACTORES DE RIESGO DE
COMPLICACIONES PULMONARES
PROBABLE
OBESIDAD
EDAD
TABAQUISMO
HIPERCAPNIA
POSIBLES
SEXO MASCULINO
TIEMPO QUIRURGICO
ESTANCIA PROLONGADA
HIPOALBUMINEMIA

1. Erradicar infecciones agudas y suprimir
infecciones crónicas usando pruebas
diagnósticas y tratamiento antibiótico
adecuado.
2. Tratamiento del broncoespasmo.
3. En asma considerar esteroides 48 horas antes
de la cirugía.
4. Tratar falla cardiaca derecha.
5. Profilaxis para TEP.
Ann Intern Med. 2006;144:596.
MANEJO PREOPERATORIO
ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

Bloqueo neuromuscular: evitar bloqueo residual
con relajantes de larga acción
Bloqueo neuroaxial reduce mortalidad, neumonía
y falla respiratoria
Analgesia epidural disminuye C.P.P
Procedimientos laparoscópicos VS abiertos
Uso selectivo de SNG en cirugía abdominal
Duración de cx <de 3 horas
Ann Intern Med. 2006;144:596.
MANEJO INTRAOPERATORIO
ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

 Las complicaciones pulmonares perioperatorias
son tan comunes como las cardíacas
 Importante causa de Morbi - Mortalidad
postoperatoria.
 Identificar y modificar los factores de riesgo
Conclusiones

 Test de función pulmonar en pacientes
seleccionados
 Utilizar los índices de riesgo.
 Utilizar las estrategias adecuadas para la
reducción del riesgo
 Realizar una adecuada historia clínica y
examen físico
Conclusiones

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