1. Depresión y Neuroplasticidad Antero Vásquez Mejía V., MD

2. Depresión y Neuroplasticidad - Introducción. - Evolución del estudio del sistema nervioso. - Sistema nervioso. - Ser humano: expresión del sistema nervioso - Sistema nervioso y depresión. - Terapia antidepresiva. - Escitalopram.

3. La mente no existe sin cerebro. Charles B. Nemeroff Universidad de Emory Cualquier alteración química o estructural del cerebro se refleja en nuestras emociones, pensamiento y/o conducta. Todas nuestras emociones y pensamientos influyen / alteran nuestra química cerebral, y viceversa.

4. La mente no existe sin cerebro. Cualquier alteración química o estructural del cerebro se refleja en nuestras emociones, pensamiento y/o conducta. Todas nuestras emociones y pensamientos influyen / alteran nuestra química cerebral, y viceversa.

5. La mente no existe sin cerebro. Cualquier alteración química o estructural del cerebro se refleja en nuestras emociones, pensamiento y/o conducta. Todas nuestras emociones y pensamientos influyen / alteran nuestra química cerebral, y viceversa. Sistema nervioso Ser humano Sustancias químicas

6. La mente no existe sin cerebro. Sistema nervioso Ser humano Sustancias químicas

7. Depresión y Neuroplasticidad - Introducción. - Evolución del estudio del sistema nervioso. - Sistema nervioso. - Ser humano: expresión del sistema nervioso - Sistema nervioso y depresión. - Terapia antidepresiva. - Escitalopram.

8. Evolución del Sistema Nervioso

9. Evolución de la Neurología En 1890, William James introduce el término plasticidad. Describía la naturaleza modificable de la conducta humana. En 1895, Santiago Ramón y Cajal propuso que esas modificaciones de la conducta tendrían un sustrato anatómico. Por 30 años se adoptó una forma rígida de ver el sistema nervioso. Se suponía que una vez terminado su desarrollo, no cambiaba más.

10. Evolución de la Neurología A partir de los años ’30, nuevamente se “mueve” todo. - Tendencia anatomista. - Tendencia química. - Tendencia neurofisiológica.

11. Evolución de la Neurología - Tendencia anatomista. El cerebro está formado por áreas. Cada área controla una actividad o función.

12. Evolución de la Neurología - Tendencia anatomista. Por ejemplo, la agresividad: Area pre – frontal.

13. Evolución de la Neurología - Tendencia anatomista.

14. Evolución de la Neurología - Tendencia anatomista. En condiciones patológicas.

15. Evolución de la Neurología - Tendencia anatomista. Resultado: …… seres sin voluntad. En Europa, se introduce la lobotomía.

16. Evolución de la Neurología - Tendencia anatomista. “ Atrapado sin salida”

17. Evolución de la Neurología - Tendencia química. No son las áreas. La clave son las sustancias químicas .

18. Evolución de la Neurología - Tendencia química. … hay una sustancia para cada actividad o función.

19. Evolución de la Neurología - Tendencia química. … fue la época del movimiento hippie.

20. Evolución de la Neurología - Tendencia química. … la píldora de la inteligencia nunca pudo ser “fabricada”.

21. Evolución de la Neurología - Tendencia neurofisiológica. Reúne lo verdadero de las dos anteriores, y aumenta: - Experimentación clínica. - Matemáticas y computación. - Neuroplasticidad.

22. La mente no existe sin cerebro. Sistema nervioso Ser humano Sustancias químicas

24. Depresión y Neuroplasticidad - Introducción. - Evolución del estudio del sistema nervioso. - Sistema nervioso. - Ser humano: expresión del sistema nervioso - Sistema nervioso y depresión. - Terapia antidepresiva. - Escitalopram.

25. Sistema Nervioso Es el conjunto de órganos que controlan todas nuestras funciones, ya sean internas o externas. De relación Autónomo Simpático Parasimpático Sistema Nervioso

26. Sistema Nervioso Células Anatomía Sustancias Irrigación

27. Sistema Nervioso Células

28. Células del sistema nervioso NEURONAS GLIAS > 100,000 millones > 1 billón > 100 billones de conexiones Sistema Nervioso

29. NEURONAS Son las células funcionales del sistema nervioso. Son de tres tipos: - Motoras movimiento . - Sensitivas sensibilidad . - De asociación vida mental, funciones superiores . Sistema Nervioso

30. GLIAS Son las células “accesorias” del sistema nervioso. Son de tres tipos: - Astroglía nutrición y regulación . - Oligoglía formación de mielina . - Microglía defensa . Sistema Nervioso Astroglía

31. Sistema Nervioso Astroglía Astroglía Astroglía Astroglía

32. Frontera entre el organismo y el sistema nervioso Barrera hematoencefálica glía limitans Sistema Nervioso Astroglía Astroglía

33. Glucosa Glicólisis Lactato Glutamato Glutamato Glucosa Glucosa Unidad Funcional NEURONA – GLIA Sinapsis Astroglía Capilar Sistema Nervioso

34. Astroglia Neurona Pie chupador Unidad Funcional NEURONA – GLIA

35. Glucosa Glucosa Sinapsis Astroglía Capilar Neurona presináptica Neurona postsináptica Unidad Funcional NEURONA – GLIA

36. Glucosa Glucosa Astroglía Neurona postsináptica Factores de crecimiento Factores de crecimiento Unidad Funcional NEURONA – GLIA

37. Neuroplasticidad Es el fenómeno por el cual el núcleo sintetiza proteínas que alteran las características de la neurona, frente a lo cual ésta tiene dos opciones: 1) Adaptarse. 2) Morir. Estímulos diversos NEURONA actividad nuclear NEURONA síntesis de proteínas Apoptosis

38. Neuroplasticidad Receptor NMDA ionotrópico Glutamato Calcio Receptor NMDA metabotrópico G

39. Receptor Sistemas de kinasas Fosforilación de proteínas Síntesis de proteínas - Aprendizaje - Memoria - Recuperación Sinapsis Adaptación Modulación afectiva Neuroplasticidad Apoptosis Modulación por experiencias CREB CREB = c AMP r esponse e lement b inding Neuroplasticidad Trascripción

40. Sistema Nervioso Células Anatomía Sustancias Irrigación

41. Sistema Nervioso Anatomía

42. Sistema Nervioso área intelectual del lenguaje Corteza prefrontal

43. Sistema Nervioso Sistema límbico Controla y modula: emociones, sentimientos, conducta sexual, motivación. Giro cingulado

44. Sistema Nervioso Células Anatomía Sustancias Irrigación

45. Sistema Nervioso Irrigación

46. Sistema Nervioso - El cerebro recibe entre 10 y 15% del gasto cardiaco. - Tiene un sistema propio de autorregulación. - Es muy sensible al oxígeno (máximo 3 min. sin daño). - Recibe sangre “filtrada” en el territorio pulmonar. - Está “separado” del cuerpo por la BHE. Irrigación

47. Sistema Nervioso Distribución del Gasto Cardiaco (%) 88 25 18 Músculos 4 25 34 otros 1 12 26 Vísceras 2 30 12 Cerebro 1 4 6 Piel 4 4 4 Corazón EJERCICIO ESTUDIO REPOSO

48. Sistema Nervioso Flujo Sanguíneo Cerebral (ml/100 g/min) 25 > 80 años 50 ADULTOS 60 – 100 ESTUDIANTES 40 NIÑOS

49. Sistema Nervioso

50. Sistema Nervioso

51. Sistema Nervioso Masticar chicle aumenta la irrigación cerebral.

52. Sistema Nervioso Células Anatomía Sustancias Irrigación

53. Sustancias Sistema Nervioso

54. Sistema nervioso Sustancias químicas Neurona Dendrita Axón Sinapsis Dendrita Neurotransmisores

55. Neurotransmisores - Son mensajeros químicos del sistema nervioso. - En la depresión están involucrados aquellos derivados de aminoácidos (conocidos como monoaminos). - Los más reconocidos son la serotonina, noradrenalina y la dopamina.

56. Neurotransmisores Acetil colina Opioides endógenos (Neuropéptidos) Sustancia P Peptídicos Glicina GABA Inhibidores Aspartato Glutamato Excitadores Aminoácidos Serotonina Indolaminas Adrenalina Noradrenalina Dopamina Catecolaminas Monoaminas Histamina No peptídicos

57. ACETIL COLINA. - Regula la capacidad de retener, almacenar y recuperar la información. - Cuando baja hay problemas de memoria, demencia. Neurotransmisores DOPAMINA. - Predispone a la búsqueda de placer y de emociones. - Regula es estado de alerta. - Potencia el deseo sexual. - Cuando baja hay desmotivación e incluso, depresión.

58. NORADRENALINA. - Predispone a la atención y aprendizaje. - Favorece la sociabilidad. - Sensibiliza a las señales emocionales y el deseo sexual. - Cuando baja hay desmotivación, depresión, pérdida de libido. Hay reclusión en uno mismo. Neurotransmisores SEROTONINA. - Regula y controla la conducta emocional. - Regula el circuito del temor en la amígdala. - Regula el sueño. - Se sintetiza a partir del triptófano (aminoácido).

59. ACIDO GAMMA – AMINOBUTIRICO o GABA. - Es un NT inhibidor. Evita la sobreestimulación neuronal. - Participa en la memorización. - Favorece la relajación. - Cuando baja hay dificultad para dormir y aparece la ansiedad. - Se sintetiza a partir del ácido glutámico y es el NT más extendido en el cerebro. Neurotransmisores ADRENALINA. - Nos permite reaccionar a las situaciones de estrés. - Cuando aumenta en sangre hay fatiga, falta de atención, insomnio, ansiedad y en algunos casos depresión.

60. Neurotransmisores E F E C T O ELEVACION Potencia la memoria, la concentración y capacidad de aprendizaje. Si baja es lo contrario. Acetilcolina Potencia la relajación, el estado de sedación, el sueño y una buena memoria. Si baja ansiedad, manía y pánico. GABA Facilita la facilidad emocional de la memoria, la vigilancia y el deseo sexual. Si baja hay escasa capacidad de concentración, descenso de la libido y aparece la depresión. Noradrenalina Llevan a un claro estado de alerta. Si baja hay decaimiento y depresión. Adrenalina Provoca buen humor, iniciativa, motivación. Eleva el deseo sexual. Si baja hay depresión, hiperactividad, indecisión. Dopamina Provoca calma, paciencia, autocontrol, sociabilidad, adaptabilidad, humor estable. Si baja hay hiperactividad, agresividad, humor fluctuante, impulsividad, ansiedad, insomnio, depresión, migraña, dependencia de drogas. Serotonina

61. Sistema nervioso Sustancias químicas Otras sustancias Factor liberador de corticotrofina Cortisol Hormona estimulante de la tiroides Testosterona Estrógenos Insulina Hormona antidiurética Hormona del crecimiento

62. Sinapsis Neurotransmisores y Sinapsis

63. Neurona presináptica Neurona postsináptica Vesículas sinápticas Neurotransmisores y Sinapsis

64. Acción A Acción B Neurotransmisión normal. Recaptación de neurotrasmisor Neurotransmisores y Sinapsis Neurona pre – sináptica Neurona post – sináptica

65. Neurotrasmisor Neurona presináptica Sert Sert = Serotonin transporter Neurotransmisores y Sinapsis

66. Sert = Serotonin transporter - Es una proteína de membrana, es una enzima. - Transporta al neurotransmisor desde el espacio sináptico, de regreso, a la neurona presináptica. - La acción de la Sert termina con la acción del NT el cual es reciclado para nuevas transmisiones. Esta proteína es el “blanco”de estimulantes psicomotores: Anfetamina, cocaína y MDMA . El gen que la expresa tiene alto polimorfismo: Síndrome de muerte súbita neonatal, conducta agresiva en Alzheimer, estrés post traumático y DEPRESION. Neurotransmisores y Sinapsis MDMA = metilendioximetanfetamina o éxtasis

67. Sert = Serotonin transporter - Recapta a la serotonina hacia la neurona presináptica. - Ayuda a la neurona a acumular neurotransmisor. - Alteraciones en su metabolismo provocan: Amor romántico. Alcoholismo. Depresión. Trastorno obsesivo convulsivo. Neurotransmisores y Sinapsis

68. Sert = Serotonin transporter SLC (SoLute Carrier) cromosoma 17 47 familias 300 proteínas SLC6A4 5-HTTLPR 5-HTT linked polymorphic region Neurotransmisores y Sinapsis

70. Depresión y Neuroplasticidad - Introducción. - Evolución del estudio del sistema nervioso. - Sistema nervioso. - Ser humano: expresión del sistema nervioso. - Sistema nervioso y depresión. - Terapia antidepresiva. - Escitalopram.

71. Ser humano

72. Ser humano Se individualiza como persona. Personalidad

73. Conducta humana Tono psicomotor Estado de ánimo Humor Personalidad Carácter Temperamento Personalidad

74. Personalidad Carácter Temperamento Disposiciones psicológicas Influido por: El ambiente La educación Entorno familiar Entorno social Inclinaciones propias Influido por: Genética Fisiología Hormonas

75. Personalidad Carácter Temperamento Disposiciones psicológicas Influido por: El ambiente La educación Entorno familiar Entorno social Inclinaciones propias Influido por: Genética Fisiología Hormonas Potencial: 50% Potencial: 50%

76. Personalidad Rasgos de personalidad 1) Abierto (Openness) . 2) Concienzudo (Conscientiousness) . 3) Extrovertido (Extraversion) . 4) Concordante (Agreeblaness) . 5) Neurótico (Neuroticism) .

77. Personalidad Rasgos de personalidad a) Novelty seeking – NS – Buscador de novedades . b) Harm avoidance – HA – Evitador de daños . c) Reward dependence – RD – Dependiente de recompensa . d) Persistent – P – Persistente . Basado en el TPQ (Tridimensional Personality Questionnaire). Robert Cloninger

78. Personalidad Rasgos de personalidad a) Buscador de Novedades – NS - Tendencia a la excitación con estímulos novedosos. - Conducta exploratoria buscando recompensa. - Evita la monotonía. - Extravagancia e impulsividad. Disminución de actividad dopaminérgica.

79. Personalidad Rasgos de personalidad b) Evitador de daños – HA - Tendencia a responder intensamente a estímulos adversos. - Inhibe su conducta para evitar el castigo. - Espontáneamente evita situaciones riesgosas. - Pesimismo, miedo, timidez. Aumento de actividad serotoninérgica y del GABA.

80. Personalidad Rasgos de personalidad c) Dependiente de recompensa – RD - Responde intensamente a estímulos de recompensa. - Pendiente de aprobación social. - Pendiente de aprobación sentimental. - Sentimental, abierto, necesita contacto social. Disminución de actividad noradrenérgica y serotoninérgica.

81. Personalidad Rasgos de personalidad d) Persistente – P - Tendencia a la ansiedad. - Compulsión por obtención de logros. - No se adapta a cambios de circunstancias ni de motivación. - Empresarial, ambicioso, determinado, perfeccionista. Disminución de actividad glutamatérgica y serotoninérgica.

83. Depresión y Neuroplasticidad - Introducción. - Evolución del estudio del sistema nervioso. - Sistema nervioso. - Ser humano: expresión del sistema nervioso. - Sistema nervioso y depresión. - Terapia antidepresiva. - Escitalopram.

84. Depresión: Generalidades - Hay menos respuesta cerebral a GH y TSH . - Lóbulo frontal más pequeño en la heredada . - Area de la tristeza es 8 veces mayor en la mujer . - El varón produce 50% más de serotonina que la mujer. - La mujer es más sensible a la luz (mayor emotividad). - El contacto social es un antídoto contra la depresión.

85. Depresión: Generalidades - “ Estar ” con deprimidos “ contagia ” la depresión. - Enfermedades que deprimen: hipotiroidismo, acné, lupus, diabetes, cardiopatías, parkinson, cáncer . - Medicamentos que deprimen: antihistamínicos, diuréticos, antihipertensivos, anticonceptivos, AINEs, corticoides . - Deficiencias que deprimen: triptófano, zinc, vitamina B, potasio, HCl .

86. Depresión: Generalidades Leche Triptófano Serotonina Alto contenido Precursor

87. Anatomía de la Depresión Hipocampo Amígdala Sístema límbico Hipocampo Giro cingulado

88. Sistema Nervioso y Depresión - Exposición al estrés. - Exposición al cortisol. - Dolor. - Pena. - Ejercicio físico. - Estímulo intelectual. - Restricción calórica. - Antidepresivos. - Atrofia del hipocampo. BDNF - Revierte la atrofia. BDNF

89. Molecular Celular Sistemas neuronales CONDUCTA: - Cognición. - Afectividad. - Psicomotricidad. Sistema Nervioso y Depresión

90. Moléculas: SLC6A4 5-HTTLPR (polimorfismo) CREB RNAm Células: Señalización (serotonina) Proteínas G PKC Calcio BDNF Sistemas: Neuroendocrino Neurotransmisión Neurotrofismo Neuroplasticidad Citoesqueleto Depresión. Ansiedad. Neurotoxicidad. Respuesta a ISRS. Abuso de sustancias, alucinaciones. Sistema Nervioso y Depresión

91. Glucosa Glucosa SISTEMA NERVIOSO y DEPRESION Factores de crecimiento Factores de crecimiento Neurotrofinas o Factores neurotróficos Nerve Growth Factor Brain – Derived Neurotrophic Factor NGF BDNF

92. Glucosa Glucosa SISTEMA NERVIOSO y DEPRESION Factores de crecimiento Factores de crecimiento Neurotrofinas o Factores neurotróficos Brain – Derived Neurotrophic Factor BDNF

93. DEPRESION e HIPOCAMPO Hipocampo

94. DEPRESION e HIPOCAMPO

95. DEPRESION e HIPOCAMPO NORMAL STRESS ANTIDEPRESIVOS Crecimiento y sobrevida normal Atrofia y/o muerte Recuperación y sobrevida normal

96. DEPRESION e HIPOCAMPO NORMAL STRESS ANTIDEPRESIVOS Crecimiento y sobrevida normal Glucocorticoides BDNF 5 – HT y NE BDNF

97. SISTEMA NERVIOSO y DEPRESION Mediante PET y SPECT se ha demostrado una hipoperfusión severa en ciertas áreas del cerebro, …… . lo que llevaría a un hipofunción selectiva de ciertas áreas del cerebro, …… . lo que a su vez explicaría las diferencias clínicas observadas en los cuadros depresivos. PET = tomografía por emisión de positrones. SPECT = tomografía computarizada por emisión fotón único.

98. Depresión mayor. Depresión con ansiedad. Depresión por neurotóxicos. Depresión mayor en personas de edad. Depresión asociada con enfermedad de Alzheimer. Depresión asociada con trastorno obsesivo – compulsivo. Depresión melancólica con inhibición psicomotriz, propensión al suicidio. DEPRESION e IRRIGACION CEREBRAL

100. Depresión y Neuroplasticidad - Introducción. - Evolución del estudio del sistema nervioso. - Sistema nervioso. - Ser humano: expresión del sistema nervioso. - Sistema nervioso y depresión. - Terapia antidepresiva. - Escitalopram.

101. TERAPIA ANTIDEPRESIVA DIAGNOSTICO Psicoterapia Psicofármacos - Efecto sumatorio. - Efecto complementario. - Efecto suplementario.

102. Elección del Antidepresivo Factores a considerarse: - Experiencia de respuesta previa. - Antecedentes familiares de uso. - Perfil de efectos secundarios. - Riesgo vital de sobredosis.

103. Manejo de los Antidepresivos - Pautas claras sobre el inicio y posología. - Posibilidad de reacciones adversas. - Presencia de un período de latencia. - Si no hay respuesta en 6 a 8 semanas: a) Ajuste de dosis. b) Asociación de un segundo antidepresivo. c) Potenciación con litio, hormonas tiroideas, anticomiciales, psicoestimulantes.

104. Duración del Tratamiento - Fase de ataque (6 a 8 semanas) . - Fase de continuación (6 meses) . - Fase de mantenimiento (variable) . Episodio inicial o episodios separados por 3 a 5 años: 6 a 12 meses . Con episodios separados por menos de 3 años: 3 a 5 años . Con recidivas frecuentes: tratamiento indefinido .

106. Depresión y Neuroplasticidad - Introducción. - Evolución del estudio del sistema nervioso. - Sistema nervioso. - Ser humano: expresión del sistema nervioso - Sistema nervioso y depresión. - Terapia antidepresiva. - Escitalopram.

107. Escitalopram Acción terapéutica: Antidepresivo. Fórmula: Cada comprimido recubierto contiene: Escitalopram (como oxalato) 10 mg. (pueden haber variaciones según el fabricante).

108. Indicaciones: - Desorden depresivo mayor. - Desorden de ansiedad generalizada. - Trastorno de pánico con o sin agorafobia. - Ansiedad social. Escitalopram

109. Agorafobia Es el miedo a los espacios públicos o abiertos. Deriva del griego ágora = plaza y phobos = miedo. Puede acompañarse de otras fobias: Claustrofobia (a lugares cerrados). Acrofobia (a las alturas). Hidrofobia (al agua). Fobia social (a la gente). Nictofobia (a la noche). Erotofobia (al sexo).

110. Escitalopram: Mecanismo de Acción Neurotrasmisor Neurona presináptica Sert Sert = Serotonin transporter Escitalopram Aumenta la transmisión

111. Posología y forma de administración: Se adaptará según criterio médico y cuadro clínico del pacientes. Desorden depresivo mayor , 10 mg una vez al día. Según la respuesta puede aumentarse hasta un máximo de 20 mg. Generalmente la respuesta se obtiene entre 2 a 4 semanas. Trastorno de pánico , 5 mg en dosis única diaria durante una semana e incrementar a 10 mg diarios. Según la respuesta puede aumentarse hasta 20 mg diarios. La respuesta máxima se obtiene a los tres meses de tratamiento. Ansiedad social , 10 mg diarios. Normalmente se requieren 2 a 4 semanas para aliviar los síntomas. Luego, según la respuesta, puede disminuirse a 5 mg diarios o subirla hasta un máximo de 20 mg / día. Escitalopram

112. Posología y forma de administración: Situaciones especiales. Pacientes ancianos (>65 años) o función hepática disminuida , al haber vida media más larga y depuración reducida, se recomienda una dosis inicial de 5 mg en las dos primeras semanas de inicio del tratamiento y luego según la respuesta aumentar hasta 10 mg . Función renal reducida , no es necesario ajuste de dosis en caso de insuficiencia renal leve o moderada. No hay datos en la severa es decir con depuración de cratinina < 30 ml / min. Niños y adolescentes (<18 años) , no está recomendado en niños ya que en dicho grupo no se ha establecido su seguridad y eficacia. Escitalopram

113. Precauciones – Advertencias: - Para pasar de moclobemida a escitalopram, suspender el primero un día antes de iniciar con escitalopram. - Para pasar de escitalopram a moclobemida, suspender el primero 7 días antes. - Escitalopram no altera la función intelectual ni el rendimiento psicomotor, sin embargo, tener precaución al conducir vehículos o manejar maquinaria peligrosa. Escitalopram

114. Contraindicaciones: - Embarazo y lactancia, no se recomienda su uso. - Alergias, avisar por antecedentes de la misma. - Niños y adolescentes, no se recomienda a menores de 18 años ya que el uso de antidepresivos en niños y jóvenes aumenta el riesgo de pensamientos / conductas suicidas. Escitalopram

115. Gracias !!!