Presentación sobre la dermatitis herpetiforme, enfermedad cutánea asociada a la enteropatía por gluten (enfermedad celiaca). Fisiopatología, etiología, historia, diagnóstico, cuadro clínico, enfermedades asociadas, inmunofluorescencia directa, biopsia, diagnóstico diferencial y tratamiento.

1. • Edwin Daniel Maldonado Domínguez
• Residente de segundo año de Dermatología
HospitalCivil deCuliacán
Centro de Investigación y Docencia enCiencias de laSalud
Servicio de Dermatología
Dermatitis
herpetiforme

2. Definición
Enfermedad crónica autoinmune
mediada por IgA que provoca una
erupción papulovesicular pruriginosa
y que se encuentra estrechamente
asociada con la enfermedad celiaca
Acta Derm Venereol . 2020 Feb 12;100(5):adv00056.

3. Historia
En 1884 Louis
Durhing la llamó
dermatitis
herpetiforme
En 1966 Marks y
cols observaron
su asociación
con la patología
intestinal
En 1967 van der
Meer identificó
los depósitos de
IgA en las
lesiones
En 2002 Sárdy
demostró que la
trans-
glutaminasa
epidérmica 3
(TG3) era el
autoantígeno
principal
J Eur Acad Dermatol Venereol . 2021 Jun;35(6):1251-1277.

4. Epidemiología
Incidencia 0.4 - 3.5 y prevalencia 11.2 – 75.3 / 100,000 habitantes
13% de los pacientes con enfermedad celiaca tienen dermatitis herpetiforme
Hombres > mujeres, mayor diagnóstico en adultos (40-50 años)
Clin Exp Dermatol. 2019 Oct;44(7):728-731 / Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843.

5. Genética • Componente genético
• Más frecuente en mismas
familias (7.5%) y especialmente
en gemelos monocigóticos
• Asociado con haplotipos HLA
DQ2
Acta Derm Venereol . 2020 Feb 12;100(5):adv00056.

6. Front Immunol . 2019 Jun 11;10:1290.
Factores ambientales
Gluten en la dieta
Exposición a yodo
Tabaquismo (mejora
afección)

7. Patogénesis
El antígeno del gluten es la gliadina el cual
contiene glutamina
La TG2 convierte glutamina en ácido glutámico
La gliadina y glutamina son presentadas a las
células T CD4+
Los residuos de glutamina se entrecruzan con TG2
Se producen autoanticuerpos dirigidos contra TG2
Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843.

8. Ocurre el fenómeno de propagación del
epítopo
Se forman autoanticuerpos IgA contra la TG3
(epidérmica)
Se forman complejos inmunes que se
depositan en papilas dérmicas
Respuesta inmune mediada por neutrófilos
En la piel…
Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843.

9. Patogénesis del prurito:
Sobreexpresión de
neuropéptidos
La respuesta TH2 libera IL-31
El receptor de IL-31 se expresa
en células inmunitarias,
queratinocitos y nervios
Ocasiona prurito que NO responde a
antihistamínicos
Front Immunol . 2019 Jun 11;10:1290.

10. Cuadro clínico
TOPOGRAFÍA
Superficie extensora de
codos, rodillas y nalgas
Simétrico
Am J Clin Dermatol . 2021 May;22(3):329-338.

11. Otras localizaciones:
• Piel cabelluda • Cuello
• Cara • Espalda
Acta Derm Venereol . 2020 Feb 12;100(5):adv00056.

12. Clin Exp Dermatol. 2019 Oct;44(7):728-731.
MORFOLOGÍA
• Vesículas, pápulas y
máculas
• Erosiones y costras

13. Clin Exp Dermatol. 2019 Oct;44(7):728-731.

14. Acta Derm Venereol . 2020 Feb 12;100(5):adv00056.

15. Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843.

16. • Ampollas pueden
tener contenido
serohemático
• Curan dejando
áreas de hiper o
hipo-pigmentación
Front Immunol . 2019 Jun 11;10:1290.

17. JAAD Case Rep. 2020 Sep; 6(9): 935–938.
• La púrpura acral es un hallazgo raro
• Más común en niños

18. Manifestaciones
orales
• Poco frecuente
• Algunas vesículas,
erosiones o máculas
eritematosas en mucosa
oral o lengua
J Eur Acad Dermatol Venereol . 2021 Jun;35(6):1251-1277.

19. SÍNTOMAS
• Prurito que altera el sueño
Si no hay prurito, dudar del
diagnóstico
• Ardor que precede 12-24
h las lesiones
Front Immunol . 2019 Jun 11;10:1290.

20. Formas atípicas
Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843 / Br J Dermatol . 2003 Dec;149(6):1300-2 / Pediatr Dermatol . 2004 Sep-
Oct;21(5):564-7 / Clin Exp Dermatol . 2006 Mar;31(2):290-1.
También se ha
reportado como:
• Queratosis palmoplantar
• Urticaria crónica
• Prúrigo pigmentosa

21. Enfermedades asociadas
Mayor riesgo de:
• Linfoma gastrointestinal
• Dermatitis atópica
• Enfermedades autoinmunes
• Tiroides (4%)
• DM1 (1-2%)
• Vitiligo
• Alopecia areata
• Sjögren
Front Immunol . 2019 Jun 11;10:1290.

22. Enfermedad celiaca
Posner EB, Haseeb M. Celiac Disease. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023
• Diarrea
• Letargo
• Distensión abdominal
• Dolor
• Vómitos
• Estreñimiento
• Retraso del crecimiento (niños)
• Pérdida de peso (adultos)

23. Diagnóstico
Historia clínica
Inmunofluorescencia directa de piel perilesional
Biopsia de lesión
Anticuerpos anti TG2
Biopsia de intestino delgado
Estudio genético (HLA DQ2)
• Siempre
• Siempre
• En caso de duda
• Siempre
• Solo si síntomas GI
• En caso de duda
Acta Derm Venereol . 2020 Feb 12;100(5):adv00056.

24. Inmunofluorescencia directa
Acta Derm Venereol . 2020 Feb 12;100(5):adv00056.
En piel sana perilesional
Depósitos granulares de
IgA en dermis papilar y/o
unión dermoepidérmica
S: 90-95%
E: 95-100%

25. Patrón granular Patrón fibrilar
Front Immunol . 2019 Jun 11;10:1290.
Menos común
El más frecuente

26. Estudio histopatológico
Acta Derm Venereol . 2020 Feb 12;100(5):adv00056.
Se toma de vesícula intacta o piel
eritematosa
Ampollas subepidérmicas con infiltrado
de neutrófilos

27. También
microabscesos de
neutrófilos en
papilas dérmicas
Am J Clin Dermatol . 2021 May;22(3):329-338.

28. Clin Exp Dermatol. 2019 Oct;44(7):728-731.
PRIMERA LÍNEA
• Ac. IgA Anti
Transglutaminasa 2 (TG2)
(ELISA)
• Tanto para dermatitis
herpetiforme como
enfermedad celiaca
Anticuerpos
OTROS ANTICUERPOS:
• Ac. IgA anti-endomisio
YA NO SE UTILIZAN
• Ac. Anti-gliadina
Su ausencia no descarta el diagnóstico
Sensibilidad: 95%

29. Biopsia intestinal
Normal
EC
• Biopsia de intestino delgado obtenida por
endoscopía
• Atrofia de vellosidades e hiperplasia de
criptas
• Densidad aumentada de células T ɣδ+
(inmunohistoquímica)
Am J Clin Dermatol . 2021 May;22(3):329-338.

30. J Eur Acad Dermatol Venereol . 2021 Jun;35(6):1251-1277.
De acuerdo a las guías Europeas:
El diagnóstico se realiza con los siguientes 2 criterios mayores:
1) Clínica compatible
2) Microscopía positiva con inmunofluorescencia directa
Otros criterios menores:
• Histología compatible
• Alguna prueba serológica positiva (TG2, TG3, EMA)
• Biopsia duodenal positiva
• Resultado del test de HLA
• Prueba de parche con yodo positiva
• Respuesta a Dapsona
• Mejoría después de dieta libre de gluten

31. Algoritmo diagnóstico Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843.

32. Diagnóstico diferencial
Dermatosis IgA lineal
• Tronco y extremidades
• Ampollas tensas
• Anillo de vesículas en “collar de
perlas”
Am J Clin Dermatol . 2021 May;22(3):329-338.

33. Penfigoide ampolloso
• Pródromos: lesión urticariforme
• Vesículas y ampollas tensas
• Fondo eritematoso
• Pruriginoso
Dermatitis atópica
• En fase aguda puede haber vesículas
• Pruriginoso
• Localización típica
Am J Clin Dermatol . 2021 May;22(3):329-338.

34. Eccema numular
• Pápulas y vesículas
• Coalescen en placas redondas
• Distribución simétrica
Liquen plano
• Pápulas poligonales purpúricas, planas y
pruriginosas
• Muñecas, manos, región lumbar y
tobillos
Am J Clin Dermatol . 2021 May;22(3):329-338.

35. Escabiasis
• Respeta líneas de hebra
• Predominio en pliegues, glúteos y mamas
• Prurito nocturno
• Pápulas, excoriaciones y costras
• Lesión patognomónica: túnel
Am J Clin Dermatol . 2021 May;22(3):329-338.

36. Tratamiento
1ª línea:
• Dieta libre de gluten de por
vida
• Excluir trigo, centena y
cebada
• La dermatosis responde
lentamente
Dig Liver Dis . 2022 Oct;54(10):1304-1319.

37. Tratamiento farmacológico
Clin Exp Dermatol. 2019 Oct;44(7):728-731.
1ª línea:
• Dapsona (antibacteriana y antiinflamatoria)
• Mejora dermatosis, no tiene efecto sobre enteropatía
• Dosis inicial: 25-50 mg/día
• Dosis máxima: 100 mg/día
• Niños: 0.5 mg/kg/día
• Efectos adversos: hemólisis, metahemoglobinemia y agranulocitosis

38. ¿Por cuánto tiempo la
Dapsona?
- Hasta que se controla
dermatosis (2 años –
varios años)
Solicitar BH y PFH al inicio
y c/semana 1 mes, c
2/semanas 2 meses y
luego c/ 3-4 meses
Am J Clin Dermatol . 2021 May;22(3):329-338.

39. Metahemiglobinemia
• Cianosis
• Hipoxemia
• Suplementación con altas dosis de
vitamina C y E reduce riesgo
• Si se produce, suspender Dapsona
y usar azul de metileno oral
Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843.

40. Otras alternativas
de tratamiento
Medicina (Kaunas) . 2021 Aug
20;57(8):843.
Segunda línea
Sulfasalazina 1-2 g/día
Sulfipiridina 1-2 g/día
Tratamiento tópico
Esteroides tópicos Durante exacerbaciones
Dapsona tópica 5% 2 veces al día
Alternativas
Metotrexato 5-25 mg/semana
Cochicina 0.6-2.4 mg/día
Ciclosporina 3-7 mg/kg/día
Heparina 500-1000 U/hr IV o 40 IU SC
Tetraciclina 0.5-2 g/día
Nicotinamida 0.1-1.5 g/día
Micofenolato 1 g/día
Azatioprina 1-2.5 mg/kg/día
Rituximab 375 mg/m2 c/4 semanas
Corticoesteroides
sistémicos y
antihistamínicos NO son
útiles

41. Pronóstico
Medicina (Kaunas) . 2021 Aug 20;57(8):843.
Enfermedad crónica que no tiene cura
Pronóstico excelente con la dieta libre de gluten
20% pueden volver a una dieta normal sin recaídas
Mayor mortalidad los primeros 5 años por riesgo de linfoma

42. Gracias por su
atención