Dr. Gustavo Diaz Nuñez

1. HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE
SERVICIO DE NEFROLOGIA
CASO CLINICO
GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG

2.  NOMBRES Y APELLIDOS : D.V.C.
 EDAD : 28 años.
 SEXO : Femenino.
 NACIMIENTO: Chiclayo.
 PROCEDENCIA: San Antonio - Chiclayo.
 OCUPACION : Ama de casa.
 GRADO INSTRUCCIÓN : Secundaria
 ESTADO CIVIL: Conviviente.
 RELIGION: Católico.
ANAMNESIS

3.  MOTIVO DE INGRESO: disuria + incontinencia urinaria + alza térmica +
baja ponderal.
 ENFERMEDAD ACTUAL:
Forma de Inicio: insidioso. Curso: Progresivo. Tiempo de Enfermedad: 2 años
ANAMNESIS

4. ANAMNESIS
RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
 Paciente presenta desde inicio del año 2012 sintomatología urinaria de DISURIA
DOLOR SUPRAPUBICO mas incontinencia urinaria. Se evidencia en los exámenes de
rutina ( examen completo de orina) presencia de leucocituria mas urocultivo negativo .
CITOSCOPIA
CISTITIS INTERSTICIAL
Uretra permeable sin lesiones
Cuello vesical sin alteraciones anatómicas, se
evidencia hipervascularizacion.
Cavidad vesical no litiasis no masa tumoral,
esfacelaciones de la mucosa vesical.

5. ANAMNESIS
RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
 Paciente desde entonces con tratamiento sintomático de instilaciones vesicales (
trimestralmente) mas anticolinérgicos (oxibutinina + amitriptilina), durante
aproximadamente 3 años.
En ocasiones persistía sintomatología urinaria ( disuria mas incontinencia urinaria)
asociándose alza térmica.
EXAMEN COMPLETO DE ORINA:
(2 MUESTRAS) LEUCOCITURIA + UROCULTIVO
NEGATIVOS

6. ANAMNESIS
RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
 Ante persistencia de síntomas, sin mejoría a pesar del tratamiento con instilaciones y
anticolinegicos, solicitan ecografía renal.
ECOGRAFIA RENO – VESICAL
04/04/2015

7. RIÑON DERECHO RIÑON IZQUIERDO
ECOGRAFIA RENAL - VESICAL

8. RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
Se solicita el día 15/04/2015………TEM ABDOMINAL CON CONTRASTE
 RIÑON DERECHO: disminuido de tamaño, mide 7 cm, muestra parénquima adelgazado( laminar)
y con calcificaciones, tenue captación de contraste, no lesiones solidas ni quísticas, no litiasis
cálcica, los sistemas colectores dilatados, no hay excreción de sustancia de contraste
 RIÑON IZQUIERDO: localización y tamaño normal, con dilatación de grupos caliciales, se observa
menor captación de contraste, disminución de la diferenciación corticomedular, retardo en la
excreción dela sustancia de contraste, uréter izquierdo visualizado no dilatado, no litiasis.
 VEJIGA: pequeña, no litiasis, engrosamiento irregular de la mucosa.
 No adenopatías retroperitoneales

9. RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
Se solicita el día 15/04/2015………TEM ABDOMINAL CON CONTRASTE
SE CONCLUYE:
 SIGNOS TOMOGRAFICOS QUE ESTAN EN RELACION CON PIELONEFRITIS CRONICA
IZQUIERDA. CONSIDERAR ORIGEN BACTERIANO, TBC entre otras
 EXCLUSION RENAL DERECHA.
 SIGNOS PATOLOGIA INFLAMATORIA VESICAL

10. RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
Se solicita ………RENOGRAMA ISOTOPICO CON TEST DE FUROSEMIDA

11. SECUENCIAS
PLANARES

12. RENOGRAMA

13. RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: EXCLUSION RENAL DERECHA
NEFRECTOMIA DERECHA
(16 DE FEBRERO DEL 2016)
• UREA: 29 mg/ dl
• CREATININA: 1. 09 md/dl

14. EXAMEN ANATOMOPATOLOGICO

15. RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
 Paciente presenta desde hace 02 meses sintomatología urinaria DISURIA , DOLOR
SUPRAPUBICO, ALZA TERMICA mas BAJA PONDERAL.
EXAMEN COMPLETO DE ORINA
LEUCOCITOS > 100 campo
Urocultivo: NEGATIVO
01/07/2016 14/07/2016
LEUCOCITOS > 50 campo
Urocultivo: NEGATIVO

16. HEMOGRAMA
08/08/16

17. CONTROL POR UROLOGIA CON RESULTADOS:
EXAMEN DE ORINA:
• pH: 5
• Densidad 1 005
• leucocitos;: 50 – 60 campo
• Bacterias regular cantidad.
DEPURACION DE CREATININA: 29 ml/min
CREATININA SERICA: 2.11
08/08/2016
I/C
NEFROLOGIA

18. NEFROLOGIA (19/09/16)
 Paciente con antecedente quirúrgico de nefrectomía derecha
 Síntomas principal: dolor lumbar izquierdo, hiporexia
 Examen físico: delgada
 Pálida +/++, no edemas
 Cultivo BK en orina: OGAWA ++
 Hemoglobina: 11.3
DIAGNOSTICO:
• TBC URINARIA
• MONORRENA IZQUIERDA
• ERC – 3
• PLAN: I/C NEUMOLOGIA

19. NEUMOLOGIA
22/09/16
 Paciente con tos productiva desde hace 1 mes,
alza térmica, baja ponderal disminución de 5 kg
 TBC URINARIA ( por nefrología)
 SS RADIOGRAFIA DE TORAX
 INICIO DE TRATAMIENTO ESPECIFICO ( isoniacida,
rifampicina, etambutol, pirazinamida)
10 /10/16
 RX TORAX: infilrado basal derecho con engrosamiento
pleural.
 TBC PULMONAR

20. DIAGNOSTICOS:
 TBC PULMONAR + TBC RENAL en tratamiento esquema 1
 Enfermedad renal crónica Grado 3
 Monorrena izquierda
 Anemia moderada

21. TUBERCULOSIS
RENAL
GUSTAVO DIAZ NUÑEZ
Residente de Nefrología
HRL - UNPRG

22.  La tuberculosis es una enfermedad con elevada prevalencia mundial. Es causada por
miembros del complejo Mycobacterium tuberculosis bajo los cuales se agrupan: M. tuberculosis,
M. africanum y M.bovis. Estos patógenos ingresan por vía respiratoria y son capaces mediante
diseminación hematógena, por contigüidad o incluso por vía linfática de llegar al riñón.
TBC RENAL
1.- DEFINICION
NEFROLOGIA CLINICA. Hernando. TBC renal

23. TBC RENAL
 Los principales sitios extra pulmonares de TB son
principalmente ganglionar seguido de la forma
genitourinaria, donde destaca la TB renal por ser el asidero
más frecuente, pero no el único pues también se ha visto en
próstata, uretra, vejiga, epidídimo y testículo este último en
estrecha relación con epidídimo por diseminación directa
de un foco contiguo.

24. TBC RENAL
FRECUENCIA DE TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR
2.- EPIDEMIOLOGIA

25. TBC RENAL
 La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que un tercio de la población mundial está
infectada por Mycobacterium tuberculosis, aparecen 8-10 millones de casos nuevos de TB por año.
 Se ha experimentado un repunte en la incidencia de TB en los últimos años debido a la pandemia de
VIH.
 La TB se ha convertido en la infección oportunista más común de los pacientes con sida.
 Se estima que el riesgo de que un huésped normal desarrolle TB a lo largo de toda su vida oscila entre
el 5-10%, mientras que en pacientes con sida el riesgo es 10% por año
2.- EPIDEMIOLOGIA

26. PREVALENCIA DE TBC A NIVEL MUNDIAL SEGÚN OMS 2014

27.  Las micobacterias son bacilos inmóviles y aerobios, que ingresan al organismo mediante la
inhalación de gotitas infecciosas, eliminadas al aire por la tos o el estornudo de una persona con
TB.
 Una vez en el cuerpo se induce una respuesta inmunitaria que controla el 95 % de las infecciones,
sin embargo un pequeño número de pacientes debido a características propias del
microorganismo o a un estado inmune deficiente no contralan la infección y desarrollan la
enfermedad activa.
TBC RENAL
3.- ETIOLOGIA.

28.  Bacilos túbulo renal Médula renal y Pirámides (ULCERACIÓN
PEQUEÑA)
 Formación de cavidades de material caseoso, cicatrización
infundibular.
 No suele existir pérdida completa de la capacidad funcional
(limitación a uno o varios lóbulos renales).
 Destrucción progresiva del parénquima renal y extensión a lo
largo de la vía urinaria.
 Propagación “vía linfática” por los linfáticos de la submucosa y
la adventicia que están a todo lo largo de la vía excretora
TBC RENAL
4.- FISIOPATOLOGIA.
NEFROLOGIA CLINICA. Hernando. TBC renal

29.  La tuberculosis puede afectar riñón ya sea en el contexto de
una infección diseminada generalizada o como enfermedad
renal localizada.
 La TB renal no tiene un cuadro clínico clásico de presentación
pero típicamente el paciente refiere síntomas de tracto urinario
inferior similares a los de una cistitis bacteriana.
 La TB genitourinaria es muy infrecuente en niños porque los
síntomas de TB no aparecen hasta 3 a 10 años o más de la
primoinfección.
TBC RENAL
4.- PRESENTACION CLINICA.

30.  Los síntomas referidos con mayor frecuencia son la disuria, con o sin hematuria, dolor lumbar, en
flanco y región suprapúbica, frecuencia y nicturia. La manifestación como insuficiencia renal es
poco frecuente y se presenta en 0,65 a 4,5 % de los casos.
TBC RENAL
4.- PRESENTACION CLINICA.

31.  Puede sospecharse el diagnóstico cuando existe el antecedente de tuberculosis pulmonar o
extra pulmonar y ante la falta de respuesta a tratamiento antibiótico.
 La detección microscópica mediante tinción de Ziehl-Neelsen para bacilos alcohol-ácido
resistentes detecta la presencia de Mycobaterium tuberculosis en orina, así como también el
cultivo de tres muestras de orina, en el medio de crecimiento Lowenstein-Jensen.
TBC RENAL
5.- DIAGNOSTICO.
NEFROLOGIA CLINICA. Hernando. TBC renal

32.  El examen directo no permite en ningún caso llegar a la conclusión de que existe el BK,
únicamente BAAR.
 Limitación: número de bacterias (5000-10000 b/ml) para que sea útil. Sensibilidad 22%-81%
 La baja concentración de bacilos en orina hace más probable la aparición de falsos negativos
(limitación de esta prueba en la TBC genitourinaria).
 Examen microscópico directo (+ 10 bacilos/campo) + reacción inflamatoria + paciente
sintomático presunción de TBC.
5.- DIAGNOSTICO.

33.  Exámen directo: BAAR + piuria
 Una piuria por gérmenes comunes no permite descartarla dada la frecuencia de
sobreinfección de las lesiones tuberculosas (colibacilos).
 Repetir esta prueba 3-6 veces de manera consecutiva.
 Solicitar cultivos en medio específico (Löwenstein) para confirmar diagnóstico y
antibiograma
BUSQUEDA DE BK EN ORINA
Ofrece un elevado nº de falsos negativos, requiere concentración de
micobacterias superior a 5000-10000/ml Alta especificidad (96.7%)
Baja sensibilidad (52.06%)

34. ANATOMIA
PATOLOGICA
 la participación de la infección tuberculosa papilas
renales asociados con necrosis papilar. Ahi esta
también la dilatación e irregularidad del uréter,
que es también involucrado

36.  Las radiografías de vías urinarias pueden mostrar calcificaciones de zonas renales y
del tracto genitourinario inferior, mientras que la urografía intravenosa proporciona
información funcional, indica la extensión de la enfermedad y magnitud de fibrosis
6.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS.

37. RADIOGRAFIA
SIMPLE
Calcificaciones del parénquima renal

38.  La urografía excretora es de gran apoyo
diagnóstico, puede detectar varios signos los
cuales consisten desde distorsión de los
cálices, hasta calcificaciones, estenosis de
uréter y fibrosis vesical.
UROGRAFIA
EXCRETORA

39. ECOGRAFIA RENAL
DILATACION SISTEMA PIELOCALICIAL

40.  CALCIFICACIONES POLO SUPERIOR
 CALICES MAL DEFINIDOS Y
DILATADOS
 COLECCIONES CONTRASTE
EXTRACALICEAL
PIELOGRAFIA
RETROGRADA

41. POLO SUPERIOR DERECHO
TOMOGRAFIA

42. CALICES DILATADOS
CORTEZA ADELGAZADA
TOMOGRAFIA

43. TOMOGRAFIA

44.  Se pueden describir dos líneas de tratamiento, la médica que representa la primera línea y la
quirúrgica que se ha convertido en un procedimiento adyuvante del tratamiento médico.
 La piedra angular de la terapéutica farmacológica es el enfoque multifarmacológico. Las
recomendaciones actuales para TB genitourinaria aconsejan tratamiento de 6 a 9 meses.
 La resolución quirúrgica se reserva para casos de enfermedad extensa que afecte todo el riñón
7.- TRATAMIENTO.
TBC RENAL

45. Pautas terapéuticas
 Pautas de 6 (4 fármacos) y 9 meses (3 fármacos)
 Tratamiento intensivo de 2 meses seguido de segunda fase de 4 o 7
meses
7.- TRATAMIENTO.

46. TRATAMIENTO MÉDICO
 PAUTA DE LOS 6 MESES

47. TRATAMIENTO MÉDICO
 PAUTA DE LOS 9 MESES

48. SEGUIMIENTO Y CONTROLES DURANTE EL TRATAMIENTO
 Bacteriológico (BK es orina): 2,5 y 6 meses en una pauta de 6 meses ; 2,6 y 9
meses en una pauta de 9 meses
 Cultivos seriados (X3) al final del tratamiento
 Control radiológico: 3,6 y 9 meses del tratamiento

49. GRACIAS…