2. EMBARAZO
Estado fisiológico en donde
se presentan cambios
endocrinológicos,
fisiológicos y anatómicos
que generan signos y
síntomas para la sospecha
del mismo.
3. ¿CUÁNDO CONSIDERAR EL DX?
Mujer en edad reproductiva.
Vida sexual activa.
Retraso en el ciclo menstrual.
5. SIGNOS SUBJETIVOS
Náuseas con o sin vómito
Alteraciones de la micción
Fatiga
Disgeusia no le gusta
cambia a el sabor
Mastodinia dolor en las
glandulas mamarias
6. NÁUSEAS CON O SIN VÓMITO
50% de los embarazos.
Conocida como:
“enfermedad matinal del
embarazo”
2 – 12 semanas después del
último periodo menstrual.
Desaparecen al tercer mes.
Se asocia a HGC.
9. PERCEPCIÓN DEL MOVIMIENTO FETAL
Presentación entre
semanas 16 y 20
semanas.
Sin valor diagnóstico
si está aislado.
10. SIGNOS PROBABLES
Aumento de volumen abdominal.
Cambios en forma, tamaño y
consistencia uterina.
Cambios anatómicos del cuello.
Amenorrea o retraso menstrual.
11. Cambios anatómicos en
mamas.
Cambio de color de
mucosa vaginal.
Hiperpigmentación
cutánea.
Presencia de estrías
abdominales.
Signos Probables
13. CAMBIOS EN FORMA, TAMAÑO Y
CONSISTENCIA UTERINA
En las primeras semanas se limita a
diámetro antero-posterior.
Resto de la gestación es crecimiento
constante.
Se identifican por los siguientes signos:
14. Hegar I
Reblandecimiento
istmico que permite
alcanzar paredes ant
y post del útero
Hegar II
Reblandecimiento
que permite alcanzar
el fondo de saco ant
y maniobra
abdominal (6-8 sem)
Chadwick
Coloración violácea de
paredes vaginales
Piscasek
Asimetría a nivel del
cuerno
Osciander
Pulso palpable en fondos
de saco laterales
Noble & Budin
Disminución de la
profundidad del fondo de
saco lateral
SIGNOS PROBABLES
Evidencia probable de Embarazo
Mc Donal
Fácil flexión del cuerpo
uterino sobre el cervix (7-
8sem)
15. CAMBIOS EN EL CUELLO UTERINO
Semana 6 – 8 el cuello
debe estar reblandecido.
Primigestas: tejido cervical
de consistencia similar a
labios de la boca.
Mujeres no embarazadas:
consistencia del tejido
cervical similar a cartílago
nasal.
17. CAMBIOS ANATÓMICOS EN MAMAS
Más común en primigestas.
Hipersensibilidad y turgencia (sem1).
Aumento de volumen (sem4).
Hiperpigmentación de areola y pezón.
Red venosa (signo de Haller).
Hipertrofia de glándulas sebáceas.
(folículos de Montgomery)
Secreción de calostro.
18. CAMBIOS DE COLOR DE MUCOSA
VAGINAL
Congestión interna.
Cianosis vaginal y cervical (signo de
Chadwick).
19. HIPERPIGMENTACIÓN CUTÁNEA
Común pero no diagnóstica.
Puede tener asociación con
anticonceptivos orales (estrógenos y
progestágenos).
Cloasma semana 16.
Línea morena (melanóforos).
20. PRUEBAS HORMONALES DE EMBARAZO
Base para las
pruebas endocrinas
de embarazo.
Identificada en
líquidos corporales.
Secretada por el
sincitiotrofoblasto.
21. DETECCIÓN DE HGC
Detección en:
Suero.
Pruebas inmunológicas.
Puede ser detectada a los
7 o 10 días.
Tipos de pruebas:
Caseras.
En sangre (2 tipos)
Cualitativo.
Cuantitativo.
22. OTROS SIGNOS DE CERTEZA
Identificar actividad
cardiaca fetal.
Reconocer al feto o
embrión por ecografía.
Percepción de
movimientos fetales
por quien examina a la
paciente.
23. ACTIVIDAD CARDIACA FETAL
Asegura el diagnóstico.
Métodos:
Ecocardiografía: 48 días
después de FUM.
Doppler: 10 semanas.
Estetoscopio: 17 semanas.
24. PERCEPCIÓN DE MOVIMIENTOS
FETALES
Inician después de 20 semanas.
Activos.
Intensidad e intervalo variable.
En ocasiones visibles o
palpables.
25. ECOCARDIOGRAFÍA
4 a 5 semanas de
retraso.
Semana 8: encéfalo y
actividad cardiaca.
Semana 14 se puede
identificar cabeza y
tórax.
28. ADAPTACIÓN CARDIO-
VASCULAR
Resistencia vascular
progesterona.
Posición cardiaca.
Aumenta trabajo cardiaco.
ECG con signos de hipertrofia;
desviación del eje.
29. ADAPTACIÓN HEMATOLÓGICA
Aumentan la mayoría de los
factores de coagulación.
Aumenta reactantes de fase
aguda.
Serie roja:
Aumente masa eritrocitaria
(33%).
30. ADAPTACIÓN PULMONAR
Aumento de consumo de
oxígeno.
Aumento de la ventilación
pulmonar.
Lo que condiciona leve
alcalosis respiratoria.
31. ADAPTACIÓN DEL AP. URINARIO
Riñón de tamaño.
Retraso en eliminación urinaria
eficacia de esfínter uretral.
F.G.
32. ADAPTACIÓN DEL AP. DIGESTIVO
Encías hiperémicas e hipertróficas.
Motilidad intestinal.
ERGE (reflujo).
Función hepática:
FA, colesterol, triglicéridos.
Albúmina, gammaglobulinas y
colinesterasa.
33. CAMBIOS METABÓLICOS
Glucemia = situación anabólica.
Catabolismo por lactógeno
placentario.
Cambios mamarios por estrógenos
y progesterona.
Aumento de peso.
34.
35. BIBLIOGRAFÍAS
Cunningham, Gary. Williams Obstetricia 21° Edición. Editorial
Médica Panamericana. México. 2002
Scott, James. Tratado de Obstetricia y Ginecología 9°
Edición. Editorial Mc Graw-Hill. México. 2006
Goodwin TM. Nausea and vomiting of pregnancy: an obstetric
syndrome. Am J Obstet Gynecol. May 2002;186(5 Suppl
Understanding):S184-9
Kuscu NK, Koyuncu F. Hyperemesis gravidarum: current
concepts and management. Postgrad Med
J. Feb 2002;78(916):76-9
Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Clin Obstet
Gynecol. Sep 1998;41(3):597-60
Notas del editor
Disminución de hormonas suprarrenales…adissonismo gravídico
En el embarazo se produce una sobrecarga circulatoria que no suele
representar ningún riesgo en una mujer normal, pero que puede
suponer un peligro en caso de pacientes cardiópatas:
• Volumen vascular: el volumen total y el plasmático crecen durante
la gestación, alcanzando valores máximos hacia la 28-32
semanas (40% superior al valor previo al embarazo).
• Presión Arterial: disminuye los dos primeros trimestres (valores
mínimos hacia la 28 semana), y se eleva progresivamente en
el tercer trimestre, situándose en los niveles normales para la
población general (<140/90). La presión venosa se mantiene
constante, salvo en extremidades inferiores y pelvis, donde se
ve incrementada.
Resistencia Vascular: disminuye debido a la acción relajante de
la progesterona sobre el músculo liso.
• Tamaño del corazón: la posición cardíaca se ve afectada por la
progresiva elevación del diafragma, lo que produce un desplazamiento
hacia delante, una horizontalización y desviación del
eje a la izquierda. Todo esto desplaza el latido de la punta por
fuera de la línea medioclavicular y por encima del 4º espacio
intercostal.
• Auscultación: asimismo, aumenta el trabajo cardíaco sobre
todo a partir del segundo trimestre y durante el parto, lo que
puede producir la aparición de un soplo sistólico funcional y
un refuerzo del segundo ruido pulmonar, o galope S3. Podemos
considerar normal otras situaciones como un desdoblamiento
amplio del primer ruido, pero no consideramos fisiológico un
soplo diastólico (MIR 98-99F, 175).
• ECG y ritmo: En el ECG encontraremos signos de hipertrofia,
sobrecarga, desviación del eje a la izquierda y algunos extrasístoles.
La frecuencia cardíaca se eleva hasta un 15-20% pero rara
vez sobrepasa los 100 1pm.
Serie roja: aumenta la masa eritrocitaria (33%), pero el volumen
plasmático aumenta proporcionalmente más que la masa de
hematíes, por lo que se produce una anemia relativa fisiológica
(Hb 11 g/dl, Hto 34%) (MIR 96-97F, 182).
• Serie blanca: se produce una leucocitosis leve (hasta 12.000) que
se acentúa durante el parto y el puerperio inmediato. No suele
ir acompañada de desviación izquierda.
• Coagulación: aumentan la mayoría de los factores de la coagulación,
como plaquetas, los factores I, III, VII, VIII, IX y X.
• Reactantes de fase aguda: como el fibrinógeno y la velocidad de
sedimentación, aparecen incrementados.
Se produce un aumento del consumo de oxígeno así como de la
ventilación pulmonar, lo que produce una leve alcalosis respiratoria.
En cuanto a los volúmenes pulmonares, disminuye el volumen residual
y aumentan el volumen corriente y la capacidad inspiratoria.
Cambios anatómicos. El riñón aumenta de tamaño ligeramente.
Se produce una dilatación pelvicoureteral más intensa en el
lado derecho, que facilita la crisis renoureteral sin litiasis (MIR
95-96F, 209). Se produce asimismo un retraso en la eliminación
urinaria (facilidad para la infección) y una disminución en la
eficacia del esfínter uretral que pueden provocar una cierta
incontinencia.
• Cambios funcionales. Se produce un incremento del flujo plasmático
renal (mediado por el HPL) y del filtrado glomerular de
hasta un 40% (MIR 99-00, 31), que produce un aumento de la
eliminación de creatinina y urea (con la consecuente disminución
de sus niveles plasmáticos) (MIR 96-97, 248). El ácido
úrico disminuye ligeramente en la gestación por aumento de
su excreción. La glucosa satura el sistema de transporte tubular
y puede presentarse una glucosuria al final de la gestación sin
que exista hiperglucemia.
ADAPTACIÓN DEL APARATO DIGESTIVO.
• Tracto gastrointestinal. En la cavidad bucal, las encías están
hiperémicas e hipertróficas (sangrados frecuentes) pudiendo
existir épulis o angiogranuloma gingival: es una forma de gingivitis
hiperplásica del embarazo que sangra fácilmente. Aunque
la hipertrofia de las encías suele regresar espontáneamente tras
el parto, con frecuencia el épulis requiere ser extirpado quirúrgicamente
(MIR 96-97, 240); la salivación es más abundante y más
ácida. La progesterona produce relajación de la musculatura
lisa intestinal: disminuye la motilidad intestinal, favoreciendo
el reflujo gastroesofágico, pirosis, estreñimiento e hipotonía
vesicular (facilidad para la litiasis).
• Hígado. Se produce un leve aumento del flujo sanguíneo hepático
aunque los cambios fundamentales se producen a nivel de
la función hepática: incremento de fosfatasa alcalina hata 1,5-2
veces la cifra normal (MIR 00-01, 14), colesterol y triglicéridos
(aumento del cociente LDL/HDL) y globulinas; disminución de
proteínas (albúmina y gammaglobulinas) y colinesterasa. No se
modifican las transaminasas.
Se produce un aumento del 20% del metabolismo basal y del consumo
de oxígeno.
• Primera mitad del embarazo. Situación de anabolismo. Mediada
por la acción de las hormonas esteroideas que facilitan la lipogénesis
y la síntesis proteica. La glucemia (sobre todo en ayunas)
puede ser algo inferior en este período (la glucosa se «saca» del
torrente circulatorio para «guardarla» en los tejidos).
• Segunda mitad del embarazo. Catabolismo mediado fundamentalmente
por la acción antiinsulínica del lactógeno placentario,
que favorece la lipólisis y la hiperglucemia (se «saca»
de los tejidos la glucosa y se vierte en el torrente circulatorio
para que llegue bien al feto por difusión facilitada). En cuanto
a las concentraciones plasmáticas de algunos minerales podemos
resumir que disminuyen el calcio (aumenta al final de la
gestación), el magnesio, el fósforo y el hierro (a pesar de que su
absorción se ve multiplicada).
• Cambios mamarios. La prolactina es la hormona fundamental
para la lactancia. A lo largo de la gestación los estrógenos y la
progesterona preparan las glándulas mamarias para su función.
La caída de estrógenos y progesterona tras el parto permite el
comienzo de la secreción láctea.
• Aumento de peso. La mayor parte del peso durante el embarazo
no patológico es atribuible al aumento del tamaño uterino y su
contenido. Se acepta como incremento de peso ideal 1 Kg por
mes (MIR 98-99F, 182).