Este caso clínico describe un niño de 8 años que acude a urgencias por diarrea y vómitos durante una semana. La exploración revela deshidratación y los análisis muestran hiponatremia e hipoclorémica con alcalosis metabólica. El niño es ingresado y tratado con rehidratación intravenosa y oral, mejorando en 48 horas. El diagnóstico final es gastroenteritis aguda con alcalosis metabólica hiponatrémica e hipoclorémica.

1. CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
Mª José CorreaMª José Correa
Andere Eguireun RodriguezAndere Eguireun Rodriguez
Itziar Iturralde OriveItziar Iturralde Orive
URGENCIAS DE PEDIATRÍA
FEBRERO 2006

2. CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
Niño de 8 años que acude por diarrea.Niño de 8 años que acude por diarrea.
Deposiciones diarreicas abundantes(10/día) y vómitosDeposiciones diarreicas abundantes(10/día) y vómitos
de 1 sa. de evolución con fiebre al inicio del cuadro.de 1 sa. de evolución con fiebre al inicio del cuadro.
Antecedentes personalesAntecedentes personales

Dermatitis atópicaDermatitis atópica

Vacunación correcta según calendario.Vacunación correcta según calendario.

No alergias conocidas.No toma de fármacos.No otrosNo alergias conocidas.No toma de fármacos.No otros
antecedentes MQantecedentes MQ

3. Exploración físicaExploración física
Triángulo de evaluación
pediátrica
-Peso: 25,2 kgr.Tª: 37 (axilar).
-Mucosas secas.
-Resto de exploración por aparatos normal
APARIENCIA
Decaído. Ojos hundidos.
CIRCULACIÓN
Pálido.
RESPIRACIÓN

4. Sueroterapia
Pararnos a pensar....Pararnos a pensar....
Historia
Diarrea de 1 semana
Exploración
Palidez cutánea y sequedad de mucosas
DESHIDRATACIÓN 3-5%

5. PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS
HRF:HRF: Hb 15,5g/dL, Hto 46%, plaquetas 614000/µL,Hb 15,5g/dL, Hto 46%, plaquetas 614000/µL,
leucocitos 33900/ µL(S81%, C3%,L8%,M8%).leucocitos 33900/ µL(S81%, C3%,L8%,M8%).
PCRPCR 5,8 mg/Dl5,8 mg/Dl
Bioquímica:Bioquímica: Sodio 122 mEq/L,Sodio 122 mEq/L, Cloro 79 mEq/L,Cloro 79 mEq/L,
Glu 122, Osm 263 mOsm/kg, Urea 31 mg/dL, Creat 0,5 mg/dL,,Glu 122, Osm 263 mOsm/kg, Urea 31 mg/dL, Creat 0,5 mg/dL,,
Potasio 3,4 mEq/L.Potasio 3,4 mEq/L.
HIPONATREMIA

6. Algoritmo diagnóstico diferencialAlgoritmo diagnóstico diferencial
HIPONATREMIAHIPONATREMIA
HIPONATREMIA
“FALSA HIPONATREMIA”
pseudohiponatremia
hiperosmolaridad
Hiponatremia verdadera
La concentración plasmática de Na
depende principalmente del
metabolismo del agua.

7. HIPONATREMIA
LEC aumentado
LEC normal
LEC disminuido
Algoritmo diagnóstico diferencialAlgoritmo diagnóstico diferencial
HIPONATREMIAHIPONATREMIA

8. LEC aumentadoLEC aumentado
(HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA)(HIPONATREMIA HIPERVOLÉMICA)
•Sodio en orina alto (>20 mEq/l)???
NO
•Síndrome nefrótico
•Insuficiencia cardiaca
congestiva
•Cirrosis
Insuficiencia renal
Tto: restricción líquidos + diuréticos del asa+/- Na.
SI

9. LEC normalLEC normal
(HIPONATREMIA EUVOLÉMICA)(HIPONATREMIA EUVOLÉMICA)
•Densidad en orina baja (d<1003)???
NO
•SIADH.
•Déficit de glucocorticoides.
•Hipotiroidismo.
•Desplazamiento del ajuste
del osmostato.
Tto: restricción líquidos +/-reposición de Na
SI
•Intoxicación acuosa

10. LEC disminuidoLEC disminuido
(HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA)(HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA)
Na en orina >20 mEq/l ???
SI
Pérdidas renales
trastornos tubulares o
intersticiales, enf medular
quística, poliquistosis renal,
uropatía obstructiva, ATR.
Pseudohipoaldosteronismo.
Diuréticos,alcalosis metabólica,
diuresis osmótica.
No
Pérdidas extrarrenales
Digestivas (vómitos, diarrea ...)
Sudor excesivo (FQ, golpe de
calor, insuficiencia suprarrenal)
Pérdidas a tercer espacio
Tto: sueroterapia con SSF+/- Na.

11. CLÍNICA HIPONATREMIACLÍNICA HIPONATREMIA
Disfunción neurológica:
- Hiponatremia aguda: hiperexcitabilidad,
irritabilidad, contracción muscular, convulsiones,
naúseas, vómitos, anorexia, MEG.
-Hiponatremia crónica: letargia, confusión,
estupor, coma.

12. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Déf. Na= (140-Na paciente) x 0,6x Peso
• 50% déficit en primeras 12 horas y resto en las siguientes
24-36h
• Hiponatremia crónica;no más de 1 mEq/l/h ni más de
12mEq/l/día en caso de
• Stop hipertónico a nivel 120-125 mEq/l Na.
Tto; SUEROTERAPIA
-Bolo de SSF.
- Mantenimiento:GHS
+ ClNa al 20% 2cc/100cc
+ ClK 15% 1cc/100cc
Reposición de Na

13. Por tanto...Por tanto...
Niño con diarrea y vómitos deshidratado con Na bajo
Deshidratación hiponatrémica
NA EN ORINA < 20meq/L
Y
ACIDOSIS METABÓLICA

14. Nas = 122
Cls=79
PERO, en la gasometría inicial….PERO, en la gasometría inicial….
Gasometría venosaGasometría venosa
pH 7,47pH 7,47,, pCO2 41 mmHg,pO2 44 mmHg,pCO2 41 mmHg,pO2 44 mmHg,BiBi
30mmol/L30mmol/L,,
EB 6,5 mmol/L,sat O2 82%.EB 6,5 mmol/L,sat O2 82%.
OrinaOrina
Na 42 mEq/L, Cl 62 mEq/L, K10 mEq/L,
Urea 397 mg/dL,G 3 mg/dL, Cr 23 mg/dL
Pedimos iones
en orina

15. ALCALOSIS METABÓLICA HIPOCLORÉMICA
HIPONATREMIA
Na y Cl en orina altos

16. Cloro en orina <10 mEq/L:
vómitos
estenosis pilórica
aspiración nasogástrica,
diuréticos (empleo prolongado)
diarrea cong. con pérdida de Cl
abuso de laxantes
bajo aporte de cloro (FQ)
hipercapnia crón. en resolución
álcali exógeno
hipoparatiroidismo
Cloro en orina >10 mEq/L:
HTA:
exceso de mineralocort
hiperaldosteronismo 1rio
estenosis arteria renal
tumor secretor de renina
sd Cushing, HSC
regaliz, sd Liddle
NO HTA:
síndrome Bartter
síndrome de Gitelman
diuréticos (uso reciente)
deplección de magnesio
Algoritmo diagnóstico diferencialAlgoritmo diagnóstico diferencial
ALCALOSIS METABÓLICAALCALOSIS METABÓLICA

17. Problema a nivel renal
que justifique la analítica?
Na en orina alto
Cl en orina alto
Alcalosis metabólica en GEA

18. POSTERIORES ANALÍTICASPOSTERIORES ANALÍTICAS
Gasometría venosa: pH 7,54, pCO2 36mmHg, pO2 82mmHg, Bi
31 mmol/L, exceso de bases 8,4mmol/L, Sat O2 97%.
Bioquímica: Osm 263 mOsm/kg. G 144 mg/dL,, Urea 17 mg/dL,
Cr 0,5 mg/dL, Na 123 mEq/L,K 3,2 mEq/L, Cl 86 mEq/L. PCR
5,4 mg/dL
HRF: Hb: 13,2g/dL, Hto 40%, plaquetas 491000/ /µL, leucocitos
25200/ /µL (S64%,C4%, L11%,M10%)
…...Se decide su ingreso en planta

19. - Rehidratación iv y oral las primeras 48 h.- Rehidratación iv y oral las primeras 48 h.
- No nuevos vómitos y reducción progresiva de- No nuevos vómitos y reducción progresiva de
deposiciones. Diuresis y tensión arterial normales.deposiciones. Diuresis y tensión arterial normales.
No edemas.No edemas.
- Normalización de parámetros analíticos- Normalización de parámetros analíticos
- En seguimiento por Nefrología Infantil.Pendiente de- En seguimiento por Nefrología Infantil.Pendiente de
completar estudio.completar estudio.
GEA
Alcalosis metabólica
hiponatrémica e hipoclorémica
EVOLUCIÓN EN PLANTAEVOLUCIÓN EN PLANTA
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

20. Gracias!!!!!!